国医大师李士懋讲薛生白《湿热论》
再析薛生白《湿热论》传变规律
薛氏《湿热论》”包括湿温及暑温，为湿热病莫基之作。然对其传变规律，后世没不彰，甚至误认为条文排列错杂，无规律可循，而予重新编排。
薛氏精于医又擅於文，《湿热论》乃其毕生苦心实践之结晶，“寸寸各具酸成”，其文焉能杂芜。因有些鉴别条文穿插其间，又有湿热病发不同阶段的善后调理顺列其内，致令读之有错杂之感。细心领悟揣摩，方知《湿热论》不仅医理精遼，且全篇文字简练，结枘严谨，各条之间，对比互明，井然有序，诚如徐行序中所云:“简编无多，其于湿热二者，感之轻重浅深，治之表里先后，条分缕晰，可谓深切著明者矣。
湿热论传变规律、薛氏于该篇首条及第11条自注中已然昭明，这两段自注，是理解全篇的关健，薛氏认为，湿热病“不独与伤寒不同，且与温病大异。”三者性质不同，传变各异，因而辦证体系亦不可因袭，故薛氏创立了湿热病辨证论治体系，以正局与变局为纲，概括全篇，堪与叶氏卫气营血辨证体系齐观。
何谓正局?系指湿热病中以湿为著;病变部位以脾胃为重心;病机以阻蔽清阳为主;其临味特征为始恶寒，后但热不寒、胸痞、四肢佬息、肌肉烦疼为必有之症者。
何以湿热病以脾胃为重心?因湿热病的产生，有其内因和外因。内因是指脾閨受戕，湿饮仃聚;外因是感受外界湿邪，湿土同气，内外相引，故病在牌胃，薛氏云:“太阴内伤，湿饮仃聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”“湿热乃阳明太阴同病也。“湿热病，属阳明太阴居多。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”病在阳明多湿热，病在太阴多寒湿。
湿为阴邢，其性重浊粘腻，易阻气机，故湿热病以湿为主者，其病机以阻蔽清阳为主。薛氏云:“有湿无热，止能蒙敝清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下”。
湿热病以湿为主者，既以牌胃为重心，则湿困脾阳之睆满、纳呆”等症当不言面喻，除三经之里的牌冒病变外，尚兼有二经之表证。“然所云表者，乃阳明、太阴之表，而非太阳之表，太阴之表四肢也，阳明也;阳明之表肌肉也，胸中也”。牌主四肢，胃主肌肉。牌胃为湿所困，清阳不能达於肌表而恶塞，清阳不能实四肢、充肌肉，则四肢倦息，肌肉烦疼。牌胃清气上贮胸中，胸为清阳所居，其位在上，其气通天，与皮毛相应。胸与胃相较，胃为里而胸近外。故胸为阳明之表。湿困於中，清阳不升，浊阴上干，盘距清旷之野，故见胸痞。此即湿热病之正局。
何谓变局?系指湿热病发生了病位、病机及临床特征的改变者，称为变局。
病位的改变:除脾胃病变之外，兼及少阳三焦及厥阴风木。此即薛氏所云:“病在二经之表者，多兼少阳三焦;病在二经之里者，每兼厥阴风木。”
关于“少阳三焦”的含义，主要是指手少阳焦，同时也包括足少阳胆经。三焦在这里是部位概念，外兼少阳三焦之变局，于湿热病中可见于三种情况：一为以湿为主者，在湿困脾胃而出现阳明、太阴之表症的同时，亦可见三焦的症状。如9条为“湿邪蒙扰上焦”，10条为“病在中焦气分”，11条为“湿滞下焦”，故薛氏云:“湿多热少，则蒙上流下，三焦分治。二为湿热并重者因“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横”，湿热相互为虐，恣肆无，充斥三焦，而出现少阳三焦之变局。如薛氏所云:“若湿热俱多，则下闭上瘟，而三焦俱病矣”。三为湿热悉化壮火者。当湿热悉化壮火时，同气相求，三焦相火亦暴起而相应，产生少阳三焦之变局，故薛氏曰:“湿热合，则身中少火悉化为壮火，而三焦相火，有不皆起而暴者哉。所以上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。”以上三种，皆可出现少阳三焦之变局。
