『经验方』名医周仲瑛运用求因祛瘀法治疗疑难杂症经验拾零
瘀血是中医学特有的病理学说，活血祛瘀法是治疗瘀血证的一种独特疗法。全国著名中医药学者——本院周仲瑛教授擅长运用求因祛瘀法治疗疑难杂症，屡收奇效。笔者有幸跟随周师学习，获益匪浅。现将周师运用求因祛瘀方法治疗疑难杂症经验做一介绍，以与同道共磋。
1 瘀血既是病理产物，又是新的病因
瘀血的形成可由多种内外致病因素，如忧思郁怒、感受外邪、出血、外伤等，影响血液的正常循环运行，壅塞阻滞于脉道之中，或离经溢出脉道之外，停积留着为瘀，以致血液的形质和作用发生了根本性的改变，成为一种有害的物质。因此，周师认为，瘀血既是某些病因所形成的病理产物，又是导致多种病证的病理因素，是第二病因。
瘀血在临床上涉及的范围甚为广泛，无论何种疾病，或是在病的某一阶段，凡是兼有瘀血症状，如瘀痛、青紫瘀斑、瘸积肿块、瘀热、舌有青紫斑点、脉涩或结或沉或迟等，均应重视活血祛瘀法的运用。
2详辨不同致瘀因素．巧用求因祛瘀之法
瘀血作为一种第二病因，其形成因素是复杂的，因此，在活血祛瘀基础上，还要结合致瘀因素之不同，灵活运用活血祛瘀方药，才能加强治疗的针对性，提高疗效。具体而言，可细分为以下求因祛瘀七法。
2．1理气祛瘀法
该法主要用于气滞与血瘀并见的气滞血瘀证。气为血帅，血随气行，气滞则血凝，血瘀气亦滞。若病邪干扰气血功能，则可致气病及血，由气滞而致血瘀，或血瘀以致气滞。其临床特点为常合并气机郁结证候，可见多种痛证，表现为心胸、胁肋、脘腹等处闷痛、胀痛、刺痛或绞痛，腹满，或胁下腹中触及癞块、质尚软而不坚，性情抑郁或善怒，目青，舌质隐青，脉涩或弦迟。多见于消化系统、精神神经系统疾病及某些心血管病、妇科疾病，如慢性肝炎、胆囊炎、溃疡病、肠粘连、神经官能症、冠心病心绞痛、痛经、闭经、附件炎等。周师常用方药为血府逐瘀汤，药用柴胡、香附、木香、陈皮、乌药、玫瑰花、檀香、沉香、旋覆花、青皮、枳壳、川芎、郁金、延胡索、姜黄、红花等，重者可加入莪术、三棱。
另外，周师强调，治疗气滞血瘀证，还应分别轻重，选用调气、行气、破气药；按其脏腑病位，选用疏肝气、理脾(胃)气、降肺气等药。在用活血药时，需着重选“血中之气药”，重者可予破血行气之品：同时还当针对病情，治气治血有所侧重。
2．2散寒(温经)祛瘀法
该法主要用于寒凝与血瘀并见的寒凝血瘀证。血遇寒则凝，得热则行，若寒邪外侵，或阴寒内盛，抑遏人体的阳气，气血运行涩滞，寒邪与血相结，可致寒瘀痹阻而为病。其临床特点为合并有寒凝气滞证候，表现为寒性冷痛，如脘腹及肢体冷痛、四肢不温、青紫麻木、遇冷为甚、面青、舌质青紫、脉沉迟细涩。多见于溃疡病、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、风湿性关节炎、痛经、冻伤等。周师常用方药为当归四逆汤，药用桂枝、细辛、干姜、乌头、吴茱萸、小茴香、当归、川 芎、红花、桃仁、姜黄、五灵脂、乳香等。
周师进一步指出，治疗寒凝血瘀证应选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉、散寒止痛的功能；若与阳气虚衰有关者，应温且补，具体可与补阳祛瘀法互参。
2．3清热(凉血)祛瘀法
该法主要用于血热与血瘀并见的热郁血瘀证。一般而言，血遇寒则凝，得热则行：但另一方面，又有“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”的双重特性。如热郁于血，热与血结；或因血热妄行，出血之后，离经之血留滞体内，均可成为瘀血。其临床特点表现为瘀热在里的一类证候，如身热、烦躁、谵语如狂、小腹硬满、肌肤斑疹色泽深紫、或吐衄下血、或瘀热发黄、口干燥、渴不多饮、舌质深红、苔黄、脉沉实。多见于热性病过程中，邪入血分及“蓄血”证而影响神志或血液系统病变，如某些急性全身感染性疾病、败血症、弥漫性血管内凝血、出血性紫癜、红斑狼疮等。周师常用方药为犀角地黄汤，药用水牛角、赤芍、牡丹皮、生地黄、栀子、桃仁、大黄、大青叶等。 周师强调，在用本法时，应注意选择具有清热凉血与活血化瘀双重作用的药物。若内无瘀结者清之即可，宗叶桂“入血直须凉血、散血”之意；内有蓄瘀者，则当下其瘀热；若瘀热动血、出血，又当加用凉血祛瘀止血之品。
2．4补阳祛瘀法
该法适用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证。血属阴类，非阳不运，气为阳化，气行血行。若阳虚火衰，不能运行血液，使其循经而行，寒自内生，则血凝为瘀。其临床特点为合并有阳虚的虚寒证候，甚者可见厥脱，如心胸猝痛或绞痛、气短气喘、心慌心悸、怕冷肢凉、汗出肤冷、或神昧不清、面色黯紫、唇青、面浮肢肿、舌体胖大而质淡呈青蓝色、脉沉迟或歇止。多见于心肺病变及肾上腺皮质功能减退症，如肺源性心脏病、冠心病心绞痛、慢性肾炎、肾病综合征等。周师常用方药为急救回阳汤，药用制附子、肉桂、干姜、人参(党参)、炙甘草、桃仁、红花、川芎、丹参、葱白等；。肾阳虚者配鹿角、补骨脂、骨碎补等。 周师进一步指出，阳虚阴寒内盛所致的血瘀必兼气虚之候，治疗当助阳消阴与益气通脉之药配合而用。一般而言，心肺阳虚的血瘀，病情多急，可见喘悸、厥脱之变；肾阳不振的血瘀，则多见于慢性病。
2．5益气祛瘀法
该法适用于气虚与血瘀并见的气虚血瘀证，气帅血行，气旺则血循经，气虚则血滞为瘀，在本虚的基础上形成标实；另一方面，因血为气母，若瘀血日久，血不生气，亦可导致气虚。其临床特点表现为气虚络瘀的一类证候，如手足弛缓痿软不用、肢体麻木或面足虚浮、舌痿而质淡紫、脉细软无力。多见于脑血管意外后遗症、痿证等。周师常用方药为补阳还五汤，药用黄苠、人参(须)、当归(须)、桃仁、红花、川1芎、穿山甲等。 周师强调，对于本法的应用，一般当以补气为主，活血化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪用量宜重。气虚血瘀一|1殳泛指气虚络瘀证，但涉及的脏腑之气实非一端。如心气虚，血脉运行不利，心络瘀阻，可见暴痛、厥脱：肺气虚不能调节血液运行，可见喘满；脾胃中虚气滞，可致久痛入络。凡此俱当结合病位处理。
2．6养血祛瘀法
该法主要用于血虚与血瘀并见的血虚血瘀证，血是脉道中流动的液体，盈则畅，亏则迟，如体弱血少，或出血之候，脉络不充，营血虚滞，则可凝而成瘀。其临床特点为合并的贫血证候，如面色萎黄、头晕、心慌、肢麻、肌肤斑疹青紫淡红、妇女月经色黯且量少或闭经、舌质淡红、脉细。可见于各种原因的贫血、血小板减少性紫癜等。周师常用方药为桃红四物汤，药用当归、赤芍、川I芎、熟地黄、鸡血藤、丹参、桃仁、红花等。
周师指出，在应用本法时，所选活血药不能过猛，宜和血而不宜破血，用量亦审慎，不能希求大剂速效，应与养血药两相协调而达到瘀祛新生的目的。
2．7滋阴祛瘀法
该法主要用于阴虚与血瘀并见的阴虚血瘀证，血属阴类，若血虚日久，营阴耗损，津亏不能载血以行，或瘀血在内，郁而化热，灼伤阴血，阴虚内热，均可致干血瘀结为患。其临床特点为干血内结而合并有阴虚内热的表现，如久病不愈、形体消瘦、肌肤甲错、面色及两目黯黑、心烦、潮热、骨蒸、妇女月经不调、或腹有瘾块、口干、舌质红、脉细涩。可见于结核病、某些血液病、慢性肝炎、肝硬化、红斑狼疮等。周师常用方药为活血润燥生津汤，同时可另服大黄廑虫丸，药用当归、赤芍、丹参、生地黄、熟地黄、墨旱莲、鳖甲、桃仁、鹰虫、虻虫等。
周师强调，阴虚血瘀证多属慢性久病，邪正虚实明显对立，治疗非纯攻纯补所能取效，可采取汤丸并进。汤方濡养而兼行、丸剂缓攻以求效，如干血瘀结较重而体质尚任攻消者，亦可先攻后补，选用大黄廑虫丸缓中补虚，祛瘀生新。
3验案举隅
案例1：患者，女，61岁，2002年9月24日初诊。2001年冬以来，两手清冷，肤色苍白，接触冷水加重，多家医院确诊为“雷诺氏症”，久治无效。查：舌苔少，舌质淡隐紫，寸1：3脉细。证属寒凝血瘀、气血失调。治当温经通脉、益气活血。药用当归四逆汤化裁：炙桂枝10 g，当归10 g，赤芍15 g，细辛5 g，炙甘草5 g，红花10 g，川芎10 g，路路通10 g，炙水蛭3 g，生黄芪20 g。14剂，每日1剂，水煎服。
2002年10月8日二诊：天气转凉，肢端青紫反复，接触冷水加重，肤色苍白，时有麻感，舌苔薄黄，舌质黯，脉细。此为同气相求，内外相引，寒凝血瘀，仍当温经益气通络。原方加鸡血藤15 g、丹参15 g、青皮6 g，继进7剂。
2002年10月15日三诊：肢端青紫发凉转红转温，舌苔薄黄腻，舌质红，脉细。于10月8日方加石斛10 g、姜黄10 g，继进14剂。
2002年10月29日四诊：天凉，肢端青紫明显，清冷不温，指端苍白，舌苔黄，舌质黯，脉细弦。此为内阳难御外寒，于10月8日方加干姜5 g、制附片6 g以温肾阳，继进14剂。
2002年11月12日五诊：双手苍白清冷有减轻，手指色红，凉感不著，双手时有发胀、晨显，舌苔薄，舌质黯，脉细。药已中的，于10月8日方加干姜5 g、制附片6 g、熟地黄10 g，继进28剂。
2002年12月10日六诊：两手食指苍白麻木有改善，现虽值冬季，亦无明显手冷，但仍有发作，舌苔黄，舌质红偏黯，脉细。于10月8曰方加干姜5 g、制附片10 g、熟地黄10 g、鹿角片(先煎)10 g，继进14剂。
2002年12月24日七诊：两手苍白、怕冷现象明显减轻，虽寒冷亦肢端暖，接触冷水亦不发白，舌质黯红，苔薄黄，脉细弦。补通兼施，药终获效，当守方善后，巩固疗效。处方：炙桂枝10 g，赤芍15 g，当归12 g，生黄芪25 g，细辛5 g，干姜6 g，制附片6 g，炙甘草5 g，熟地黄10 g，鹿角片10 g，炙水蛭5 g，鸡血藤15 g，青皮10 g，红花10 g，川芎10 g。继进14剂。
次年冬随访，手足厥冷未发。
按：当归四逆汤主治阳虚寒凝致厥，手足厥冷、脉细。方中当归味甘、性温，入肝经，补血和血，能补能散，为温补肝经之要药：桂枝味辛、甘，性温，功能温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行；细辛味辛性温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒，专司温经散寒而止痛；赤芍专入肝脾，功专柔肝止痛、养血滋阴；黄芪味甘，性微温，能补血中之气；川芎为血中气药；合红花、路路通活血理气、搜风止痛。在三诊疗效不显情况下，又合四逆汤、阳和汤方义，用制附片、干姜温补。肾阳；熟地黄温补营血；鹿角胶温肾助阳、填精补髓、强壮筋骨，并籍血肉有情之品以助熟地黄养血；小剂量水蛭和血活血而无破血之弊。诸药合用，共奏温经通脉、行气活血之功。 案例2：患者，女，68岁，2002年8月2日初诊。2个月前突发腹部疼痛，多方诊为“附件炎性包块”，予抗生素治疗，但包块大小无改变。右下腹隐痛不舒，略有腰酸腹胀，带下不多，大便正常，舌苔黄薄腻，舌质黯红，脉细弦。拟从肝郁气滞、湿热痰瘀互结治疗。处方：柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，青皮10 g，川楝子10 g，红藤25 g，败酱草15 g，莪术10 g，乌药10 g，土鳖虫5 g，制胆南星10 g，生黄芪15 g。7剂，每日1剂，水煎服。
2002年8月9日二诊：服药后大便稀溏，每日2～3次，有时如水、有时呈细条状，肠鸣矢气，腰酸，舌苔薄黄腻，舌质黯红，脉细弦。上方去土鳖虫，加失笑散(包煎)10 g、八月札10 g、焦白术15 g、生薏苡仁15 g，继进7剂。
2002年8月16日三诊：上周大便出现稀溏1次，其余时间成形，腹部隐有阵痛，食纳欠馨，舌苔黄，舌质偏红，脉细弦。8月2日方加桃仁10 g、失笑散(包煎)10 g、八月札10 g、焦白术15 g、生薏苡仁15 g，改生黄芪20 g，继进14剂。
2002年8月30日四诊：8超复查示：右侧附件包块显著缩小，右下腹隐痛减而不尽，大便正常，食纳尚可，体重略减，舌苔黄中薄腻，舌质黯红，脉细。仍从肝郁气滞、湿热痰瘀互结治疗。处方：醋柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，青皮10 g，乌药10 g，莪术10 g，桃仁10 g，八月札12 g，法半夏10 g，制胆南星10 g，红藤20 g，败酱草15 g，生黄芪20 g，当归10 g，生薏仁15 g，炒延胡索10 g，牡丹皮10 g。继进27剂。
2002年9月27日五诊：右侧附件炎性包块已缩小，偶有右下腹隐痛，舌苔薄黄，舌质黯红，脉细。此为瘸瘕顽疾，须继施化痰破血之剂以冀根治。处方：醋柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，青皮10 g，乌药10 g，红藤25 g，败酱草15 g，莪术10 g，桃仁10 g，制胆南星10 g，生黄芪20 g，当归10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g。继进10剂。
2002年10月8目六诊：8超复查盆腔炎症包块已消，天阴时心慌胸闷，偶有腰酸，苔薄黄，舌质红、中裂，脉细，面色转佳。瘾瘕已除，转从益气养阴以治胸痹，兼顾化痰活血以善其后。处方：太子参12 g，党参10 g，丹参15 g，生黄芪15 g，当归10 g，桃仁10 g，制香附10 g，青皮10 g，失笑散(包)10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g。继进14剂。
按：附件炎性包块属于中医“癜瘕”范畴，每因正气虚损，湿热之邪乘虚侵袭而致。治疗此类疾患，除活血化瘀外，须伍以疏肝理气、化痰消瘾、清热利湿解毒之品，正如《济阴纲目》所说：“善治瘸瘕者，调其气而破其血。”故药用柴胡、香附、青皮、川楝子、乌药、八月札诸品疏肝理气解郁，既顺肝木喜疏泄之特性，又宗“气行则血行，血行瘀白化”之训；当归养血活血、芍药和营敛阴、生黄芪益气，合用则气旺血行、肝气柔顺；取红藤、败酱草清热解毒、破血消痈；制胆南星、生薏苡仁化痰散结；失笑散、丹参、莪术、桃仁、土鳖虫破血消瘢’合用可促进局部粘连与结缔组织松解、吸收作用。诸药合用，共奏疏肝解郁、清热利湿、化痰消瘸、活血祛瘀之功。
案例3：患者，男，46岁，1999年12月16日初诊。患者形体丰盛，体重达103 kg，多次检查示血脂增高。视之形体臃肿，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，头额有包块隆起，面色红泛油光，时或左侧头痛，困倦乏力，舌质黯紫、苔黄薄腻，脉细滑数。证属痰瘀阻络、津血输布失常。治当化痰祛瘀通络。处方：生大黄(后下)4 g，炒莱菔子12 g，生山楂肉15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，荷叶15 g，决明子15 g，海藻15 g，天仙藤15 g，炒苍术10 g，大腹皮15 g，鬼箭羽15 g，川芎10 g，法半夏10 g。每曰1剂。
2000年1月14日二诊：服上方1个月，初始大便每日2～3次，粪便中夹有大量油脂，近来大便曰行1～2次，且粪便中油脂亦见减少。自觉身体舒适轻松，面容渐瘦，腹壁肌肉减薄，困倦改善，面红泛光变淡，伴右侧肩臂疼痛，舌质黯红，苔黄腻。此乃痰瘀有化，络脉得通，津血输布转畅，当击鼓再进。原方加制何首乌12 g、姜黄10 g。连续服用3个月后，体重降至86 kg，查血脂亦已降至正常范围，腹壁脂肪明显减小，肢体灵活，体力增加，已无不适。
按：周师经过多年临床实践，提出了“痰瘀同源”学说，认为痰瘀为津血失于正常输化所形成的病理产物，而津血本属同源，为水谷精微所化生，流行于经脉之内者为血，布散于经脉之外、组织间隙之中则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津聚为痰，血滞为瘀，且痰瘀常可兼夹同病。因此，在肥胖症的辨证治疗中，除了要注意健脾利湿、益。肾化痰药物的使用，还要运用活血化瘀通络药物。若仅化痰而不祛瘀则痰浊难消，痰不消则瘀滞愈甚，最终将影响气血运行，导致中风、胸痹等并发症。故选用法半夏、苍术、莱菔子、大腹皮、荷叶、海藻燥湿运脾、化痰泄浊；何首乌滋补肝肾、养阴润津；生山楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤、泽兰、泽泻、姜黄祛瘀通络、化痰利水；大黄、决明子通降郁火、荡涤瘀热、推陈出新，借阳明为出路。诸药合用，共奏化痰祛瘀治标、健脾益肾治本之功。
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