刘渡舟医案选（二）

【61】肝膽濕熱(乙肝活動期)(二)
孫××，男，22歲。患乙肝一年有餘，乙肝五項檢查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc(-)；肝功能檢查：ALT：230(IU/L)。曾服“聯苯雙脂”等降酶藥，ALT始終在100(IU/L)以上。現肝區疼痛而脹、口苦、不欲飲食、頭暈、疲乏無力、腰痠痛、小溲赤穢、大便不爽。望之面如塵垢不潔、舌紅、苔白膩挾黄色、切脈弦滑。辨為濕熱毒氣侵犯肝膽，疏泄不利。治宜清熱解毒利濕，疏利肝膽氣機。疏方：
柴胡15g、黄芩10g、茵陳15g、土茯苓12g、鳳尾草12g、草河車12g、炙甘草4g、虎杖12g、大金錢草15g、垂盆草5g、白花蛇舌草12g、土元10g、茜草10g。
服藥七劑，肝區脹痛、口苦、尿黄諸癥明顯減輕，飲食好轉，面色轉潤，守方加減治療。一個月後復查肝功，ALT降至28(IU/L)。再與上方加減進退，鞏固療效。其後多次化驗肝功，ALT值穩定在正常水平。
[按語]病毒性肝炎多由“濕熱毒邪”內侵所致，先病肝之氣分，繼而由氣及血，病入血分。本案患者為肝炎病在氣分，其臨牀特徵是：肝區脹满疼痛、納呆、惡心、惡聞腥葷氣味、倦怠嗜卧、小溲赤黄、大便不爽、脘腹脹满，面生塵濁、如生油垢，舌體大、舌質紅、苔厚膩、脈弦滑或弦數。血液化驗檢查一般可見轉氨酶與TTT升髙等。對此，劉老發明“柴胡解毒湯”治之，療效非凡。

【62】肝血瘀阻(病毒性肝炎)
馮×，男，26歲，內蒙古包頭市人。1995年9月20日初診。肝區疼痛半年之久，查乙肝五項：：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)，肝功(-)。近半月病情加重，胸膈满悶、脘腹脹满、少食、乏力、睡眠不佳、小便短赤、大便溏薄、舌苔白厚膩、脈弦而滑。觀其脈證，反映了肝之濕邪為盛。暫停它法，當先利氣祛濕，芳香化濁。用藿香正氣散加減。服藥十五劑，胸悶、腹脹減輕許多，大便已正常，飲食有增，白厚膩苔變薄。然兩脅疼痛依然如舊，入夜則疼痛為重。舌邊黯紅、脈弦而澀。辨為肝血瘀阻，絡脈不通。擬用：
柴胡15g、黄芩8g、茵陳15g、土茯苓15g、鳳尾草15g、草河車15g、茜草10g、當歸15g、白芍15g、土元10g、澤蘭10g、紅花10g、海螵蛸15g、蒼朮10g。
服上方兩月有餘，肝區疼痛消失，飲食、二便、舌脈如常，體力恢復。1995年11月31日血液化驗檢查：肝功(-)，HBsAg(-)，HBeAg(-)，抗-HBc(-)。囑其勿食肥甘而助邪氣。續服劉老“肝炎舒膠囊”鞏固療效。後又復查肝功、乙肝五項，均為陰性，没見反跳。
[按語]劉老認為，病毒性肝炎的基本原因是“濕熱挾毒”凝滯肝臟氣血所致。一旦發病，則使肝臟的疏泄功能失常。其始也，氣機鬱勃不舒，繼而血脈瘀阻，絡脈澀滯。“新病在經，久病入絡”也。三焦水道運行受阻，氣化為之不利，小便極端困難，則可形成臌脹(肝硬化腹水)。臨牀上，對肝炎辨證應先辨陰陽氣血。本案脅痛入夜為重，舌邊黯紅，脈弦而澀，為肝炎病及血分。對此，劉老發明了“柴胡活絡湯”。本方具有疏肝活血通絡，祛除濕熱毒邪之功，能有效地阻斷病毒性肝炎的發展進程，防止肝硬化腹水及肝佔位性病變的發生。若見轉氨酶持續不降者，可於本方中加入大金錢草、垂盆草、白花蛇舌草，以增強清熱解毒之力，名為“三草活絡湯”。

【63】肝脾之積(慢性肝炎肝硬化)
李××，男，35歲。患慢性肝炎已有兩載。肝脾腫大且疼，胃脘發脹，噯氣後稍覺舒適，口乾咽燥、飲食日漸減少。自述服中藥二百餘劑，迄無功效。索視其方，厚約一寸，用藥皆香燥理氣一辙。其脈左弦細，右弦滑，舌光紅無苔。證候分析：服藥二百餘劑不為不多，然無效者，此肝胃不和有陰虚之證。何以知之？舌紅而光、脈又弦細、口咽又乾，陰虚乏液昭然若揭。且新病在經，久病入絡，故見肝脾腫大而疼痛。治法：軟堅活絡，柔肝滋胃。方藥：
柴胡5g、川楝子10g、鱉甲20g、生牡蠣15g、紅花6g、茜草10g、麥冬12g、玉竹12g、生地15g、丹皮9g、白芍9g、土元6g。
此方加減進退，服至三十餘劑，胃開能食，腹脹與痛皆除，面色轉紅潤，逐漸康復。

[按語]本案病癥屬中醫“癥積”範疇。《難經·五十六難》曰：“肝之積名曰肥氣，在右脅下如覆杯，有頭足……脾之積名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤”。所謂“肥氣”、“痞氣”，即肝脾腫大之證。綜觀本案脈證，其肝脾之積為陰虚內熱、氣血凝滯所致。治當滋陰軟堅，活血化瘀，柔肝養胃。所用藥物為劉老自擬方“柴胡鱉甲湯”。方用柴胡、川楝子疏肝理氣；鱉甲、牡蠣軟堅散結；麥冬、玉竹、生地滋養肝胃之陰；丹皮、白芍涼肝柔肝；紅花、茜草、土元活血化瘀。據劉老經驗體會，本方治療慢性肝炎晚期，出現蛋白倒置，或乙型肝炎“澳抗”陽性者，或亞急性肝壞死而出現上述脈證者，多有較好功效。

【64】肝陽虚衰(慢性肝炎)
陳××，男，38歲。三年前，因急性肝炎叠用苦寒之藥，損傷肝脾之陽氣。黄疸雖退，但腹痛、脅满，以及脹悶之癥則有增無減。化驗肝功：GPT：250(IU/L)。近日來，頭暈而痛、動則更甚，伴有精神抑鬱不舒、腰膝痠軟無力、心悸氣短、四肢不溫、懶於言語、脈來弦細、舌質黯淡、舌苔薄黄。劉老語諸生曰：此證乃肝陽虚衰，疏泄不利，導致氣血失和，脾腎兩虚。治當溫養肝氣，疏肝通陽，兼扶脾腎之虚。方用：
桂枝14g、當歸12g、白芍12g、黄芪30g、淡吳茱萸3g、生薑6g、枳殼12g、川厚朴12g、僊靈脾12g、菟絲子15g。
此方服至十劑，心悸氣短、腰腿痠軟等癥明顯好轉。上方又加党蔘、白朮等健脾之品，前後約服百餘劑，體力恢復，查GPT降至正常範圍，周身無有不適，病癒。
[按語]大凡醫之論治肝病，多重視其邪氣有餘，而忽視其正氣不足。尤對上述之肝陽虚衰之證，論之更少。臨牀上，或由於素體虚寒，或因治療損傷肝脾之陽，或病久陰損及陽等種種原因，出現肝陽虚衰的證候並非少見。因肝內寄相火，寓一陽生生之氣，肝腎同源，而腎中真陽亦與肝關系密切。故一旦肝氣不足，則機體生化之機能減弱，如晨曦無光，必然寒氣四起。《聖惠方》所謂：“肝虚則生寒”，其理大抵如此。
肝陽旣虚，可出現兩種病理變化：一是肝氣失溫而疏泄不及，氣鬱不伸，則精神悶悶不乐、善太息、胸脅發满、脈來弦細；二是陽虚不溫，則寒濁內生，繼之上逆横犯，變化多端。如肝寒上逆，則頭痛目眩；上凌於心，可致胸满、心悸、氣短；横犯脾胃，則嘔吐清水，大便溏瀉；亂於經脈，則見小腹冷痛，陰濕囊冷等癥。
本案所用方藥為《傷寒論》桂枝湯加減。將桂枝加重劑量(桂枝加桂湯)，張仲景本為治療寒氣上衝之奔豚證而設，因其病屬陽虚陰乘，恰與肝陽虚衰的病機證候互相吻合。劉老用“異病同治”之法進行很有見解的治療。本方重用桂枝溫疏肝木，又能下氣降濁；白芍柔肝養血，於陰中和陽。二藥相配，能調和肝臟營衛氣血。生薑暖肝和胃降逆。若氣虚甚，可加黄芪、党蔘；肝之陰陽兩虚，可加肉蓯蓉、僊靈脾、鹿角膠、菟絲子、枸杞等酸甘滋陰溫陽之品。還可適當配伍厚朴、砂仁以暢氣機。使溫中有補，補中有通，則盡善盡美。

【65】陰虚肝氣横逆
李××，男，35歲，北京人。患慢性遷延性肝病，服藥二百餘劑，效果不顯。觀其所服之方，不外疏肝理氣而已。其人兩脅悶痛、脘腹脹满，呃忒時作、格格有聲，飲食衰少、體力日漸虚衰、夜晚則口乾舌燥、手足心熱。診其脈左弦而右滑，視其舌光紅如綿而無苔。劉老辨為胃陰不足，肝氣横逆，三焦氣滯之證。方用：
川楝子10g、白芍12g、麥冬30g、川石斛15g、青皮9g、荷蔕9g、玉竹15g、沙蔘15g、川貝6g、木瓜10g。
服三劑藥後，呃忒明顯減少，口舌乾燥、五心煩熱亦有所減輕。乃守上方加減進退，並囑勿食辛辣食品。服至二十餘劑，癥狀皆除。
[按語]本案為胃陰虧損，肝氣横逆。葉天士所謂“胃汁竭，肝風鴟”是矣。細審其因，乃過服疏肝理氣藥物，內劫肝陰所致，而且陰血愈虚，則肝氣愈旺，反更加戕伐肝臟陰血。故見脅痛、脘悶、腹脹。呃逆的肝氣横逆證。又見手足心熱，口燥咽乾、舌紅如錦無苔的陰虚之證。治當養胃陰以制肝氣之横。仿魏柳州一貫煎之法，使胃陰充則木自斂。
肝病重在調肝氣，世醫皆知，而調治之法，靈活多樣，不止於疏散之一途。肝病不及，其氣鬱而難伸，用辛散疏達之法，則使肝暢而氣達。《內經》謂：“以辛補肝”，即此意也。然肝臟其性剛躁，易動難靜，許多情況下為病肝氣太過。治療總宜酸柔平抑，以逆其横。此即《內經》“以酸瀉肝”之法。若再用疏散，則必助纣為虐，使肝氣横逆莫救。如李冠僊在《知醫必辨》中說：“若其人並無所制，而善於動怒，性不平和，愈怒愈甚，以致肝氣肆横，肝火化風，平之不及，而猶治以辛散，譬如一盆炭火，勢已炎炎，而更以扇扇之，岂有火不愈熾而病不加甚耶？”，“然而庸庸者，大抵以破氣為先……至不應，則以為病重難治，岂不冤乎？”，其言契合肝病治療之旨。

【66】臌脹(肝硬化腹水)(一)

丁××，男，43歲。脅痛三年，腹臌脹而满三月，經檢查為“肝硬化腹水”，屢用利水諸法不效。就診時見：腹大如鼓，短氣撐急、腸鳴漉漉、肢冷便溏、小便短少、舌質淡、苔薄白、脈沈細。診為陽虚氣滯，血瘀水停。疏方：
桂枝10g、生麻黄6g、生薑10g、甘草6g、大棗6枚、細辛6g、熟附子10g、丹蔘30g、白朮10g、三棱6g。
服藥三十劑，腹水消退，諸癥隨之而減。後以疏肝健脾之法，做丸善後。
[按語]臌脹形成的基本病機：肝、脾、腎三臟功能失調，導致氣滯、血瘀、水裹積於腹中而成。早在《內經》就已論述了本病的證候及治療方藥。《素問·腹中論》說：“有病心腹满，旦食則不能暮食……名為臌脹……治之以雞矢醴，一劑知，二劑已”。臌脹是以心腹大满為主要臨牀表現，其治療方法繁多，本案所用方藥為張仲景“桂枝去芍藥加麻辛附子湯”加味。《金匱要畧·水氣病脈證並治》篇說：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。所謂“氣分”病，巢元方認為是“由水飲搏於氣，結聚所成”。陳修園則潛心臨證，頗有所悟道：此證“微露出其臌脹機倪，令人尋譯其旨於言外”。根據劉老治腹水之經驗，凡是大便溏薄下利，若脈弦或脈沈，腹满以“心下”為界的，則用本方，每用必驗。腹脹而兩脅痞堅的，則用柴胡桂枝乾薑湯，其效為捷。腹脹居中而且利益甚的，用理中湯，服至腹中熱時，則脹立消。若小腹脹甚，尿少欲出不能，則用真武湯，附子可制大其服，則尿出脹消。此上、中、下消脹之法為劉老治肝硬化腹水獨到之經驗，提出供同道蔘考。

【67】臌脹(肝硬化腹水)(二)
趙××，男，46歲。患肝硬化腹水，腹脹如甕、大便秘結不暢、小便點滴不利。中西醫屢治無效，痛苦萬分，自謂必死無救。切其脈沈弦有力，舌苔白膩而潤。觀其人神完氣足，病雖重而體力未衰。劉老辨為肝硬化腹水之實證。邪氣有餘，正氣不衰。治當祛邪以匡正。如果遲遲坐視不救，挽留水毒而不敢攻下之，醫之所誤也。處以桂枝湯減甘草合消水丹方：
甘遂10g、沈香10g、琥珀10g、枳實5g、麝香0.15g，上藥共研細末，装入膠囊中，每粒重0.4g，每次服4粒，晨起空腹用桂枝10g、芍藥10g、生薑10g、肥大棗20枚煎湯送服。
服藥後，患者感覺胃腸翻騰，腹痛欲吐，心中懊憹不寧。未幾則大便開始瀉下，至兩三次之時，小便亦隨之增加。此時腹脹減輕，如釋重負，隨後能睡卧休息。
時隔兩日，切脈驗舌，知其腹水猶未盡，照方又進一劑，大便作瀉三次，比上次藥更為暢快，腹圍減少，肚脹乃安。此時患者惟覺疲乏無力，食後腹中不適，切其脈沈弦而軟，舌苔白膩變薄。改用補中益氣湯加砂仁、木香補脾醒胃。或五補一攻，或七補一攻，小心謹慎治療，終於化險為夷，死裏逃生。
[按語]“肝硬化腹水”是一個臨牀大證。若圖為消除腹水與腫脹，槪用峻藥利尿，雖可暫時減輕痛苦，但時間一長，則利尿無效，水無從出，病人臌脹反而會加重，甚至導致死亡。劉老治此病，不急於利水消脹，而是辨清寒熱虚實然後為之。本案肝硬化腹水出現小便黄赤而短、大便秘結不通、腹脹而按之疼痛、神色不衰、脈來沈實任按、舌苔厚膩，乃是濕熱積滯，肝不疏泄，脾腎不衰的反映。此時可考慮攻水消脹的問题，用桂枝湯去甘草合消水丹。消水丹為近代醫人方，內有甘遂與枳實，破氣逐水，以祛邪氣。然畢竟是臨牀大證，利之過猛，恐傷正氣，故此合桂枝湯。用桂枝護其陽；芍藥以護其陰；生薑健胃以防嘔吐；肥大棗用至20枚之多，以監甘遂之峻驅，又预防脾氣胃液之創傷，具有“十棗湯”之義。去甘草者，以甘草與甘遂相反之故也。本方祛邪而不傷正，保存了正氣，則立於不敗之地。

【68】腹脹(慢性乙型肝炎)
劉××，男，54歲。患“乙型肝炎”，然其身體平穩而無所苦。最近突發腹脹，午後與夜晚必定發作。發時坐卧不安，痛苦萬分。劉老會診經其處，其家小懇請順路一診。患者一手指其腹曰：我無病可講，就是夜晚腹脹，氣聚於腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無算，皆無效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少，右脅作痛，控引肩背痠楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老曰：仲景謂“太陰之為病，腹满，食不下，自利益甚”，故凡下利腹满不渴者，屬太陰也。陰寒盛於夜晚，所以夜晚則發作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行於兩側，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹满，臨牀不鮮見之，而如此證之严重，得非肝膽氣機疏泄不利，六腑升降失司所致歟？劉老審證严密，瞻前顧後，肝脾並治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝乾薑湯”。
柴胡16g、桂枝10g、乾薑12g、牡蠣30g(先煎)、花粉10g、黄芩4g、炙甘草10g。
此方僅服一劑，則夜間腹脹減半。三劑後腹脹全消，而下利亦止。

[按語]柴胡桂枝乾薑湯為小柴胡湯的一個變方，由小柴胡湯減去半夏、人蔘、大棗、生薑，加乾薑、桂枝、牡蠣、花粉而成，用於治療少陽膽熱兼太陰脾寒，氣化不利，津凝不滋所致的腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩，或脅痛控背、手指發麻、舌紅苔白、脈弦而緩等癥。本方和解少陽，兼溫脾家寒濕，與大柴胡湯和解少陽兼瀉陽明胃實，一實一虚，相互發明，可知少陽為病影響脾胃，需辨其寒熱虚實而治之。
在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由於長期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成脾氣虚寒的情況。此時用本方疏利肝膽，兼溫太陰虚寒，正為相宜。本方的黄芩用量要少，乾薑的劑量稍大，尿少加茯苓，體虚加党蔘。此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。

【69】腹脹痛
林××，男，49歲。1992年1月4日初診。腹部脹满疼痛半年，屢治不驗。脹满每於情志急躁時加重，旁及兩脅。坐卧不寧、身熱、口苦、目赤、小便短澀、大便正常、脈弦賚賚。劉老辨為肝鬱化熱，氣機壅塞，三焦不利所致。擬化肝煎疏肝解鬱，利氣消脹。
青皮10g、陳皮10g、丹皮10g、白芍30g、土貝母10g、澤瀉20g、梔子10g、茯苓30g、柴胡15g。
服五劑後，腹脹消失，小便自利。
[按語]大腹屬脾，毘鄰胃脘，故腹部脹满諸疾，每多從脾胃論治。或利脾家之壅塞，或瀉胃家之燥實。然本案患者腹部脹痛連及兩脅，脈現弦象，每於情緒激動急躁時加重，可見與肝氣鬱結，疏泄不利關系很大。《素問·大奇論》指出：“肝壅，兩胠满，卧則驚，不得小便”。肝鬱不得疏泄，則土氣壅滯，三焦水道不利，故見腹脹，小溲不利。不僅如此，凡肝氣鬱則往往化火，反映在身熱、口苦、目赤等癥。治療以疏肝解鬱清熱，通利三焦水道為主。化肝煎為其代表方劑，加柴胡、茯苓者，在於疏肝健脾，利水消脹，斡旋氣機，從而達到治療的目的。

【70】脅痛(無黄疸型肝炎)(一)
王××，男，48歲，工人。食欲不振，肝區疼痛一年餘。經傳染病醫院診斷為：“無黄疸性肝炎”，屢用中西藥物治療，效果不明顯。就診時自覺脅痛隱隱，脘腹脹悶，神疲乏力，胃納不佳，眠寐尚可，二便自調。舌色黯，舌苔根部黄膩。切脈弦細。辨為肝鬱化熱，日久入絡。治宜輕宣鬱熱。佐以通絡之法。疏方：
柴胡10g、枳殼10g、白芍10g、甘草6g、梔子10g、菊花10g、桑葉10g、僵蚕9g、絲瓜絡12g、佛手6g、苡仁15g、焦三僊30g
連服十五劑，納榖漸香。續服十五劑而脅痛癒。守方加山藥、黄精以養脾陰，鞏固療效。半年後復查，病告痊癒。
[按語]肝氣鬱結，易挾熱為病。髙鼓峰指出：“氣不舒則鬱而為熱”。氣鬱發熱，旣不同於肝火燔灼，也不同於熱入血室，亦不同於陰虚熱盛，乃氣機鬱遏，陽氣不達使然。治療應“木鬱達之”，“火鬱發之”，以開鬱為主，宜輕宣透解之品，勿蹈厚味凝重之辙。本案病程雖達一年之久，但鬱熱不除的矛盾仍然比較突出，故直守輕泄肝滯，畧佐僵蚕、絲瓜絡，使透中有通，故取效較著。

【71】脅痛2
劉⨯⨯，女，24歲。素來情懷抑鬱不舒，患右脅脹痛，胸满有兩年之久，迭經醫治，屢用逍遥、越鞠等疏肝解鬱之藥而不效。近幾日脅痛頻發，勢如針刺而不移動，用手擊其痛處能使疼痛減緩。兼見嘔吐痰涎，而又欲熱飲，飲後心胸為之寛許。舌質黯，苔薄白，脈來細弦。劉老診為“肝着”之證，投旋復花湯加味。
旋復花10g(包煎)、茜草12g、青葱管10g、合歡皮12g、柏子仁10g、絲瓜絡20g、當歸10g、紫降香10g、紅花10g
服藥三劑，疼痛不發。
[按語]《金匱要畧·五臟風寒積聚病脈癥並治》云：“肝着，其人常欲人蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之”。“肝着”為肝失疏泄，氣血鬱滯，肝絡瘀積不通所致。辨識本證當着眼於以下兩點：一是“其人常欲蹈其胸上”，二是“但欲飲熱”。本案患者脅痛欲以手擊其脅間，且熱飲後胸脅暫寛，符合“肝着”病治證候特點，故用旋復花湯加味治療。原方由旋復花、新絳、葱白三味組成，功專下氣散結，疏肝利肺，活血通絡。新絳為茜草所染，藥店無售，臨牀常以茜草，或紅花代之。本案加降香以助旋復花下氣散結；加當歸、絲瓜絡以助茜草活血化瘀通絡；加合歡皮、柏子仁旣能疏肝鬱以理氣，又能養肝血以安神。諸藥合用，俾使肝升肺降，氣機調和，血絡通暢，則諸癥可解。葉天士所用“通絡法”，其基本方即為“旋復花湯”，臨牀用於“久病入絡”之證，每取良效。

【72】脅痛(膽結石)
姜⨯⨯，男，36歲。1992年2月15日初診。右脅痛有半年之久，近一個月加重，疼痛如針刺，連及右側肩背。身有微熱、小便深黄、大便溏。B超檢查提示：“肝膽管泥沙樣結石”。舌苔白膩，脈弦。證屬肝膽濕熱鬱結，疏泄不利所致。治宜疏肝利膽，清熱利濕。劉老以自擬“柴胡排石湯”治療：

柴胡18g、黄芩10g、大金錢草30g、虎杖16g、海金沙10g、雞內金10g、川楝子10g、延胡10g、魚腥草15g、片薑黄10g、茵陳15g、白芍16g、劉寄奴10g
服藥七劑，癥狀明顯減輕。續服至一個半月後，B 超檢查結石已除。
[按語]脅痛多責之於肝膽。因肝在脅下，膽附於肝，其經脈佈於兩脅。因此，肝膽有病，往往反映到肋脅部位而發生疼痛。如《靈樞·五邪》說：“邪在肝，則兩肋中痛”；《靈樞·脹論》云：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。膽結石一證，往往以脅痛為其主要表現。綜觀本證，乃是濕熱蘊結成石，肝膽疏泄不利為患。在治療上，一方面要清利濕熱以排石，另一方面當疏利肝膽氣機而解其鬱。柴胡排石湯是在小柴胡湯的基礎上加減而成，具有疏利肝膽，清利濕熱，消石止痛的功效。

【73】耳鳴耳聾(急性非化膿性中耳炎)
王⨯⨯，男，53歲。1994年3月16日初診。患者因惱怒，八天前突發右側耳鳴。其聲甚大，如聞潮汐，頭部轟響，右側頤部灼熱而脹，吞咽時耳內搗搗作響，以致不聞外聲。西醫診為“急性非化膿性中耳炎”與“傳音性聾”。患者夜寐不安，晨起咳吐黏痰，兩目多眵。舌紅、苔白，脈弦滑小數。辨為肝膽火盛，循經上攻耳竅。治宜清瀉肝膽，養陰通竅。疏方：
連翹10g、柴胡16g、漏蘆10g、白芷8g、玄蔘15g、丹皮10g、夏枯草16g、天花粉10g、黄連8g、黄芩4g、生石決明30g、牡蠣30g
服藥三劑，耳鳴大減，能聞聲音。七劑服完耳鳴自除，聽力復聰。再以柔肝養心安神之劑，以善其後。
[按語]耳鳴耳聾之患，當辨虚實。一般而言，暴病者多實，久病者多虚；病在肝膽少陽者多實，病在腎臟少陰者多虚。本案耳鳴耳聾起於惱怒與情志不遂，突然發作，則為實證可知。蓋惱怒傷肝，疏泄不達，使肝膽氣機鬱滯化火，少陽膽經“其支者，從耳後入耳中，出走耳前，至目銳眦後”，少陽膽火循經上攻，火盛氣逆，閉塞清竅，故突見耳鳴如潮，耳聾不聞。《醫貫》引王節齋云：“耳鳴盛如蟬，或左或右，或時閉塞，世人多作腎虚治不效……大抵此證多先有痰火在上，又感惱怒而得……少陽之火客於耳也”。火動痰升，充斥頭面，擾亂心神，故伴見面熱而脹。吐痰，不寐。《羅氏會約醫鏡》將本類證候謂之：“火閉”，“氣閉”，其云：“火閉者，因諸經之火，壅塞清道，其癥或煩熱，或頭面赤腫者皆是，宜清之；氣閉者，因肝膽氣逆，必憂鬱恚怒而然，宜順氣舒心”。故治療本案以清肝膽之火，兼利肝膽之氣為主。方用柴胡、黄芩疏肝清膽，和解少陽；連翹、黄連、玄蔘、丹皮、天花粉清解熱毒，兼養陰津；夏枯草、生石決明、牡蠣潛肝膽之陽亢；漏蘆、白芷透竅散邪。本方清中有透，降中能滋，用治肝膽實火上攻之突發性耳鳴耳聾，最為適宜，故獲佳效。

【74】眩暈1(梅尼埃病)
李某，男，44歲。1994年3月7日初診。患反復發作性眩暈已兩年餘。眩暈每因勞累誘發，先見左側耳塞耳鳴，繼之則覺天旋地轉，目不敢睜，身不敢側，惡心嘔吐，痛苦不堪。每次發作必周身疲乏無力。某醫院診斷為“美尼爾氏綜合徵”。觀其舌苔白，脈弦無力。劉老認為此乃中氣不足，清陽不能上升所致。治當補益中氣，升發清陽，佐以化痰降濁。疏方：
党蔘14g、黄芪16g、炙甘草10g、蔓荆子6g、白芍15g、葛根10g、黄柏3g、柴胡3g、升麻3g、陳皮10g、半夏12g、竹茹12g、白朮6g、生薑3片、大棗12枚。
服藥五劑，眩暈大減，體力有增。又囑服上方十劑，諸癥悉除，從此未再復發。
[按語]本案眩暈為中氣不足，清陽不升，屬於“虚眩”範疇。《靈樞·口問》篇說：“上氣不足，腦為之不满，耳為之苦鳴，頭為之苦倾，目為之眩”。本案辨證眼目，在於眩暈每因勞累引發，李杲所謂：“內傷氣虚之人，煩勞過度，清氣不升，忽然昏冒也”。今用補益中氣，升發清陽之方，則與證情相合。本方由益氣聰明湯、補中益氣湯、溫膽湯三方合用加減而成。益氣聰明湯出自王肯堂《證治準绳·類方》，專為中氣不足，清陽不升，風熱上擾的頭痛、眩暈而設。再以補中益氣湯助其力，溫膽湯以化痰濁，則面面俱到，功效更宏。

【75】眩暈2
朱⨯⨯，男，50歲。湖北潛江縣人。
頭目冒眩，終日昏昏沈沈，如在云雾之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能握筆写字，迭經中西醫治療，病無起色，頗以為苦。視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部畧膩；切其脈弦軟。辨為“心下有支飲其人苦冒眩”之證。疏《金匱》“澤瀉湯”：
澤瀉24g、白朮12g
服第一煎，未見任何反應。患者對家屬說：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎後，覆杯未久，頓覺周身與前胸後背濈濈汗出，以手試汗而黏，自覺頭清目爽，身覺輕快之至。又服三劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而癒。

[按語]“支飲”為四飲之一，因其像水之有派，木之有枝，鄰於心下，偏結不散，故名之。“冒眩”，不同於普通之頭目眩暈。冒，指頭如物罩，神不清爽；眩，指眼花缭亂，視物不清。《內經》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。心下有支飲，心陽被遏，不能上煦於頭，故見頭目冒眩，懶於睁眼；陽氣不充於筋脈，則兩手發顫；舌體肥大異常，為心脾氣虚，水飲浸漬於上，乃是心下有支飲的見證，是劉老補《金匱》之所畧。當急滲在上之水勢，兼崇中州之土氣，故用澤瀉湯單刀直入，務使飲去而陽氣自達。藥專力宏，其效為捷。

【76】掉眩
李⨯⨯，男，41歲，京城某酒店職员。1992年10月7日初診。兩月前誤食河豚魚，引起中毒。近日來有周身顫抖、頭目眩暈、手足麻木之感，睡眠易驚醒，血壓偏髙，舌紅、苔白膩，脈弦數。辨為肝經熱盛動風，治當涼肝熄風。處方：
羚羊角粉1.2g、鉤藤15g、桑葉10g、菊花10g、茯神15g、生地10g、浙貝10g、白芍15g、甘草6g、竹茹15g、當歸20g、龍骨20g、牡蠣20g
服藥七劑，手足麻木、身體顫抖明顯減輕，精神安靜已能入睡，惟覺頭目發脹。原方白芍增至30g，另加夏枯草15g，再進七劑，諸癥皆癒。
[按語]《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬於肝”。綜觀本案臨牀表現，病在厥陰肝經無疑。究其原因，乃誤食河豚使毒熱內陷厥陰，肝經熱盛，煉痰成濁，傷陰動風所致。投以羚羊鉤藤湯涼肝養陰，化痰熄風。藥切病機，故取效為速。於此益知，不論何病，要在辨證論治上下功夫。

【77】震顫(帕金森病)
陳⨯⨯，男，75歲。1995年10月18日初診。1994年1月發病，全身震顫，不能自主，某醫院診斷為“帕金森病”。服用左旋多巴、美多巴、安坦等藥，癥狀未見好轉，特請劉老診治。癥見全身顫抖，尤以上肢為重，手指節律性震顫，狀如“搓丸樣”，肌肉強直、面部表情呆板、雙目直視、口角流涎、步履困難。伴頭痛、口乾渴，大便秘結、一周一行，小便色如濃茶、口噤齘齒，舌紅、苔黄膩而燥，脈來滑大。證屬三焦火盛動風，煎灼津液成痰，痰火阻塞經絡則陽氣化風而生顫動。治宜清熱瀉火，平肝熄風，化痰通絡。治用“黄連解毒湯”和“羚羊鉤藤湯”加減：
黄連10g、黄芩10g、羚羊角粉1.8g(分沖)、竹茹20g、黄柏10g、梔子10g、鉤藤15g、天竹黄12g、龍膽草10g、菊花10g、桑葉10g、菖蒲10g、佩蘭10g、半夏12g
服藥十四劑後，兩手震顫減輕，行走較前有力，口渴止，小便顏色變淡。大便仍秘結，頭痛眩暈，言蹇不利，多痰少寐，舌苔白膩挾黄，脈滑數。
針對以上脈證的反映，上方加大黄4g，並加服“局方至寶丹”3丸，每晚睡前服1丸。
服藥月餘，頭暈少寐多痰大為減輕，語言明顯好轉(能簡單地陳述病情)，但仍腹满便秘、齘齒、小便短赤、四肢及口脣顫抖。舌紅苔黄而乾，脈來滑數。治用通腑瀉熱，涼肝熄風之法，調胃承氣湯和羚羊鉤藤湯加減：
大黄4g、芒硝4g(後下)、炙甘草6g、羚羊角粉1.8g(分沖)、鉤藤20g、白芍20g、木瓜10g、麥冬30g
上方服七劑，大便通暢，糞便如串珠狀。腹满頓除，齘齒大減，小便暢利，四肢有輕微顫抖。效不更方，仍用“黄連解毒湯”與“羚羊鉤藤湯”加減。治療三個月，肢體震顫消除、能自己行走、手指屈伸自如、握拳有力、言語流暢、面部表情自然、二便正常。惟偶有頭暈、齘齒，繼以芩連溫膽湯加減進退而病癒。
[按語]帕金森病又名震顫性麻痹，屬中樞神經系統疾病，好發於中、老年人。臨牀以肢體震顫、肌肉僵直和運動障礙為特徵。西醫對此病尚無特效療法，多以“左旋多巴”等替代治療，雖有一定療效，但副作用大，病人難以承受而往往被迫停藥。
劉老認為，本病以心肝為核心，其病因多是火熱動風生痰為患。《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬於肝。諸暴強直，皆屬於風”。肝熱動風，煎液成痰，痰熱隨肝風蹿擾於筋脈，灼傷津液，發為肢體震顫。所見口乾、便秘、小便短赤、齘齒、言語不利、舌紅、苔黄膩、脈滑大諸癥，皆心肝熱盛，風動灼痰之變。故治療首以清心瀉火，熄風化痰為法。黄連解毒湯能瀉三焦之火，配以羚羊鉤藤湯則涼肝熄風化痰，屢建奇功。

【78】半身不遂
姜某，男，66歲。左身偏廢，左手拘急難伸，不能活動。血壓200/120mmHg，頭目眩暈、心煩、不寐、性情急躁易怒、大便秘結、小便色黄。舌體向左歪斜、舌質紅絳少津、舌苔黄而乾、脈來滑數。此火動傷陰，兼有動風之證。治當清熱瀉火，熄風活血。疏方：
大黄5g、黄芩10g、黄連10g

服藥五劑，大便暢通、頭目清爽、心中煩亂頓釋，血壓降至170/100mmHg。復診時，不用家人搀扶，腿腳便利。然左手之攣急未解。轉方用芍藥甘草湯，加羚羊角粉1.8g沖服而瘥。
[按語]本案為火動傷陰，血不柔肝，動風傷筋之證。《素問·生氣通天論》有：“陽強不能密，陰氣乃絕”之說。本證大便秘結、小便色黄、舌苔黄、脈來滑數，反映了陽熱內盛；心煩不寐則為陰氣內虚，水火不濟之象。陰不勝陽，陽亢化風，故見血壓升髙、頭目眩暈。火淫血脈，血被火煎耗，煽動內風，而見手攣舌歪，半身不遂。《素問·至真要大論》說：“諸熱瘛瘲，皆屬於火”。本證之半身不遂形似中風，其實為“火中”之證。若誤用燥藥驅風，則失之千里。劉老採用瀉火清熱，釜底抽薪之法，選用《金匱》三黄瀉心湯苦寒之劑，用黄連瀉心火，黄芩瀉肺火。妙在大黄一味，旣能通降胃中火熱，又能活血逐瘀，推陳致新。若本證大便不燥而小便赤澀不利者，則改用黄連解毒湯為好。
目前臨牀，西醫學所謂髙脂血癥、腦血栓、腦栓塞、腦出血等病，均可使人肢體偏廢，手足不仁，甚則突然昏倒，不省人事。據劉老經驗，大多為“火中”範圍，治當通瀉火熱為主，用三黄瀉心湯或黄連解毒湯為中肯。若濫用溫燥祛風之品，則如火上澆油而越治越重。

【79】中風後遺癥
髙⨯⨯，男，59歲。1992年2月19日初診。三月前，因患髙血壓中風，左側半身不遂，左面頰麻木，肩臂不舉，頭目眩暈。血壓200/100mmHg，曾服“牛黄降壓丸”、“復方降壓片”等藥物，血壓旋降旋升。其人身熱有汗，痰涎量多、咳吐不盡，小便色黄不暢、大便正常、舌苔黄膩、脈來沈滑。劉老辨為痰熱阻滯經絡，氣血運行不利之證。治以清熱化痰通絡為法：
茯苓30g、枳殼10g、半夏20g、風化硝10g、黄連6g、黄芩6g、天竹黄15g、鮮竹瀝水5勺
服藥五劑後，瀉下黯紅色黏膩之大便頗多，頓覺周身清爽，血壓降至140/88mmHg，小便隨之暢利。藥已中的，原方加鉤藤15g、羚羊角粉0.9g、生薑汁2勺。服二十餘劑，血壓一直穩定在正常範圍，左臂已能髙舉過頭，咳吐痰涎已除。
[按語]陽亢化火動風，火熱煎灼津液成痰，痰熱阻滯經絡，痹阻氣血；或上犯髙巔，清氣不升，故見癱瘓不舉、麻木不仁、頭目眩暈等癥。《景嶽全書》云：“痰在周身，為病莫測，凡癱瘓、瘛瘲、半身不遂等證，皆伏痰留滯而然”。本案痰熱交阻，其辨證要點有二：一是咳吐痰多、溲短而黄；二是舌苔黄膩、脈來沈滑。故治療當以清熱化痰通絡為法。劉老先用“指迷茯苓丸”加味。茯苓健脾化痰飲，半夏和胃化痰濁，枳殼寛中化痰氣，風化硝通腑瀉熱去痰凝。四藥合用，旣消已成之痰，又絕生痰之路。《成方便讀》指出：“夫痰之為病，在腑者易治，在臟者難醫，在絡者更難搜剔。四肢皆禀氣於脾，若脾病不能運化，則痰停中脘，充溢四肢，有自來矣。治之者，當乘其正氣未虚之時而攻擊之，使脘中之痰去而不留，然後脾復其健運之職，則絡中之痰自可還之於腑，潛消默運，以成其功”。加黄連、黄芩、天竹黄、竹瀝在於加強清熱化痰，通達經絡之力。待熱痰化，經絡通。則癱、麻、掉眩諸癥自癒。

【80】少陽病氣上衝
張⨯⨯，女，59歲。患風濕性心臟病。初冬感冒，發熱惡寒、頭痛無汗、胸脅發满、兼見心悸，時覺有氣上衝於喉、更覺煩悸不安，倍感痛苦。脈來時止而有結象。此為少陽氣機鬱勃不舒，復感風寒，由於心陽坐鎮無權，故見脈結而挾衝氣上逆。此證原有風心病而又多鬱，外感內傷相雜。治法，解少陽之邪，兼下上衝之氣。處方：
柴胡12g、黄芩6g、桂枝10g、半夏9g、生薑9g、大棗5枚、炙甘草6g
三劑後諸癥皆安。
[按語]本案治療用小柴胡湯加桂枝法。加桂枝一藥，起到治療三種證候的作用：一是桂枝解表；二是桂枝通陽下氣；三是桂枝又治風心病。柴胡湯方後注云：“若不渴，外有微熱者，去人蔘，加桂枝三兩，溫覆微汗癒”。不渴，為邪未入裏；外有微熱，是兼有表邪。故以小柴胡湯去人蔘之壅補，加桂枝以解外。可見本方是用於少陽病兼表邪不解之證。本案患者素有心臟病，又兼感冒，出現發熱、惡寒、頭痛、胸脅發满、心悸等少陽氣機不利而兼表證不解。此外，患者還突出表現為“氣上衝”而致煩悸不安。桂枝於解表之中，又善於溫通心陽，平衝降逆下氣。劉老常將小柴胡去人蔘加桂枝湯用於治療少陽病又兼有心悸、氣上衝等癥，療效確切。

【81】少陽病腹痛
郝⨯⨯，女，22歲，學生。肝氣素鬱，經常胸脅發满、胃脘作痛、每至月經來潮之時、小腹拘攣作痛、月經色黑有塊，舌苔薄白、脈弦細且直。此乃肝氣鬱結，血脈受阻所致，宜疏肝和血止痛。處方：
柴胡12g、赤芍10g、白芍10g、炙甘草6g、党蔘6g、生薑10g、半夏10g、當歸尾12g、澤蘭10g
連服六劑，諸恙皆瘳。

[按語]本案脈證所現，為少陽病兼腹痛之證。因病見少陽氣機不利，而胸脅發满，故用小柴胡湯加減治療。小柴胡湯方後注云：“若腹中痛者，去黄芩，加芍藥三兩”。少陽病見腹痛，是木鬱於土，脾絡不和，故去黄芩，以防脾陽之寒澌。加芍藥者，取其土中伐木，能和脾絡而止腹痛。本方多用治療少陽病兼肝脾不和之證，血脈不利的腹中疼痛(其痛常有腹肌拘攣感，按其腹有條索狀)。如見婦女肝鬱氣滯而月經不調，以及痛經等癥，可加赤芍、澤蘭、當歸尾以活血通絡為佳。
【82】腹痛(腸功能紊亂)
周⨯⨯，女，65歲。1994年3月28日初診。病人腹中絞痛、氣蹿脅脹、腸鳴漉漉、惡心嘔吐，痛則欲便、瀉下急迫、便質清稀。某醫院診斷為“腸功能紊亂”，服中、西藥，效果不顯。病延二十餘日，經人介紹，轉請劉老診治。其人身涼肢冷、畏寒喜暖，腹痛時，則冷汗淋漓、心慌氣短，舌淡而胖、苔膩而白、脈沈而緩。綜觀脈證，辨為脾胃陽氣虚衰，寒邪內盛。《靈樞·五邪》篇云：“邪在脾胃……陽氣不足，陰氣有餘，則寒中腸鳴腹痛”。治用《金匱要畧》“附子粳米湯”溫中止痛，散寒降逆。
附子12g、半夏15g、粳米20g、炙甘草10g、大棗12枚
服三劑，痛與嘔減輕，大便成形。又服二劑病基本而癒。改投附子理中湯以溫中暖寒。調養十餘日，即康復如初。
[按語]本案為胃腸陽虚寒盛，水陰不化治候。陰寒滯腹，經脈收引，故致腹痛劇烈。腹中寒氣奔迫，上攻胸脅、胃腑，則有胸脅脹满、惡心嘔吐。《素問·舉痛論》所謂：“寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也”。脾胃陽虚，不能運化水濕，反下滲於腸，故見腸鳴漉漉、下利清稀。凭證而辨，恰切“附子粳米湯”之治。《金匱要畧·腹满寒疝宿食病脈證並治》指出：“胸中寒氣。雷鳴切痛，胸脅逆满，嘔吐，附子粳米湯主之”。方用附子溫裏散寒以止腹痛，半夏化飲降逆以止嘔吐，粳米、甘草、大棗補益脾胃以緩急迫。合為溫中定痛，散寒止嘔之良劑，用於中焦陽虚寒盛，兼有水飲內停治腹痛、嘔吐、腸鳴之證，俱獲效驗。

【83】胃脘痛
徐⨯⨯，男，40歲。患胃脘疼痛一年。其痛上抵心胸，脘腹自覺有一股涼氣蹿動，有時則變為灼熱之氣由胃上衝咽喉。在某醫院檢查，診為“慢性淺表性胃炎”，經服中、西藥，收效不明顯。病人飲食日漸減少、腹部脹满、少寐、小便黄、大便不燥。視其舌質紅絳，切其脈弦。此證為厥陰鬱勃之氣上衝於胃，胃氣被阻，不得通降所致。擬寒熱並用以調肝和胃。疏方：
黄連6g、川楝子10g、烏梅12g、白芍15g、生薑10g、川椒9g、當歸15g、陳皮10g、枳殼10g、香附15g、鬱金12g
服藥五劑，胃痛即止，氣蹿證消失，食欲有所增加，腹部微有脹满。再於上方中加焦三僊30g、厚朴10g，連服三劑，諸癥皆安。
[按語]本案胃脘痛伴上衝之氣時寒時熱，實屬寒熱錯雜之候。又見其脈弦，則為厥陰之氣犯胃所致。如以舌絳、胃中灼熱而用苦寒之藥，則苦能傷陰，寒則傷胃；如以涼氣蹿動擾胃而用辛溫之品，則必劫肝陰而反助陰中之伏熱。所以但用寒、溫一法而不能得其全也。《傷寒論》有“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食”之文，指出了肝熱胃寒，陰陽錯雜之病情，與本案情況相符，故治療必以寒熱並用之法，調厥陰肝氣以和胃。方中黄連、川楝子之苦以清其熱；烏梅、白芍之酸以滋其陰；生薑、川椒、當歸之辛溫以溫散其寒，助肝臟疏泄；陳皮、枳殼、香附、鬱金調肝胃之氣，宜舒展氣血之鬱。全方寒溫並施，肝胃並調，正切本案之病機，故服之即效。

【84】心下悸
閻⨯⨯，男，26歲。患心下築築然動悸不安，腹診有振水音與上腹悸動。三五日必發作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無臭味，瀉後心下之悸動減輕。問其飲食、小便尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨於腸道，則作腹瀉，瀉後胃飲稍減，故心下悸動隨之減輕。然去而旋生，轉日又見悸動。當溫中化飲為治。疏方：
茯苓20g、生薑24g、桂枝10g、炙甘草6g
藥服三劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進三劑，諸癥得安。自此以後，未再復發。
[按語]胃中停飲一證，臨牀可見有心下悸動，四肢不溫，或見下利，舌苔水滑，脈象滑或弦。本案脈證，主胃中停飲無疑。根據仲景治水之法，處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效。本方為苓桂术甘湯去白朮加生薑而成。因生薑有健胃化飲行水之功，用於水飲停胃，與氣相搏，阻礙氣機與陽氣所致的“厥而心下悸”之證，甚為切中。故生薑為本方治療主藥，劑量一定要大，起码是15g以上。病重者亦可改之用生薑汁沖服。本證的特點使水飲停滯於中焦胃腑，而非下焦之水邪，故治療總以溫中暖胃，通氣化飲為法。

【85】小結胸證

孫⨯⨯，女，58歲。胃脘作痛，按之則痛甚，其疼痛之處向外鼓起一包，大如雞卵，濡軟不硬。患者恐為癌變，急到醫院作X綫钡餐透視，因須排隊等候，心急如火，乃請中醫治療。切其脈弦滑有力，舌苔白中帶滑。問其飲食、二便，皆為正常。劉老辨為痰熱內凝，脈絡瘀滯之證，為疏小陷胸湯：
糖栝蔞30g、黄連9g、半夏10g
此方共服三劑，大便解下許多黄色黏液，胃脘之痛立止，鼓起之包遂消，病癒。
[按語]《傷寒論》第138條曰：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。“心下”，指胃脘。觀本案脈證，正為痰熱之邪結於胃脘，不蔓不枝的小結胸證。故治用小陷胸湯，以清熱滌痰，活絡開結。方中栝蔞實甘寒滑潤，清熱滌痰，寛胸利腸，並能疏通血脈；黄連苦寒，清泄心胃之熱；半夏辛溫，滌痰化飲散結。三藥配伍，使痰熱各自分消，順腸下行，而去其結滯。
劉老認為，(1)栝蔞實在本方中起主要作用，用量宜大，並且先煎。(2)服本方後，大便瀉下黄色黏液，乃是痰涎下出的現象。(3)本方可用於治療急性胃炎、滲出性胸膜炎、支氣管肺炎等屬痰熱凝結者。若兼見少陽證胸脅苦满者，可與小柴胡湯合方，效如桴鼓。

【86】火熱痞
王⨯⨯，女，42歲。1994年3月28日初診。患者心下痞满、按之不痛，不欲飲食、小便短赤、大便偏乾、心煩、口乾、頭暈耳鳴。西醫診斷為“自主神經功能紊亂”。其舌質紅、苔白滑、脈來沈弦小數。此乃無形之邪熱痞於心下之證，治當泄熱消痞，當法《傷寒論》“大黄黄連瀉心湯”之法：
大黄3g、黄連10g
沸水浸泡片刻，去滓而飲。
服三次後，則心下痞满諸癥爽然而癒。
[按語]《傷寒論》第154條云：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黄黄連瀉心湯主之”。本方為治療火熱邪氣痞塞心下的“火熱痞”的正治方法。“心下”位居中焦，脾主升、胃主降，心下部位，乃是陰陽氣機升降治要道。如果有邪氣阻塞其氣機升降，則反映心下部位發生痞塞，氣機不得暢通之證。因無實物與之相結，所以按之不硬不痛。火為陽邪，上擾於心，則見心煩；下迫火府，則見小便短赤。至於舌脈之象，皆是一片火熱之證。治以大黄黄連瀉心湯清泄心胃無形之邪熱。熱湯漬服，取其氣而薄其味，直走氣分，則痞塞自消。
本方臨牀應用廣泛，不僅治療心下熱痞，而且還能治療火邪所發生的諸般血證，以及上焦有熱的目赤腫痛、頭痛、牙痛、口舌生瘡、胸膈煩躁等癥。

【87】水氣痞
潘⨯⨯，女，49歲，湖北潛江人。
主訴心下痞塞、噫氣頻作、嘔吐酸苦，小便少而大便稀溏、每日三四次，腸鳴漉漉、飲食少思。望其人體質肥胖、面部水腫、色青黄而不澤。視其心下隆起一包，按之不痛，擡手即起。舌苔帶水、脈滑無力。辨為脾胃之氣不和，以致升降失序，中挾水飲，而成水氣之痞。氣聚不散則心下隆起，然按之柔軟無物，但氣痞耳。遵仲景之法為疏生薑瀉心湯加茯苓。
生薑12g、乾薑3g、黄連6g、黄芩6g、党蔘9g、半夏10g、炙甘草6g、大棗12枚、茯苓20g
連服八劑，則痞消，大便成形而癒。
[按語]本案為胃不和而水氣痞塞心下。其病機在於脾胃氣虚不運，水氣內生波及脅下，或走於腸間。《傷寒論》槪括為“胃中不和……脅下有水氣”，故用生薑瀉心湯治療。本方為半夏瀉心湯減乾薑加生薑而成，重用生薑之理，借助其辛散之力，健胃消水散飲。臨牀上，凡見有心下痞塞、噫氣、腸鳴便溏、脅下疼痛，或見面部、下肢水腫，小便不利者，用本方治療，效果甚佳。如水氣明顯，水腫、小便不利為甚，宜加茯苓利水為要。

【88】嘔利痞
平⨯⨯，男，44歲。感冒後頭痛、周身酸痛、無汗、胸满、不欲飲食。午後身熱、體溫37.5~38℃之間，小便黄、舌苔白膩、脈弦細而浮。劉老辨為濕熱羈於衛、氣之間，治以芳化與淡滲相兼之法：
白蔻仁6g、杏仁9g、苡仁9g、半夏12g、佩蘭9g、連翹9g、滑石12g、通草9g、大豆卷10g
服兩劑，頭身疼痛大減，但午後發熱仍不解，新轉下痢黏穢，裏急後重，腹中疼痛，心胸煩满，胃脘痞塞，嘔惡而不欲食。視其舌苔黄、根部苔膩、脈弦滑任按。劉老根據六經辨證認為表邪入裏，濕熱蘊結三焦，少陽樞機不和，陽明胃腸不調之證。疏方：
柴胡12g、黄芩9g、半夏12g、生薑12g、枳實10g、大黄5g、白芍10g、大棗5枚
服第一劑，周身汗出，腸鳴咕咕作響。第二煎後，大便排出許多臭穢之物，腹痛隨之緩解。再劑後，則下利、痞满、喜嘔等癥悉癒。

[按語]本證為太陽表證已罷，病入少陽而兼見陽明裏實之證，故用大柴胡湯治療。《傷寒論》第165條云：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。邪入少陽，樞機不利，氣機阻滯，故心中痞硬；邪在膽，逆在胃，故見嘔吐；加之裏氣壅實，升降失常，故嘔惡更急；其下利當屬熱結旁流。雖下利而裏實燥結仍在，加之少陽氣機不舒，故下利伴有腹痛和裏急後重。用大柴胡湯，在於和解少陽，疏利氣機，兼能通下裏實。
嘔利痞在大論涉及較多，臨牀應仔細辨證。若嘔利痞，而見腸鳴、大便頻數、腹部柔軟、睏倦乏力、舌淡苔白者，則為脾胃虚弱，升降失常，水氣痞塞，寒熱錯雜於中所致，可用生薑瀉心湯加茯苓治療；若嘔利痞伴見引脅下疼痛、痞硬而满、嘔吐痰涎、呼吸不利，屬於水飲內停，走蹿上下，充斥內外，泛溢三焦，當用十棗湯攻逐水飲；而本證心下痞满不舒、下利黏穢、伴腹痛、裏急後重、嘔惡、心煩、苔厚膩、脈弦滑，顯為少陽樞機不利，兼有陽明裏實之候，故劉老用大柴胡湯治療。可見，同為嘔吐、下利、心下痞满，臨牀卻有寒熱虚實之分，故當詳察細審而不拘一格。

【89】呃忒
馬⨯⨯，女，70歲。因生日多食酒肉而發生呃忒、聲震屋瓦、不得安寧。頭之兩側太陽穴因打呃而酸痛。其人口苦而臭穢，且燥渴欲飲、腹满便秘、小溲黄赤。辨為肝胃火氣上衝所致。《素問·至真要大論》所云：“諸逆沖上，皆屬於火”之謂也。治當苦寒直折，使其火降，則呃自止也。
黄連10g、黄芩10g、黄柏10g、梔子10g、大金錢草20g、白花蛇舌草15g、龍膽草8g
連服三劑，病衰大半。轉方用黄連導赤湯，促使火熱之邪從小便而出。
黄連10g、生地30g、木通10g、竹葉15g、生甘草6g
服五劑而病瘳。
[按語]胃為陽腑，喜潤惡燥。胃火熾盛，其氣上衝，則可致呃逆、嘔吐之證。因火性急速、故火氣上逆多發病急骤，且聲音洪亮。患者年髙，脾胃功能衰退，過食肥甘，消化不及，致使腸胃積熱，故伴有口臭腹满、溲赤、便結等癥。治當清泄胃中火熱，方選黄連解毒湯加味，苦寒直折，令火邪下降，從三焦而去。又因其舌苔膩、脈滑，兼挾濕熱濁邪為患，故加金錢草、白花蛇舌草、龍膽草清濕熱，畢其功於一役也。正如《景嶽全書》所說：“熱呃可降可清，火靜而氣自平也”。

【90】不能食
吳⨯⨯，男，32歲。病為不能食，強食則胃脘脹满、呃逆連發不能控制，經常口咽發乾、尤以睡醒之後為顯。熱象雖甚而大便反泄。中醫認為脾虚不運，投以人蔘健脾丸不應。兩脅脹满，夜寐每有“夢遺”。視其舌紅如錦、脈來弦細。辨為胃陰不足而肝氣横逆之證，治當滋胃柔肝。劉老用自擬的“滋胃柔肝湯”：
沙蔘15g、麥冬15g、玉竹10g、生地10g、枇杷葉6g、荷蔕6g、川楝子6g、白芍6g、佛手9g、鬱金9g
連服十五劑，其病告癒。
[按語]本案之不能食、胃脘脹满、呃逆連作，為胃陰不柔，肝膽氣逆之所致。其辨證要點：一是口咽發乾，睡眠後尤甚；二是舌光紅如錦而無苔。吳鞠通云：“舌絳而光，當濡胃陰”。胃陰旣虚，則肝不得柔，勢必横逆乘侮，而使胃陰受傷。葉天士曾一針見血地指出：“胃為陽土，以陰為用，木火亢制，都是胃汁之枯”。肝火內迫腸胃，灼陰迫液，則大便作泄；若下劫腎陰，相火煽動，精關不固，則病“夢遺”。綜觀全部脈證，總為胃陰虚，肝陽鴟盛為重點。治當養胃柔肝，即葉天士所說的：“通補陽明以制厥陰”之法。用藥祗須甘平、涼潤以養胃汁；酸甘化陰，佐以涼平而不香燥之味以疏肝解鬱。方用沙蔘、麥冬、玉竹、生地以滋養胃陰，而制肝氣之横；枇杷葉、荷蔕肅肺胃之氣，以降呃逆；白芍柔肝養血；配伍川楝子、鬱金、佛手以疏達肝氣之鬱。本方對胃則滋，對肝則疏，藥在輕靈，别有洞天。服之能使胃陰得復而使厥陰風木不亢，肝胃之氣調和則癒。李明之用燥藥治脾，葉天士用潤藥治胃，兩位大家之學相得益彰。