关于少阳三焦变局中，尚包括足少阳胆经病变的依据有三：一是变局中之干呕、耳聋，为胆经的症状;二是肝胆互为表里，同寄相火。湿热悉化壮火，内窜厥阴而痉厥，胆中相火亦暴起而应，致见耳聋干呕。所以薛氏将胆与三焦、肝相提并论，曰“三焦与肝胆，同司相火。”三是15、16条皆为胆火上冲之变局，可见少阳三焦之变局中，当包括胆经的病变变局中，除上述外兼少阳三焦病变外，尚有内兼以痉厥为主要表现的厭阴风木病变。这里的厥阴，系指足厭阴肝和手厥明心包，故薛氏曰:“心包受灼，神识昏乱。”若不涉心包，则“木气独张，故痉而不厥。”
厥阴风木之变局的出现，须具备两个条件:
一是湿热悉化为壮火;一是壮火伤阴液，或木气素旺，肝阴素亏，致热甚生风，而为厭。故薛氏云:“风木为火热引动者，原因木气素旺，肝阴先亏，内外相引，两阳相煽，因而劲张。若肝肾素优，并无里热者，火热安能招引肝风哉”
以上即是湿热病传变规律。薛氏以此规律贯穿全篇。由正局到变局，由湿重到湿热并重再至悉化壮火，表里先后，轻重浅深，井然有序。首条为全篇提纲。2、3条为湿在表，有阳湿阴湿之分。4条为由表入经脉，湿热侵入经络脉隧中而致痉。5、6、7条为湿热化燥之痉厥，此三条本为内兼厥阴风木之变局，列於4条之后者，因皆有痉症，意在相互鉴别。8条为病位又进一层，属湿热阻遏募原之半表半里证。进而入里，则出现正局与变局的变化。9～14条皆为正局，前四条为湿重於热者，后二条为湿热参半者，各条病位不同，兼症有别，轻重相殊。9条为混热蒙敝上焦清阳较轻者，以宣上焦阳气为治;若浊邪蒙敝上焦清阳较重者，则宜用31条之栀子鼓汤加枳壳桔梗。薛氏日:“同一邪在上焦，而此9条属虚，31条属实。”虚实之意，当为轻重之别耳。10条为“病在中焦气分”。12条为其重证。11条为湿滞下焦”。上中下三焦之证，依次排列。继之13、14条为热参半证。13条轻;14条重，形成湿热闭阻的痧证。15、16条为湿热悉化壮火，伤阴液，外达胆经之变局。15条为液受劫，胆火上冲16条为胆火上逆，中挟痰饮，17条为胃热移肺之呕吐，附於后者，以与胆火上冲之呕吐相鉴别。18条与17条，意在对比互明，17条为不受邪，故无肺气上逆之咳喘:18条为脚受邪，暑热滞迫肺气而咳嗽。19条为善后调理之法，若湿热病尚未内窜厭阴而邪已衰，余邪未尽者，可予轻剂养阴逐湿，以善其后，若病仍未愈，则内窜厭阴，出现厥阴风木之变局，5、6、20诸条皆是，因5、6条与湿热侵入经脉致痉相鉴别，已移於前，故此处只留20条肝风上逆引起的头痛或痉之证1～20条，依表里深浅，湿热轻重，正局变局、内外分司的规律，论述有条不。为何21条忽转为暑伤於表的证候呢?因湿热病，既包括湿温，又包括暑温。湿温变化规律已述於前，故此闻述暑温。对暑温的论述，薛氏亦依表里轻重正局变局规律逐条闻释，故在论完湿温之后，转而论暑伤腠理之证。然何以论暑又仅此21条?因暑伤肺络之18条，与胃热移肺之17条相鉴别，已移於前，而其他正局、变局之传变，与湿温无异，不须复赘，故此处仅遗暑温一条，非因杂芜，实寓深意。
湿热病有寒化、热化之两途。热化者已述之於前，故转而论述寒化者。22条为太阴虚寒。25条为少阴虚寒。23、24条分别为热入厭阴和热犯少阴下利以与22条太阴虚寒下利相鉴别，26条为湿困脾阳，以与太阴虚寒相鉴别。27、28为善后调理之法。29条为卫外之阳暂亡，30条为下体外受客寒，二者皆酷似少阴寒证，列之以与25条少阴虚寒相鉴别。32、33条为热入营血之证，皆属湿热病变局中的一种类型，故於变局中痉厥症后继论之。34、35条为湿热病的后遗证，34条为气钝血凝之痴呆，35条为津枯邪滞之昏搞。以上即是湿热病传变之规律。为进一步明确各条排列的内在联系及规律，特列表于下:
