甲癌细胞突破包膜和侵犯血管会怎样？影响生存期吗？

今天谈一谈甲癌的另一病理类型——滤泡状癌。对于滤泡癌唯一的诊断标准是包膜侵犯和脉管侵犯，其中之一足以诊断恶性。滤泡癌与乳头状癌相比，滤泡癌特征性地通过血供播散到远处。就诊时约有10%可见远处转移，许多患者是在随访期间出现远处转移。最常见的肿瘤转移部位是骨和肺，而脑、肝、肾、皮肤及其他器官较少累及。

据报道，出现淋巴结转移的比例在常见类型滤泡癌为3%~20%，嗜酸细胞性滤泡癌为0~56%。不过似乎大部分较早关于淋巴结转移肿瘤的报道实际上都是滤泡亚型乳头状癌。

1.包膜侵犯

包膜侵犯表现为肿瘤细胞穿透包膜全层。在较晚期的病例，肿瘤穿透包膜进入甲状腺实质，常呈覃样或钩状。因为在肿瘤的浸润性边界常形成一层或多层继发性纤维化，肿瘤细胞与正常甲状腺实质直接相连罕见。当切面不在肿瘤穿透包膜的同一平面时，肿瘤扩散可能表现为邻近包膜的卫星结节。深切常见到该结节穿透包膜与肿瘤的主要部分相连。在广泛浸润的肿瘤中，原来的包膜可能被肿瘤广泛破坏而难以辨认。

 2.血管侵犯

血管侵犯是指肿瘤直接侵犯入血管腔或肿瘤聚集于管腔内。受累的血管必须是位于包膜内或者刚超出包膜，而不是位于肿瘤结节本身内部的血管。血管必须具有明确的衬覆内皮细胞的血管壁。如果肿瘤扩展直接进入管腔，应该形成息肉状肿物突入管腔，而不是仅轻度凸起于管腔。管腔内的细胞团块从组织学上应该与肿瘤细胞一致，有内皮细胞覆盖，但不是反应性内皮细胞。而且，脉管内的肿瘤细胞团块应附着于管壁，并被覆一层内皮细胞。查见附着于管壁及表面被覆内皮的瘤栓是无可置疑的脉管侵犯的证据。

 3.包膜侵犯与脉管侵犯两者的关系

包膜侵犯与脉管侵犯曾被认为是互不关联的独立事件，但通过对大量连续切片的观察，发现除出现去分化区域外，滤泡癌作为一个罕见核分裂的惰性肿瘤，不具备低分化和未分化癌细胞的单细胞侵袭能力，沿切线方向经包膜进出瘤体的脉管是高分化滤泡癌瘤细胞突破包膜的主要路径。2004年《WHO肿瘤分类》一书中也将一例呈钩状突入包膜的病灶描述为：包膜和脉管两者的微小侵犯；反之，倘若将此病变视为单纯的包膜病变，则因其尚未完全突破而不能构成诊断依据。

因此，对包膜侵犯和脉管侵犯的界定似乎存在重新加以认识的必要。例如，瘤细胞团块与包膜平行不能作为排除包膜侵犯的唯一条件，如果肿瘤细胞位于血管腔内，或免疫组织化学染色发现有内皮细胞包绕，则应视为肿瘤对包膜脉管的微小侵犯。对高度疑似病例进行连续切片，常能找到包膜和血管侵犯的诊断性依据。

 4.甲状腺滤泡癌的侵袭性

找到单个的包膜或血管侵犯病灶即可作出滤泡癌的诊断。侵犯的范围也很重要，因为这一点可用于将肿瘤进一步分类以判断预后。滤泡癌曾被分为微小侵犯型（包裹型）及广泛侵犯型。在此分类体系中，微小侵犯是指被完全包裹的肿瘤，仅有镜检可见的包膜或血管侵犯灶；而广泛侵犯癌是广泛侵犯的肿瘤，常有甲状腺外侵犯。

分析文献，特别排除掉那些滤泡亚型乳头状癌病例，可得出以下结论。

①传统的两亚型方案（即微小侵犯性和广泛侵犯性滤泡癌）凸显了这两个亚型的预后方面具有显著差异：微小侵犯性肿瘤平均复发率18%，病死率14%；广泛侵犯性肿瘤复发率56%，病死率50%。

②对于微小侵犯性癌，仅有包膜侵犯的肿瘤较那些血管侵犯者预后稍好，尤其在前5~10年。总生存率可能并无大差别，两组研究中分别为89%与86%，另一组分别为100%与98%。一项研究报道称，仅有包膜侵犯的肿瘤与有血管侵犯肿瘤的肿瘤相关病死率具有显著区别（0对34%)，但还不完全清楚此研究是仅限于那些微小侵犯性肿瘤，还是包括了广泛侵犯性肿瘤。

③血管侵犯的范围似乎对生存具有显著影响。有几项研究表明，4个或更多血管侵犯与肿瘤复发率和肿瘤相关病死率的明显升高有相关性。

④有些研究所见提示较广泛的包膜侵犯，如广泛侵犯甲状腺实质，与较高的转移率及病死率有关。

基于上述报道的资料，

5、滤泡癌分为以下4个亚型：

（1）、微小包膜侵犯的包裹性滤泡癌

系一组根据临床表现、影像学、大体检查不能与滤泡性腺瘤区别的包裹性肿瘤。确立诊断主要在于镜下找到一个或数个穿透包膜的侵犯性病灶，肿瘤未明显侵犯邻近的甲状腺实质，不出现血管侵犯。仅不到5%的病例有可能发生肿瘤转移、复发以及肿瘤相关死亡。

（2）、广泛包膜侵犯的包裹性滤泡癌

肿瘤全部被包裹，但巨检可见到有限的包膜侵犯，肉眼可见的包膜侵犯为包膜断裂，肿瘤扩展到甲状腺实质，或表现为与主瘤相连的卫星结节。无血管侵犯。这些肿瘤转移率、复发率、肿瘤相关病死率稍高，但总体看来仍较低。属于侵犯性滤泡癌的中间类型。

（3）、血管侵犯的包裹性滤泡癌

此为可见血管侵犯的包裹性病变，累及一条或数条血管。包膜侵犯可有可无。此组肿瘤有较高的转移、复发以及致死的可能性。依据文献数据，该肿瘤相关病死率在5%~30%。在此范围内，随着受累血管数目的增多，病死率逐渐升高，尤其是见到4个或4个以上的血管侵犯病灶时。此组肿瘤也曾被称为血管侵犯性巨检包裹性滤泡癌或中等程度侵犯性滤泡癌。

（4）、广泛侵犯性滤泡癌

此组肿瘤无包膜，广泛侵犯甲状腺实质，常侵犯甲状腺外软组织。此肿瘤在影像学及大体检查中均表现为恶性。出现多处侵犯，可能见到也可能辨认不出残留的包膜。典型者可见多处血管侵犯。主要的鉴别诊断是甲状腺低分化癌。此组患者的复发及转移率约为55%，病死率约为50%。由于医师及患者意识的增强、影像学技术和外科治疗的进展，此组滤泡癌在现在的临床实践中已经很少见到。