【91】泄瀉1
張⨯⨯，男，33歲，北京人。
腹瀉腹痛有月餘，經用卡那霉素等西藥治療，也服過理中湯、保和丸等中藥治療，未見減輕。刻下：腹部脹满疼痛，痛則欲瀉，瀉則痛減，每日泄下便溏7～8次，大便中帶有黏液。有時反酸、惡心、舌淡紅、苔薄膩、脈弦見於右關。此乃木旺土虚，肝木乘脾所致，急以平抑肝木，培脾扶土。選用痛瀉要方治療：
陳皮10g、白芍30g、防風10g、白朮12g
藥服三劑，痛瀉減其大半。續服三劑而癒。

[按語]本案泄瀉為肝強脾弱，木旺乘土。其辨證眼目有二：一是痛瀉並見，吳昆《醫方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虚。脾虚肝鬱，故令痛瀉”。二是脈弦見於右關，右關候脾，弦為肝氣太過，肝實乘脾，故脾部反見肝脈。其治療理應抑木扶土，首選痛瀉要方。方中重用白芍酸斂陰柔，以平肝之横逆；陳皮理肝氣，醒脾胃，和中焦；防風旣疏達肝木之氣，又有風勝濕，升清陽之義；白朮燥濕健脾，以扶中土。四藥共奏調脾以止痛瀉之功。本方為《景嶽全書》引《劉草窗方》，原名“白朮芍藥散”，因張氏稱之為“治痛瀉要方”，遂有“痛瀉要方”之名。

【92】泄瀉2(慢性腸炎)
黎某，男，24歲。1993年6月30日初診。患者常年大便溏泄、每日三四行，少腹疼痛、一痛即泄、而有不盡之感，雖瀉而其腹痛不減，大便帶有白色黏液。西醫診斷為“慢性腸炎”。患者面色晦滯、脅肋脹满、口雖乾而不欲飲、舌質黯紅、苔白膩、脈弦小澀。此證為腸有滯熱，熱灼津液下注為利，又兼有肝氣鬱滯，疏泄不利，氣鬱化火等證情，而非一般腹瀉之可比。治當用瀉熱破結，“通因通用”，散結理氣之法治之，用大黄牡丹皮湯和四逆散加減：
大黄3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、雙花15g、柴胡12g、枳殼10g、木香10g
五服都盡，少腹疼痛大減，大便次數減為每日2次，仍有黏液和下利不爽之感，此乃餘邪不盡之癥。又服五劑，少腹不痛，大便順暢、每日一次、黏液不見。後以調理脾胃善後，數劑而癒。
[按語]泄瀉一病，病因繁雜，寒熱虚實宜仔細審求，切不可見泄即止，貽害無窮。本案泄瀉，為實邪阻滯腸道所為，其辨證當抓住兩點：一是腹痛泄瀉，泄後其痛不減，大便不盡。此邪阻腸絡，氣機鬱滯之象，與《傷寒論》所說的：“腹满不減，減不足言，當下之”，如出一辙；二是舌質黯紅，脈弦小澀，表明腸有毒熱，挾有瘀滯之物。正如《醫宗必讀》所說：“一曰疏利，痰凝、氣滯、食積、水停，皆令人泄，隨證祛逐，勿使稽留，經曰：'實者瀉之’，又云：'通因通用’是也”。本方為大黄牡丹皮湯去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加雙花、木香而成。大黄能攻逐腸中濕熱瘀結之毒，活血通絡；桃仁、丹皮涼血散血，破血化瘀；冬瓜仁清腸中濕熱毒邪；柴胡、枳殼、木香舒肝理氣，疏通腸中氣機；雙花能清熱解毒，止利。

【93】泄瀉3
龐⨯⨯，男，28歲。於1964年患腹瀉，經治而癒。維持不久，大便又出現不調，每日少則三四次，多則十數次不等。所奇怪的是在大便之後，繼下棕褐色油脂糞便，所下多寡以飲食肉菜之多少為凭，偶或矢氣從肛門迸出油液。大便之色黄白而不成形，並有肛門灼熱與下墜之感。雖然腹瀉大便帶油，但其飲啖甚佳，每日主食在半斤以上，猶不覺飽。視其人身體怯弱，而舌紅苔黄，切其脈則弦大而數。劉老辨為肝膽之火下迫腸陰，劫夺腸脂之證。古人所謂的“解[亻+亦]”之病，頗為近似。疏方：
生山藥10g、麥冬30g、沙蔘15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、烏梅6g、黄連4g
連服五劑，病癒大半，效不更方。又服五劑而病痊癒。
[按語]本案腹瀉油便伴肛門灼熱、舌紅苔黄、脈弦大而數，良由肝氣疏泄太過，大腸傳導失常所致。氣有餘便是火，肝膽有火，下迫腸府，則必劫夺腸中陰津油脂，故便下油糞。治應瀉肝中之火而堅腸中之陰。劉老以“連梅湯”加減為之。方用烏梅、白芍，味酸柔肝，又能收斂止瀉；黄連旣清肝膽之火，又能堅陰厚腸；生石膏清胃瀉熱；生山藥健脾止瀉；沙蔘、麥冬、玉竹益胃腸之陰。此燥濕相濟之用也。服之則使肝氣平而疏泄有序，腸陰固而泄瀉自止。臨牀對於氣陰兩傷之久瀉，用本方加減，俱有效驗。

【94】泄瀉4
孫⨯⨯，男，76歲。1993年8月4日初診。患者因大便秘結，醫用“甘油”潤通之法，服藥後下油性稀便，一日三到四次，半月之久，不能控制。口乾而渴，周身乏力。大便時肛門有酸脹之感。視其舌邊紅、苔白；切其脈弦而軟。此乃損傷脾胃，升舉無力，而使氣津受損所致。治以收斂固澀，氣陰雙補之法。為疏：
烏梅10g、黄連10g、牡蠣30g、麥冬10g、沙蔘10g、白芍12g、炙甘草10g、党蔘10g
服三劑病瘳。
[按語]患者年髙，氣陰不足，不任滑利峻藥，誤用之則反致泄下不止，日久則氣陰更傷，故伴見口渴、舌紅等癥。此為虚泄，治當收斂止泄，兼以養陰生津扶中，以防虚脫。方用烏梅、白芍、牡蠣酸收止泄，兼養陰津；黄連堅陰厚腸；炙甘草、党蔘甘溫補氣；沙蔘、麥冬滋養陰液。劉老用連梅湯氣陰兼顧，消炎固脫，一方數義，頗具巧思。

【95】下利1(非特異性潰瘍性結腸炎)

林⨯⨯，男，52歲。1994年4月18日初診。患腹痛下利數年，某醫院診斷為“非特異性潰瘍性結腸炎”。迭用抗生素及中藥治療，收效不顯。刻下，腹中冷痛，下利日數行、帶少許黏液，兩脅疼痛、口渴、欲嘔吐、舌邊尖紅、苔白膩、脈沈弦。辨為上熱下寒證，治以清上溫下，升降陰陽。為疏加味黄連湯：
黄連10g、桂枝10g、半夏15g、乾薑10g、党蔘12g、炙甘草10g、大棗12枚、柴胡10g
服藥七劑，腹痛、下利、嘔吐明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝乾薑湯，清膽熱，溫脾寒，服七劑而病癒。
[按語]本案為上熱下寒之證。上有熱，下有寒，寒熱格拒，陰陽不交，影響胃腸的消化、傳導功能，故見腹痛下利、伴有嘔吐、口渴、舌紅等癥。治以黄連湯清上熱，溫下寒，交通上下陰陽，為正治之法。張仲景用本方治療“胸中有熱，胃中有邪氣(寒)”的“腹中痛，欲嘔吐”之證，與本案相符。黄連湯由半夏瀉心湯去黄芩加桂枝而成，兩方用藥僅一味之差，而主治各有不同。半夏瀉心湯主治寒熱錯雜於中焦，有心下痞满、嘔吐、下利等癥，故薑、夏與芩、連並用，辛開苦降，以解寒熱之痞氣。而黄連湯之證熱在上，寒在下，上胸下腹，與中之“心下”無關。故用黄連清熱於上，乾薑散寒於下。妙在桂枝一味，下氣降衝，溫通上下，斡旋陰陽。後用柴胡桂枝乾薑湯收功，在於寒熱並調，肝脾同治之法。本案辨證準確，用藥精當，故獲佳效。

【96】下利2(慢性菌痢)
王⨯⨯，男，46歲。大便下利達一年之久，先後用多種抗生素，收效不大。每日腹瀉3～6次、呈水樣便、並挾有少量膿血、伴有裏急後重，腹部有壓痛、以左下腹為甚，畏寒、發熱(37.5℃左右)、舌紅、苔白、脈沈弦。糞便鏡檢有紅、白細胞及少量吞噬細胞。西醫診斷為“慢性菌痢”。辨證，脾臟氣血凝滯，木鬱土中所致。治法：調脾胃陰陽，疏通氣血，並於土中伐木：
桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生薑10g、大棗12枚
服湯兩劑，下利次數顯著減少，腹中頗覺輕松。三劑後則大便基本成形，少腹之裏急消失。服至四劑則諸癥霍然而瘳。
[按語]患痢日久，致脾胃不和，氣血不調。腹瀉而痛、裏急後重，痛則不通，為脾家氣滯血瘀之象。脾為土，肝屬木，脾家氣血不利，而使肝木之氣不達，故其脈見沈弦。又因久利傷陰，氣血鬱滯，脾陰不和，故見舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調和脾胃，疏通氣血，益脾陰，平肝急，兼能疏泄肝木。本方用於太陰病之下利、腹痛，别具一格。正如李東垣所說：“腹中痛者加甘草、白芍藥。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之妙法也”。臨牀運用本方時，如能抓住脾胃不和，氣血不利和肝木乘土三個環節，則用之不殆，歷驗不爽。

【97】下利3
姜⨯⨯，男，17歲。入夏以來腹痛下利，一日六七次，後重努責，下利急而又排便不出，再三努責，僅屙少量紅色黏液。口渴思飲、舌苔黄膩、六脈弦滑而數。此為厥陰下利，濕熱內蘊，肝不疏泄，下傷於腸。唐容川所謂“金木相沴、濕熱相煎”也。疏方：
白頭翁12g、黄連9g、黄柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳殼6g、桔梗6g
服兩劑，大便次數減少。又服兩劑，紅色黏液不見，病癒。
[按語]本案為熱性痢疾，又稱“滯下”。《內經》謂之“腸澼”，《傷寒論》稱為“熱利”。夫熱性急而濕性緩，故有暴注下迫而又後重難通之狀，这是濕熱下利的一個主要特徵。《素問·至真要大論》所謂“若嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱”也。濕熱鬱滯，腐血傷腸，損傷脈絡，則下膿血，或見紅色黏液。本案辨證當抓住兩個主癥：一是下利時裏急後重；二是伴有口渴欲飲。故用白頭翁湯加減治療。陳修園說：“病緣熱利時思水，下重難通此方診”。本方旣能清熱燥濕，又能涼血清肝，臨牀上用治阿米巴痢疾，效果理想。對濕熱下蘊之下利，服之即效。如果濕熱下利兼有陰血虚者，可加阿膠、甘草滋陰緩中。

【98】口乾
朱⨯⨯，男，52歲。1993年8月11日初診。
一年前患濕熱病，之後出現口乾無唾、不敢多言、飲食必用湯水送下，夜間口乾更甚，須飲水數次方能入睡。時有脅腹脹、大便乾結。經醫院多次檢查，病因不明，特來求治。視其人舌瘦而質紅、苔薄而少津、脈弦細數。辨為胃之陰液不足，不能上潤於口。治宜甘寒生津養液，禁用苦寒而燥之藥。為疏：
沙蔘15g、玉竹15g、麥冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香橼10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g
其服十餘劑，感覺口中津液徐徐而生，脅腹之脹消失，大便正常。

[按語]本案口中無唾，為胃陰虚不能濡潤所致。在溫熱病過程中，熱邪最易耗傷胃陰，胃陰一虚，則上不能潤肺養心，中不能柔肝濟脾，下不能滋腎潤腸。本案口乾伴有腹脹，脈有弦象，為胃陰虚，肝氣劲急不柔之象。即葉天士所說：“胃汁竭，肝風鴟”之證。胃燥則陽明津虧，大腸失於潤導，則大便秘而難通。故治療以甘寒滋養胃陰，兼以柔肝理氣。方用“益胃湯”加味。本方為葉天士先生方，由沙蔘、麥冬、冰糖、生地、玉竹組成。胃為陽土，喜潤惡燥，胃陰一復，則臟腑之陰皆戴其澤。正如吳鞠通所說：“蓋十二經皆禀氣於胃，胃陰復而氣降得食，則十二經之陰皆可復矣”。加白芍、佛手、香橼、丹皮、川楝子者，在於柔肝理氣，治氣而不傷血。
臨牀運用益胃湯，一定要抓住胃陰不足的辨證特點：口乾、便結、饑不欲食、舌色紅絳、少苔、，脈細數或見弦細。並可根據兼挾證候不同，靈活加減。如兼肝氣不舒者，加川楝子、白芍；兼肺陰不足者，加百合、枇杷葉、糯稻根；大便作泄下墜者，加烏梅、白芍、黄連等。運用得當，俱獲效驗。

【99】口腔潰糜
伯某，男，15歲。1995年2月14日初診。患口腔潰糜三個月之久，曾服“三黄片”、“牛黄解毒丸”、“導赤散”等中藥及西藥抗生素類，不見好轉。就診時見口腔及下齒齦有多處小潰瘍，糜爛疼痛，頸淋巴結腫大。伴頭目眩暈、午夜潮熱盗汗、心煩不得卧、口乾，手足心灼熱、欲握涼物為快，大便微乾、小溲短赤。視其舌色紅赤，切其脈弦細數。此乃腎陰不足，肝膽火旺，虚熱上燔所致。擬“知柏地黄湯”加味以滋腎陰兼泄肝火。
知母10g、黄柏10g、丹皮10g、澤瀉12g、茯苓12g、淮山藥15g、熟地20g、山萸肉12g、玄蔘15g、板藍根16g、夏枯草16g、浙貝10g
醫囑：忌食辛辣、油膩之物。
共服藥十四劑而病痊癒，亦未復發。
[按語]本案口腔糜爛，伴有手足心熱、潮熱盗汗、心煩不得卧、舌紅、脈弦細數等癥，實為陰虚火旺，虚火上炎所致。所以用治實火的三黄、導赤之類而弗效。《素問·至真要大論》指出：“諸寒之而熱者取之於陰”。治療之法須遵王太僕的“壯水之主，以制陽光”，則火自降而熱自除也。故用知柏地黄湯主之。又因水虧不涵肝木，肝陽上亢發生頭目眩暈，故加夏枯草清平肝火以潛肝陽。患者伴有頸淋巴結腫大，所以又加玄蔘、板藍根、浙貝母以清熱解毒，化痰散結。

【100】水腫1(慢性腎小球腎炎)
王⨯⨯，女，68歲。1994年12月3日初診。患慢性腎炎兩年，常因感冒、勞累而發水腫，腰痛反復發作，多方治療，遷延不癒。近半月來水腫加劇，以下肢為甚，小便不利、腰部酸冷、納呆、腹脹，時有咽癢、咳嗽。視其面色晦黯不澤、舌質紅、苔厚膩，切其脈滑畧弦。尿檢：蛋白(+++)，紅細胞(20個)，白細胞少許。血檢：BUN：9.2mmol/L，Scr：178μmol/L，膽固醇：7.8mmol/L，Hb：80g/L。劉老辨為濕熱治毒壅滯三焦。經曰：“少陽屬腎，故將兩臟”，故三焦為病可累及肺、腎。治以通利三焦濕熱毒邪，荆防腎炎湯主之：
荆芥6g、防風6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、獨活4g、枳殼10g、桔梗10g、半枝蓮10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g
服十四劑。水腫明顯消退，小便量增多，尿檢：蛋白(+)，紅細胞少許。藥已中的，繼以上方出入。大約又服三十餘劑，水腫盡退，二便正常。尿檢：蛋白(±)。血檢：BUN：4.9mmol/L，Scr：8.5μmol/L，膽固醇：4.2mmol/L，Hb：110g/L。舌淡紅、苔微薄膩、脈濡軟無力。此大邪已退，正氣不復之象。改用蔘苓白朮散十四劑善後，諸癥皆癒。隨訪半年，未曾復發。
[按語]本案為濕熱毒邪壅滯三焦所致。邪滯三焦，氣化不利，使肺失宣降，脾失健運，腎失蒸騰，故水腫伴有咳嗽、納呆、腹脹、小便短赤、舌紅苔黄膩等癥。治以清利三焦濕熱毒邪為法，使邪有出路，用自擬荆防腎炎湯。本方由荆防敗毒散加減而成。方中巧妙運用對藥：荆芥、防風發表達邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏裏透毒，以宣展氣機為功；羌活、獨活出入表裏；枳殼、桔梗升降上下；半枝蓮、白花蛇舌草清利濕熱毒邪；生地榆、炒槐花清熱涼血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等藥入血逐瘀，以祛血中之濕毒。本方執一通百，照顧全面，共奏疏利三焦，通達表裏，升降上下，潰邪解毒之功。臨牀用於慢性腎炎屬濕熱毒邪壅滯者，屢奏效驗。

【101】水腫2(慢性腎小球腎炎)

包⨯⨯，女，49歲，農民。1994年10月3日就診。患者素體虚弱，於四個月前發現下肢有輕度水腫，當時未介意，後因水腫日趨加重，並逐漸波及全身，懼而求醫。當地醫院診斷為：“慢性腎小球腎炎”，中西藥迭進，腫勢有所減輕。因正值三秋農忙之時，患者參加勞動二日，因之水腫又發，雖延醫服藥治療而療效並不明顯。現癥，身面俱腫、下肢尤甚、按之如泥，小便短少、腰部酸楚不堪、胸中氣满、呼吸氣短、納榖不香、舌淡、苔白膩、脈濡弱。尿檢：蛋白(+++)，颗粒管形(+)，紅細胞(5~7)，白細胞偶見。血檢：Hb：90g/L，BUN、Scr正常。此乃水濕之邪先伏三焦，又因過勞傷氣，使脾虚不運，引動水濕泛發，上干於肺，下壅於腎，升降出入樞機不利所致。治療之法應當外散內利，“去菀陳莝”。選用茯苓導水湯治療：
茯苓30g、澤瀉15g、白朮10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陳皮10g、砂仁6g、蘇葉6g、豬苓20g、檳榔10g
服十四劑，小便量增多、腫勢頓挫。但大便溏薄、日行兩次，氣短乏力、畏惡風寒、兩手指尖發涼、帶下質多清稀、舌脈如前。此水邪雖減而脾腎之陽氣虚衰，氣化不及，正不勝邪，水濕残留為患。治以通陽消陰，溫補脾腎，化氣利水，而用實脾飲加味：
茯苓30g、白朮10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、乾薑5g、炮附子10g、厚朴9g、防己12g、黄芪16g、炙甘草6g
上方服三十餘劑，水去腫消，小便暢利，尿檢正常，諸癥隨之而癒。囑服金匱腎氣丸，以鞏固療效。
[按語]本案患者體質素弱，水濕充盛，實為本虚標實之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水濕的同時，兼調脾肺之氣以固其本。茯苓導水湯由四苓湯合五皮飲加減而成，功專調理脾肺，通利水濕。方中桑白皮、蘇葉宣肺以利水，以開水之上源；四苓湯健脾滲利水濕，崇土以制水；陳皮、砂仁和胃化濕。氣行則水行，氣滯則水腫，故又以木香、檳榔、大腹皮、木瓜等藥行氣利水。本方藥性平和，利水而不傷正，對形體素弱，或年老體衰患者之水腫，尤為適宜。
待水濕去其大半，脾腎陽氣不振之時，又當在滲利水濕的同時加溫補陽氣之品，俾使陽氣來復，促進水濕化氣，这是治療水腫病比較重要的一環。因水濕為陰邪，日久易損傷人體的陽氣，更使水濕難化，從而導致水腫遷延不癒。實脾飲主治陰水證，有溫陽健脾，化氣行水之功，服之能使脾陽來復，腎陽漸振，水濕乃化，以脾執中以運四旁。故《醫宗必讀》指出：“治水當以實脾為首務也”。
【102】水腫3
王⨯⨯，女，41歲，營业员。1993年1月29日初診。常年久立，雙下肢水腫，尤以左腿為重，按之凹陷不起，兩腿酸沈無力，小便頻數量少。查尿常規(-)。伴有自汗、短氣、疲乏、帶下量多。患者面色[白+光]白虚浮、神色萎靡、舌胖大、苔白潤、脈浮無力。診為氣虚挾濕，水濕客於肌腠。當益氣固表，利水消腫。治用防己黄芪湯加茯苓：
黄芪30g、防己15g、白朮20g、茯苓30g、炙甘草10g、生薑3片、大棗4枚
服藥十四劑，下肢水腫明顯消退，氣力有增。擬上方加党蔘10g，又進七劑，水腫全消，亦不乏力。舌脈如常，病癒。
[按語]本案下肢水腫伴見汗出、短氣、身重、脈浮等證，顯為“風水表虚”之候，均由脾肺氣虚，衛氣不固，濕邪內漬所致。《金匱要畧·水氣病脈證並治》曰：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黄芪湯主之”。本方功專益氣固表，補益脾肺，滲利水濕。劉老常用於治療氣虚挾濕，表虚不固水腫，甚為效驗。脾虚濕盛者，加茯苓；水濕犯肺作喘，加麻黄；水氣上衝者，加桂枝。
【103】水腫4
金⨯⨯，女，52歲。1992年1月15日就診。主訴下肢水腫，按之凹陷不起，時輕時重。小便不利、色如濃茶，排尿時見足跟麻木。口渴、胸悶、氣上衝咽、腰酸、睏倦無力、時發頭暈、舌體胖大、苔白、脈弦無力。劉老辨為氣虚受濕，膀胱氣化不利，水濕內蓄之證。治應補氣通陽，化濕利水。擬春澤湯：
茯苓30g、豬苓20g、白朮10g、澤瀉20g、桂枝12g、党蔘12g
服三劑，小便暢利，下肢水腫隨之消退，口渴與上衝之癥皆癒。轉方党蔘加至15g，又服五劑，腫消溲利，諸癥若失。
[按語]《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。氣化不及，水蓄於州都，則上不能潤而口渴，下不能通而小便不利。水氣內蓄，代謝不利，導致下肢水腫。春澤湯轉載於《醫方集解》中，為“氣虚傷濕，渴而小便不利”設。方用五苓散潔淨府以通足太陽之氣，滲利水濕從小便而出。加党蔘者，補益脾肺之氣，復振氣化之機，佐桂枝之溫通，則水能化氣，輸佈津液於周身。
【104】少陰陰虚熱與水結(結核性心包積液)

劉⨯⨯，男，64歲。患者發熱為38.8℃，心悸、胸满憋氣。經北京某大醫院確診為“結核性心包積液”。周身水腫，小便不利，雖服利尿藥，仍然涓滴不利。聽診：心音遥遠；叩診：心濁音界向左下擴大。给予抗痨藥物治療，同時輸入“白蛋白”。經治兩周有餘，發熱與水腫稍有減輕，惟心包積液反有增無減。雖經穿刺抽液急救，但積液隨抽隨漲，反而使病情逐漸加重。醫院已下病危通知書。經友人蔣君介紹，延請劉老會診。其證低熱不退，心悸胸满、小便不利、口渴欲飲、咳嗽泛惡、不欲飲食、心煩寐少、脈來弦細而數、舌紅少苔。劉老根據舌紅、脈細、心煩、尿少的特點，以及咳、嘔、渴、腫的發病規律，辨為少陰陰虚，熱與水結之證。治以養陰清熱，利水疏結之法。乃用豬苓湯：
豬苓20g、茯苓30g、澤瀉20g、阿膠12g(烊化)、滑石16g
服藥至第三劑。則小便暢利、勢如澍水，而心胸悸、满、憋悶等癥，爽然而癒。劉老認為方已中鵠，不事更改，應守方再進，而畢其功於一役。服之二十餘日，經檢查，心包積液完全消盡，BP：120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水腫消退，病癒出院。
[按語]豬苓湯在《傷寒論》見於陽明、少陰兩篇：一治脈浮發熱、渴而小便不利；一治下利、咳而嘔渴、心煩不得寐。顯示了本證有熱有水，而又有陰虚之象。
腎有主水功能，在於腎陰與腎陽的協調平衡，互相支持，共同合作。如果陽虚而生寒，或陰虚而生熱，則使主水功能受挫，便可發生小便不利，水氣泛濫之證。仲景對少陰陰虚而生火者，則用黄連阿膠雞子黄湯；少陰陰虚而生水者，則用豬苓湯。兩方皆用阿膠以育陰，頗能耐人尋味。

【105】尿血(腎小球腎炎)
髙⨯⨯，男，40歲，幹部。因體檢發現：尿潛血(+++)，尿蛋白(+)，血壓165/100mmHg。B超提示：左腎結構欠規則；膀胱鏡(-)；結核(-)；GFR降低。西醫認為“腎小球腎炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西藥，兼服中藥，然血尿始終不消。病經一年有餘，請劉老會診時，尿潛血(+++)，尿蛋白(±)，伴有心煩不寐、口乾、五心煩熱、腰痛、下肢痿軟無力，小便頻數、量少色黄。視其舌紅絳而苔薄黄；切其脈細數。脈證合蔘，劉老辨為少陰熱化之證。為腎水不足，心火上炎，心腎不交。治當滋陰瀉火，養血止血，交通心腎為法。方用：
黄連10g、黄芩6g、阿膠12g(烊化)、白芍15g、雞子黄2枚、當歸15g、生地15g
醫囑：勿食辛辣肥膩之食品。
上方服藥七劑，檢查：尿潛血(++)，紅血球：0～10，心煩與不寐俱減，仍有多夢，小便黄赤、帶有泡沫頗多，舌質仍紅、脈來弦滑。反映了藥雖對證，尚未全面控制病情，因陰中伏火不能速解也。繼用上方加減出入，約一月餘諸恙悉退，隨訪已無復發。
[按語]本證為少陰熱化證。熱則傷陰動血，此已必然之事也。辨證關鍵在於心煩少寐、舌紅、脈來細數。《傷寒論》曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得卧，黄連阿膠湯主之”。
本證的心中煩、不得卧，與梔子豉湯的虚煩不得卧不同。梔子豉湯是邪火擾於胸膈，舌上有黄白相兼之苔，治宜清透鬱熱；本證為陰虚陽盛，除心中煩、不得卧外，舌質紅絳而乾燥少津、脈細數，純為水枯火炎之象，治宜滋陰降火。

【106】小便不利(急性泌尿系感染)
包⨯⨯，女，42歲，住北京朝陽區。1994年6月22日就診。
尿急、尿頻、小便時尿道灼熱澀痛。尿檢：白細胞10～16個，紅細胞3～4個。某醫院診斷為：“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西藥，效果不佳。伴腰酸、小腹脹、足踝部畧有水腫、心煩少寐、口乾不欲飲、微咳，大便偏乾、二日一行，小便黄、舌紅、苔薄膩、脈滑細。劉老辨為血虚挾有濕熱下注，治當養血清熱利濕。方用《金匱要畧》之“當歸貝母苦蔘丸”：
當歸20g、浙貝15g、苦蔘12g
七劑。服四劑後，癥狀明顯減輕，小便灼痛消失、排尿通暢。然足踝處之水腫兼有腿重、乏力為瘥。轉方當歸貝母苦蔘湯與防己黄芪湯合方，清熱除濕之中併扶衛氣之虚：
防己15g、黄芪20g、白朮10g、茯苓30g、當歸20g、浙貝15g、苦蔘12g
又服七劑，諸癥悉除，尿常規化驗為陰性。
[按語]本案為血虚濕熱下注，又加上上焦肺氣不宣，上壅下閉，水道不利，濕無從出所致。故上有微咳、口乾、心煩，下見尿頻、尿急、尿痛。血虚不潤，則大便偏乾。此虚實挾雜之證，若使用清利，則必傷津化燥。劉老以《金匱》“當歸貝母苦蔘丸”養血潤燥，清熱通淋。本方原為“妊娠小便難”而設，方中當歸養血潤腸；貝母開鬱結利肺氣，通調水道；苦蔘清利膀胱之濕熱。全方上下併調，標本兼顧。臨牀用於治療婦人小便不利、其色發黄、尿道熱澀，或見大便秘結、身發虚弱之證，屢有效驗。

【107】癃閉

王⨯⨯，女，45歲。患慢性腎小球腎炎一年有餘，尿中常有蛋白及紅、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治療，病情不見好轉。近日因情緒波折使病情陡然加重，小便點滴難下，而有尿毒癥之險惡，已發出病危通知。家屬恐慌萬分，急邀劉老會診。見患者面色青黯無澤、神情抑鬱、腹脹如鼓、小便點滴而下、下肢腫脹按之凹陷。問其大便乾結、一周未行，伴胸脅满悶、口燥咽乾、五心煩熱、低熱不退。視其舌紅絳無苔，握其兩手，脈弦出於寸口。辨為肝火刑金，灼傷肺陰，不能通調水道之證。急以開鬱涼肝，清降肺氣，開水之源頭，以利三焦水道。處以“化肝煎”加味。
青皮9g、陳皮9g、丹皮9g、梔子9g、白芍12g、土貝母9g、澤瀉6g、麥冬30g、沙蔘30g、紫菀9g、栝蔞皮12g、枇杷葉12g、通草9g、茯苓40g
服藥後小便緩緩而下，大便暢通，腫脹漸消，兩周內體重減去十五斤，餘癥皆隨之好轉。繼以調理肝脾之法，終於轉危為安。
[按語]癃閉一證，情屬危急之候，見於臨牀，有虚有實。本案癃閉繼發於慢性腎炎之後，其危重之勢可知，處理不當，每可導致陰陽離決，上下不通的“關格”證。本案辨證關鍵在於“脈弦出於寸口”，寸部候肺，弦為肝脈，寸部脈弦，則為肝鬱化火，刑金傷肺之象。金被木刑，肺陰灼傷，肺氣失於清肅下降之職，不能“通調水道，下輸膀胱”，故見小便量少、點滴而下。正如李用粹《證治匯補》所說：“一身之氣關於肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通由肺氣不能宣佈者居多”。小便不下，水液因之蓄積於內，則必伴腹脹如鼓。肝氣鬱結，則胸脅满悶、面色青黯。肺失清肅則呼吸不暢、大便不行。身熱、口燥、咽乾、五心煩熱、舌絳無苔，皆為肝火妄，肺陰虚之證。故治當疏肝清熱，潤肺降氣。肺氣一降，則水之上源洞開；肝氣疏達，則三焦水道通利。
“化肝煎”出於《景嶽全書·新方八陣》，由青皮、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、土貝母、澤瀉七味組成，為疏肝清熱降氣之良方。方用青皮、陳皮疏肝理氣；丹皮、梔子清熱開鬱；白芍養肝陰，清肝熱，斂肝氣；貝母降氣化痰；澤瀉通利下行。但本方疏肝、清肝之品有餘，而潤肺、降肺之藥不足，故於方中加沙蔘、麥冬滋養肺陰；紫菀、枇杷葉肅降肺氣；栝蔞皮寛胸利氣，清肺化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之餘伍以潤養，俾使肝火降斂，肺氣清肅，則水津自歷三焦水道而下輸於膀胱，小便得通。藥中其鵠，故獲良效。

【108】陽痿
李⨯⨯，男，32歲。年龄雖壯，卻患陽痿，自認為腎虚，遍服各種補腎壯陽之藥，久而無功。視其兩目炯炯有神，體魄甚壯，而非虚怯之比。切其脈弦有力。視其舌苔則白滑畧厚。除陽痿外，兼見胸脅苦满、口苦、心煩、手足冰冷。細詢患病之由，乃因內懷憂恚心情，久而不釋，發生此病。肝膽氣鬱，抑而不伸，陽氣受阻，《傷寒論》所謂“陽微結”也。氣鬱應疏之達之，而反服補陽壯火之品，則實其實，鬱其鬱，故使病不癒也。當疏肝膽之氣鬱，以通陽氣之凝結。
柴胡16g、黄芩10g、半夏14g、生薑8g、党蔘10g、炙甘草10g、白芍15g、枳實12g、大棗7枚
僅服三劑而癒。
[按語]年壯陽痿，非因縱慾，便為情志之障。觀其胸脅苦满、口苦、心煩、手足逆冷，切其脈弦有力，乃為陽鬱不伸，氣機不利之象。蓋人遇憂恚愤怒之事，或所願不遂，每致肝膽氣鬱，少陽樞機不利，陽氣不得暢達。肝主筋，其經循陰器；腎藏志，為作強之官，伎巧出焉。肝腎一體，乙癸同源，肝膽氣鬱，疏泄不利，陽氣受阻，則使陽痿不舉。王節齋說：“少年陽痿，有因於失態者……芶志意不遂，則陽氣不舒。陽氣者，即真火也。譬諸極盛之火，置於密器之中，閉悶其氣，不得發越，則立毙而寒矣。此非真火衰也，乃悶鬱之故也”。故治此證，但宜舒鬱，不宜用補，待“陽氣舒而痿自起”。本案選小柴胡湯與四逆散合方，蓋欲疏通氣機，開泄陽鬱，必以斡旋樞機為要。陽經之樞機，在於少陽；陰經之樞機，在於少陰。小柴胡湯和解少陽之樞而利其氣；四逆散通暢少陰之樞以達其陽。二方合用，使樞機一開，則氣機利，陽氣伸，火氣達，而陽痿可癒矣。

【109】強中
髙⨯⨯，男，22歲，未婚。1991年6月5日初診。年壯火盛，素有失精走泄之患。有朋自遠方來，饋贈紅人蔘一大盒，置放牀頭，每晚在臨睡前嚼服。經過數日，感覺周身煩熱、躁動不安、口中乾渴、晨起鼻衄。更為苦惱的是，陰莖勃起、陽強不倒、酸脹疼痛、精液頻頻走泄。心煩少寐、小便色黄、面色紅赤、口脣深絳、舌邊尖紅、脈弦細數。劉老辨為陰虚陽亢，水不制火，相火妄動之證。治以滋陰降火，“壯水之主”之法：
生地20g、龜板20g、知母10g、黄柏10g、當歸10g、白芍10g、生甘草6g、炙甘草4g
藥服七劑，則身不燥熱、鼻衄停止、陰莖變軟。又繼服五劑，以上諸癥盡退而癒。

[按語]腎寄真陰，又藏元陽，為“水火之宅”。腎中水火，本以旣濟而相衡，若腎水一虧，則腎陽必亢。本案患者素有陰精走泄之患，其陰虚陽亢之情甚明，又誤服紅蔘之溫補，對相火則實其實，對陰精則虚其虚，水不敵火，而見強中之變。治遵王太僕“壯水之主，以制陽光”之法。所用方藥乃為朱丹溪“大補陰丸”加味。本方由生地、知母、黄柏、龜板四味組成，功能：“降陰火，補腎水”。是方滋補真陰，承制相火之力，較之六味地黄丸功效更捷。又乙癸同源，肝腎同寄相火，水虧火旺，肝血必傷，故加當歸、白芍以養肝中陰血，滋降相火。方中炙甘草與生甘草同用者，在於清熱瀉火，厚土堅陰，以緩陰火之勢，並瀉心而又對宗筋起到弛緩之用也。

【110】遺精
王⨯⨯，男，32歲。患慢性肝炎已有五載。近期出現五心煩熱、急躁易怒、頭暈耳鳴，每隔三五日即“夢遺”一次，陽易勃起、不能控制，腰膝酸軟、口渴思飲、兩頰緋紅、目有血絲、眼眦多眵、脈弦而數、舌光紅少苔。證屬肝陽過亢，下汲腎陰，風陽鼓動，相火內灼。乃用王太僕“壯水之主，以制陽光”的治療原則：
生地20g、熟地20g、丹皮10g、白芍10g、黄柏10g、山藥15g、知母10g、龜板10g、山萸肉15g、茯苓12g、天冬10g、麥冬6g、酸棗仁20g、夜交藤15g、丹蔘12g、黄連8g
服至八劑則神倦欲睡。又進四劑，則覺心神清涼，煩躁頓消，陽不妄動，走泄不發。後以知柏地黄丸鞏固而癒。
[按語]李士材有“乙癸同源”之說。腎藏陰精，肝藏陰血，二者有相火互相擷頏。一旦肝腎的陰精不足，不但其間可相互影響，而且可造成相火偏亢，火盛則動，動則內擾陰精，於是屢發遺精走泄、煩熱耳鳴等癥。故用腎肝同治之法，壯陰水以制火陽之動。方證相對，果獲良效。

【111】滑精走泄
劉⨯，男，56歲，北京人。旣往有冠心病史，經常出現心悸、氣短等癥。最近因打製家具，操勞過度，因而大便溏瀉、每日三四次，飲食減少、周身疲憊。並自覺兩腿陰股時有麻簌簌之感，甚則上連於前陰，則自行走泄，不能控止。失精之後，則頭暈腿軟，無力支持，不能勞作。切其脈軟而無力、舌胖嫩而苔滑。此證為脾氣虚衰，清陽下陷，升舉無力，真元不固。治當補脾升清，提攝真元為法。
黄芪30g、紅人蔘9g、升麻3g、柴胡3g、山萸肉10g、桔梗3g、知母3g
連服三劑，氣力有增。又服三劑，陰股發麻與走泄不發。接連再服，心悸氣短等癥隨之而減。
[按語]滑精多因恣情縱慾，竭傷腎元，使精關不固所致。而本例則由勞倦過度，使脾氣內傷，清陽不升，氣不攝精而成。辨證從大便溏泄之突出證候與滑泄並見，故用蔘、芪甘溫以補之；升麻、柴胡以升之；加山萸肉以斂精氣；加桔梗之舟楫以載藥上浮；加知母以秘陰而涼肝腎。用藥巧妙有法而耐人尋味。

【112】白濁1(乳糜尿)
萬⨯⨯，男，25歲，商人。由於日夜操勞，心神不寧，發生小便混濁一年有餘，屢服清熱利濕之涼劑不效。現癥小溲不暢，尿濁如米泔水，貯之有沈淀物。西醫化驗檢查診斷為“乳糜尿”。其人兼見腰背酸痛、頭暈、口乾、心煩不得眠、納食減少、大便溏瀉等癥。視其舌尖紅而苔白膩、脈來細數。辨為心腎氣陰兩虚，中挾濕熱所致。治宜益氣養陰，交通心腎，清熱利濕止淋。疏清心蓮子飲方：
石蓮子10g、車前子12g、麥冬20g、地骨皮10g、黄芪10g、黄芩10g、炙甘草10g、党蔘10g、茯苓30g
上方服十四劑，淋濁大為減輕。原方石蓮子加至15g，再加萆薢10g。又服十四劑，小便混濁逐漸消失，諸癥亦隨之而癒。
[按語]“白濁”是指小便混濁，白如泔漿，伴有小溲不利的一種病癥。本案由於心火偏亢，氣陰兩虚，濕熱下注所成。思慮不遂，或勞慾過度，或淋病過用通利，損及心腎氣陰，使虚火甚於上，腎水虧於下，心腎不交，水火失濟。《丹溪心法》曰：“人之五臟六腑，俱各有精，然腎為藏精之府，而聽命於心，貴乎水火升降，精氣內持。若調攝失宜，思慮不節，嗜慾過度，水火不交，精元失守，由是而為赤白濁之患”。案中見舌尖紅、心煩少寐、脈細數，即為心陰不足，虚火上亢之候；腰背酸痛無力、頭目眩暈，乃腎水虧於下之證。中氣不足，濕熱下流，故又見便溏、苔膩、飲食減少等癥。治以“清心蓮子飲”，益氣陰，清心火，交心腎，泌别淋濁。本方出自《和劑局方》，善治“心中蓄積，時常煩躁，因而思慮勞力，憂愁抑鬱”之“小便白濁”。方中石蓮子清心火而交心腎；地骨皮、黄芩清熱堅陰；麥門冬清心養陰；党蔘、黄芪、甘草補益中氣；茯苓、車前子分利濕熱。本方亦治“上盛下虚”(心火炎上，腎水下虧)之消渴、遺精、血崩、帶下，及病後氣陰兩虚之五心煩熱等癥。

【113】白濁2(前列腺液漏)
宋⨯，男，40歲。1994年1月10日初診。

自訴每天大便時有白色分泌物從小便流出，當時並未介意，後癥狀逐漸加重。經西醫檢查：懷疑為“前列腺液漏癥”，患者特來我處就診。大便時前陰流白濁物較多，伴有肢酸腿軟、周身乏力、陰囊經常潮濕、小便色黄、大便畧乾、汗多、口渴、心煩等癥。視其舌苔白膩而厚，切其脈則見滑細。此證為膏梁之變，脾胃濕熱下注所致。治當芳香化濁，清熱利濕：
藿香10g、防風8g、生石膏30g、梔子10g、生甘草2g、蒼朮10g、黄柏10g
禁食辛辣肥甘酒肉食物。
服藥七劑後，白濁與陰囊潮濕明顯減輕，汗出減少。但口渴與乏力未痊。上方生甘草換成炙甘草8g，繼服七劑，白濁與陰囊潮濕完全消失，餘癥皆瘳。
[按語]《臨證指南醫案》指出：“若夫便濁之恙，祗在氣虚與濕熱推求”。患者素食酒肉，出現白濁伴有陰囊潮濕、尿黄、舌膩等癥，為中焦濕熱下注之所致。脾與胃相表裏，一膜相連，蘊生濕熱，由脾及胃，陽明之氣燥，故又見口渴、心煩等癥。治療之法關鍵在於升泄脾胃中伏火積熱，俾脾氣一健，運達四旁，則濕熱之邪自解。方用瀉黄散與二妙散合方，瀉黄散專為脾胃伏火而設，石膏辛寒清其熱；梔子苦寒瀉其火，共成清上徹下之用。防風升散濕與火之鬱，取“火鬱發之”之義。藿香以蘇脾胃之機，化濕濁之困，俾濕去則熱孤。生甘草瀉火而清三焦。又恐在下之濕熱頑板不訓，故用二妙散為輔，以治在下之濕熱。

【114】狐惑病1(白塞綜合癥)
陳⨯⨯，男，23歲，平榖縣人。1994年1月12日初診。自訴經常口舌糜爛、久久不癒，口中乾苦、咽部不利。近日出現目赤疼痛、視物不清，前陰黏膜潰破、瘙癢疼痛，小便色黄、大便偏乾。西醫診斷為“白塞綜合癥”。視其舌苔色白而厚膩、舌邊及頰部黏膜有潰瘍炎癥，脈來弦滑。以口苦、目眩、前陰潰破、尿黄、舌苔膩辨為肝經濕熱。乃用龍膽瀉肝湯加減：
龍膽草10g、炒梔子10g、黄芩10g、柴胡16g、木通10g、澤瀉12g、車前子10g、生地6g、生甘草4g、菊花10g、蒺藜10g、當歸12g、赤芍12g、大黄1g、青黛10g
服藥七劑，口苦舌糜大為減輕，但仍有視物模糊、眼眦赤黑、身倦少力、舌上膩苔不下等癥。再予龍膽瀉肝湯，並配服赤小豆當歸散。
赤小豆(浸令芽出曝乾)60g、當歸60g
共研細末，每服8g，早晚各一次。
服藥兩周，諸恙皆瘥，隨訪半年，未再復發。
[按語]“狐惑”一病，首見於《金匱要畧》，以目赤乾澀疼痛。口腔、咽喉以及前陰、後陰腐蝕潰爛為主要特徵，“蝕於喉為惑，蝕於陰為狐”，西醫謂之“眼--口--生殖器綜合徵”，或“白塞綜合癥”。綜觀本案之脈證，良由濕熱蘊毒生蟲，蝕於上下。肝開竅於目，其經環繞陰器而上抵於咽喉，濕熱䘌毒侵及肝經，發為本證。治當清利肝膽濕熱之毒，投龍膽瀉肝湯正與本證合拍。本方能瀉肝膽實火，清肝膽濕熱，對循經所發之證，自可迎刃而解。另加菊花、蒺藜、大黄、青黛者，在於增加清瀉肝膽之毒熱，並有明目清頭之功。赤小豆當歸散清利濕熱，而有解毒排膿杀蟲䘌之效，與龍膽瀉肝湯相合，可謂相得益彰。

【115】狐惑病2
鄭⨯⨯，女，32歲。患病而有上、中、下三部的特點。在上則有口腔經常糜爛作痛，而不易癒合；在下則有前陰黏膜潰破，旣痛且癢；中部則見心下痞满、飲食乏味。問其小便尚可，大便則每日兩次、猶能成形，切其脈弦而無力、舌苔薄白而潤。三部之證由中州發起。辨證為脾虚不運，升降失常，氣痞於中，而挾有濕䘌之毒。治宜健脾調中，升清降濁，兼解蟲毒之侵蝕。處方：
炙甘草12g、黄芩9g、人蔘9g、乾薑9g、黄連6g、半夏10g、大棗7枚
共服十餘劑，以上諸癥逐漸痊癒。
[按語]本方為張仲景之“甘草瀉心湯”，臨牀用治兩種病，一是《傷寒論》用治脾胃氣虚較重的虚熱痞氣之證；二是《金匱要畧》用來治療“狐惑”病。證雖不同，但其病本皆為脾胃不和，升降失常，氣機痞塞，寒熱錯雜，故均可用本方治療。本案病變涉及上、中、下三部，其治療但須從中焦入手。因雖患狐惑病，但患者有心下痞满、飲食乏味、大便頻行，此脾胃虚而不運之象。故治從脾胃，復其升降之職，則一身之水火旣濟，陰陽調和。又本方辛苦相摻而重用甘草，有杀蟲解毒之功。有的醫家於本方加生石膏，以清陽明胃熱，亦有灼見卓識。

【116】盗汗
羅⨯⨯，男，45歲。1995年11月7日初診。夜寐盗汗有二個月。寐則汗出，寤則汗止。曾服“六味地黄丸”，“棗仁安神液”等藥弗效。汗出多時，沾濕衣被。併見胸痛、頭暈(血壓160/100mmHg)、大便偏乾、小便畧黄。視其面色緣緣而赤。舌紅苔薄黄，脈來洪大。辨為陽盛陰虚，陰被陽逼，營不內守之證。治當瀉火滋陰止汗，方用“當歸六黄湯”加味：

生地20g、當歸20g、黄芩4g、黄芪14g、熟地12g、黄柏10g、黄連4g、知母10g、鱉甲16g、煅牡蠣16g
服藥十四劑，盗汗停止，血壓降至120/80mmHg，諸癥皆隨之而癒。
[按語]當歸六黄湯是治療發熱、盗汗的代表方劑。其病機不僅是陽盛陰虚，營不內守，而且汗出表弛，也有衛外不固之情。《素問·陰陽應象大論》說：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，就充分說明了陰陽相互支持的这種關系。若營陰虧虚，不能滋養衛陽，則衛陽失濟而不固。衛外不固，津液外泄，汗出量多，所以本型盗汗程度往往較重。方用當歸、生熟地黄滋陰清熱；“三黄”則瀉火堅陰；配黄芪之溫益氣固表，以止盗汗。

【117】消渴(病毒性肝炎併發糖尿病)
李⨯⨯，男，56歲。患乙型肝炎一年。近日自覺口渴喜飲，小便色白、頻數量多。尿癒多而渴癒甚，大有飲一溲一之勢。腰膝酸軟、手足心熱、畏寒怕冷，大便乾燥、二日一行。經檢查血糖210mg%，尿糖(+++)。舌紅、脈沈細無力。辨為消渴病之“下消”證，為腎中陰陽兩虚，氣化無權，津液不化之證。治以補腎溫陽化氣為法：
附子4g、桂枝4g、熟地30g、山萸肉15g、山藥15g、丹皮10g、茯苓10g、澤瀉10g、党蔘10g
醫囑：控制飲食及糖類食品。
服藥七劑，小便次數明顯減少。照原方加減又進三十餘劑，則渴止、小便正常，諸癥隨之而癒。查血糖100mg%，尿糖(-)，轉方調治肝病。
[按語]腎寓元陰、元陽，為水火之宅。消渴一證，本為陰虚，然陰陽相互維系，依存互根，病程一久，可陰虚及陽。本案患者肝炎一年，繼而並發消渴，有腎陽虚之象，旣不能蒸津液以上騰，又不能行氣化以攝州都，故上為消渴不止，下為小便頻數，以致形成飲一升、小便亦一升的情況。《景嶽全書·三消乾渴》說：“又有陽不化氣，則水精不佈，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不足，火虧於下之消證也”，說明消渴與陽虚不能蒸騰津液亦甚為密切。水液偏滲於小腸，故大便反見乾燥。治療當從水中溫陽，以蒸津化氣為本。《金匱要畧》指出：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。本方在熟地、山萸肉、山藥等滋補腎陰的基礎上加上桂枝、附子溫養之品，意在微微溫補少火，以生腎氣，其配伍方法屬“陰中求陽”之義，正如張景嶽說：“善補陽者，必於陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”。待陽生陰盈，腎氣充盛，則蒸化封藏之功自復。故口渴、溲頻之癥隨之而癒。

【118】蓄血證
劉⨯，男，83歲。1993年11月1日初診。有冠心病及心房纖顫病史。兩月前不慎跌倒，CT檢查診斷為腦梗死，伴腦積水、腦萎縮。刻下行路蹒跚、步履維艱、跌撲頻頻。患者性情急躁、夜寐不安、少腹脹满、小便頻數量少，大便乾燥、數日一行，舌質紫黯、邊有瘀斑，脈大而結、按之不衰。辨為瘀熱與血相結之桃核承氣湯證：
桃仁14g、桂枝10g、炙甘草6g、芒硝3g(後下)、大黄3g三劑，飯前空腹服。
二診：服藥後瀉下如豬肝色糞便，少腹脹满頓消、納食增加、夜寐安然。舌仍有瘀斑、脈有結象，又見手足不溫而涼。此為血瘀氣滯不相順接所致。轉方用四逆散加桃仁、紅花、丹蔘以理氣解鬱，活血化瘀。服五劑，手足轉溫，舌脈如常，跌撲未發。
[按語]桃核承氣湯是張仲景為“太陽蓄血”之輕證而設，其證候特點是：“少腹急結。其人如狂”。病機特點是：瘀熱結於下焦。所謂：“如狂”，成無己解釋說：“為未至於狂，但不寧耳”，指煩躁不寧、夜寐不安的一類證候。本案患者原有心、腦血管疾病，見少腹脹满、性情急躁、夜寐不安、大便乾結、舌有瘀斑、脈結等癥，符合熱與血結的特點，故用桃核承氣湯以瀉下焦之瘀熱。
本方有兩味藥最有特色，不可不講。一是大黄一味，不僅長於瀉氣分之邪熱，也善於瀉血分之瘀熱，與桃仁相伍，活血逐瘀，相得益彰。二是桂枝一味，旣能溫通血脈，增強祛瘀之力，又能通太陽之經氣，这樣不僅有利於藥力直達太陽之腑，而且有利於氣血榮衛疏通解散，一舉而數得。本方對於血熱互結的經閉、子宫肌瘤、產後惡露不下，以及跌打損傷所致的瘀血等癥，都有較好的療效。
服用本方時還須注意，因本證為蓄血結於下焦，故宜空腹服藥，以利藥力直搗病巢，攻逐瘀熱。張仲景方後注所說：“先食溫服”，即為此意。

【119】奔豚

崔⨯⨯，女，50歲。患奔豚病半年餘，每次發作自覺有一股氣，先從足內踝開始，沿兩股內側向上衝動，至小腹則小腹鼓起如木棒狀，脹墜不舒；至心胸則覺胸中憋悶難忍、心悸、氣短、頭部冷汗淋漓；至咽喉則呼吸困難、有窒息之感、精神極度緊張而恐懼欲死。稍頃氣往下行，癥狀隨之而減輕。如此每天發作三四次，患者苦不堪言。兼見腰部酸痛重着，帶下清稀量多。望其面色青黄不澤，舌胖質嫩，苔白而潤。切其脈來弦數、而按之無力。此為心陽虚衰於上，坐鎮無權，而下焦之陰氣乘虚上衝所致。治當溫補心陽，下氣降衝。方用：
桂枝15g、白芍9g、生薑9g、炙甘草5g、大棗7枚
另服“黑錫丹”6g。
共服五劑，衝氣下降而病癒。
[按語]奔豚病，一般是氣從少腹上衝心胸，而本例始從內踝上衝，病案少有记載。可見在下之陰寒邪氣之重。並說明本病上衝之路而與沖脈之行密切相關。沖脈起於胞中，一源三支：一支行於陰股；一支行於身前，上至胸咽；另一支則行於後背。下焦寒氣上衝，極易假道沖脈，而上衝於心胸、咽喉。奔豚病內因為少陰陽虚，可因外受風寒或精神刺激而誘發。本案為心陽虚衰，不能坐鎮於上，使下焦陰寒之氣得以借沖脈上衝，凡“奔豚氣”經過之處，均可導致氣機壅塞而見腹脹、胸悶、咽窒等癥。治當溫陽散寒，平衝降逆，選用桂枝加桂湯治療。本方為《傷寒論》治療奔豚之首選，可力補心陽之虚，下降陰之上衝之氣。陳修園指出：“用桂枝加桂，使桂枝得盡其量，上能保少陰之火臟，下能溫少陰之水臟，一物而兩扼其要也”。但本方是加桂枝還是加肉桂，歷來有兩種不同看法。劉老認為，從“更加桂二兩”之文體會，應是加桂枝為允，然驗之於臨牀，加桂枝與加肉桂不分軒輊，療效相同。

【120】梅核氣
王⨯⨯，女，37歲，住北京西城區。1994年8月29日初診。患者性格內向，素日寡言少語，喜獨處而不善與人交往。因家庭瑣事煩思憂慮，導致情緒不穩、時悲時恐、悲則欲哭、恐則如人將捕之狀。更為痛苦者，自覺有一膠凍塊物哽噎咽喉，吐之不出、咽之不下。心慌、胸悶、頭目眩暈、失眠、食少、惡心嘔吐、大便日行二次、舌苔白、脈沈弦而滑。辨為肝膽氣機不疏，痰氣交鬱於上之“梅核氣”病。治當疏肝解鬱，化痰開結。方用“柴胡半夏厚朴湯”：
柴胡16g、黄芩6g、半夏15g、生薑10g、党蔘8g、炙甘草8g、大棗7枚、厚朴14g、紫蘇8g、茯苓20g
服藥七劑，咽喉哽噎消失，情緒逐漸穩定，諸癥漸癒。繼服逍遥丸疏肝補血，以善其後。
[按語]“梅核氣”以咽中如物哽噎，咯吐不出、吞之不下為主癥。《金匱要畧》形容為：“咽中如有炙臠”。吳謙解釋說：“咽中如有炙臠，謂咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出、咽之不下者，即今之梅核氣病也。此病得於七情鬱氣，痰涎而生”。驗之於臨牀，本病多由情志不遂，肝氣鬱結，肺胃宣降不利，以致津聚為痰，與氣搏結，阻滯於肺胃之門户，故為咽喉哽噎，吞吐不利。所見胸悶、食少嘔惡、亦悲亦恐、脈沈弦而滑，以及失眠、頭眩目昏之證，皆為肝鬱氣滯痰阻所致。故治療必以疏肝理氣，化痰開結為法。張仲景所創“半夏厚朴湯”對此證有獨特療效。主藥半夏，一用三舉：一者降氣；二者和胃；三者化痰開結。餘藥則為之佐助，如厚朴助半夏降氣；茯苓助半夏化痰；生薑助半夏和胃；紫蘇理肺舒肝，芳香行氣，使肝者左升，肺者右降。又因本病起於氣機鬱滯，故劉老時時以開鬱為先務，常合小柴胡湯疏肝利膽，療效更佳。

作者忠告:
1，本文仅供参考，请朋友们要在中医师指导下，辨证施治，分清寒热 虚实，对证用药,才能药到病除，否则适得其反。
2，请朋友们不要自己乱用,避免发生不必要的严重后果！