解读吴茱萸汤方证

《伤寒论》第243条 食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。

吴茱萸（一升，洗） 人参（三两） 生姜（六两，切） 大枣（十二枚，擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

【译文】病人进食后想呕吐的,属阳明胃寒症,主治可用吴茱萸汤。若服吴茱萸汤后呕吐反而增剧的,则不属胃中虚寒,而是上焦有热。

本条讲吴茱萸汤证。这是一个著名的方证，是寒性呕吐的有效方剂之一。

“食谷欲呕”的病变证机是阳明胃寒，浊气不降，寒食相搏，气逆于上。吴茱萸汤治疗胃有寒饮冲逆诸症。

此前的一些条文，阳明病篇的大多数条文，都是讲热证的，但是本条讲的是寒证，这也是用来与其他条文相鉴别的。

阳明病是典型的热证，这一点毋庸置疑。但是，本条的方剂，显然是一个热性的方剂。热性的方剂是治疗寒性的疾病，不可以治疗热性的疾病。所以，本条方剂显然不能用于热证，不能用于阳明病。黄帝内经说，寒则热之，热则清之。不可犯虚虚实实之戒。所以，如果是一个阳明病患者，里热证患者，是断断不可以用吴茱萸汤这样的热性方剂的。

本条句首并未对患者的证型进行定性，上来就说——

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。

食谷欲呕，就是一吃饭就要呕吐。呕吐这个症状，可以出现在很多证型中，比如桂枝汤证可以有呕吐，小柴胡汤证可以有呕吐。桂枝汤的呕一般是偏寒体质的呕，小柴胡汤的呕，一般就是偏热性体质的呕。这两个就不一样。判断他们的寒热性质，可以从其他症状来判断，也可以从呕吐物本身来判断，比如，寒性的呕吐，往往没有强烈的酸腐气味，而热性的呕吐，则酸腐难闻。

本条的呕也是寒性的呕吐，所以呕吐物也不会特别酸腐。当然也会有点味道的。因为本条方证，多数都有肝气犯胃的问题，本身就比较容易有胃中反酸等等症状。所以呕吐物也会有点味道。

但是，本条仅仅凭一个食谷欲呕，就判断属阳明，这是有点武断的。阳明病属里热，而本条明明是寒性的，怎么就属阳明了呢？有注家认为，这个所谓的“属阳明也”，应该是属中焦，即中焦的毛病。呕吐是中焦胃气的上逆所致，所以，不管是寒性还是热性，说他属中焦的毛病，这应该是没有问题的。

所以，本条文字，有可能是错简所致。而且，本条文字应该不全面，有缺漏，症状不够的。不能因为一个“食谷欲呕”，就判断为吴茱萸汤证。

吴茱萸汤证，在其他条文还有出现，和本条的症状可以互为补充。综合来看，吴茱萸汤证是一个虚寒体质的患者，尤其是中焦脾胃虚寒的患者，他还有明显的肝气郁滞，肝火上冲，肝阳上亢，等等，就是肝郁作怪。一方面中焦虚寒，一方面肝气上冲，进而引起一系列的症状，比如呕吐，吐涎沫，头痛等等，这种情况下就是吴茱萸汤证了，就可以使用吴茱萸汤治疗了。

所以，使用吴茱萸汤要把握两条，一个是中焦脾胃虚寒，一个是肝气上冲。这两个方面都是有具体症状可以表现出来的。

吴茱萸汤证，是属于中焦虚寒的病机，但他和中焦虚寒的理中汤证不一样，理中汤是简单的中焦虚寒，没有肝气上冲之像。

吴茱萸汤证，是有肝气上冲的病机的，但他和常见的肝胆郁滞的小柴胡汤证不一样，小柴胡汤证是偏于热像的肝胆郁滞的病机，而吴茱萸汤证则是偏于寒像的肝胆郁滞。

临床上，中焦虚寒的理中汤证，比较常见；肝胆瘀滞的小柴胡汤证，也比较常见。但是，中焦虚寒兼肝胆瘀滞的吴茱萸汤证，并不常见。当然不是没有，临床也可以见到。

食谷欲呕，实际上是不太能吃饭，吃不下，吃不多。吃东西容易呕吐。这与中焦虚寒，水饮停聚有关。使用吴茱萸汤，可以温中焦，理肝气，化水饮，进而使肝气畅达，中焦健运，水饮下行，三焦畅通。

本条最后一句——得汤反剧者，属上焦也。一般认为，这句话是针对小柴胡汤证的。因为本汤证和小柴胡汤都是针对肝气犯胃的呕吐的，但是，小柴胡汤汤偏重于上焦，偏于表，是从上焦压迫胃而呕吐的；本汤证则是从中焦犯胃，压迫胃气上逆呕吐的。小柴胡汤偏于治热性的呕吐，本汤证偏重于治寒性的呕吐。所以，如果服用本汤，病情反而加重，那么患者的病机就可能是偏于上焦的小柴胡汤证。这是把本汤证和小柴胡汤证进行鉴别的意思。

吴茱萸汤的结构非常简单。四味药，吴茱萸、人参、生姜、大枣。

吴茱萸辛温有毒，是厥阴肝经的药，温中止痛，止呕除烦，除湿消痞。

人参健胃。

生姜在本方中重用6两，散寒止呕化饮，对呕吐是格外有用。

大枣健胃养阴。

吴茱萸是本方中的有特别意义的存在。一般运用吴茱萸的时候，往往都不是一般的寒，而是久寒，是比较深层次的寒，是水中之寒。吴茱萸有毒，所以现在用量一般在5到10克，效果就挺不错的。

本方应用范围其实很广泛，包括呕吐，头疼，心胸疼痛，疝气，腹痛等等，基本上，都是肝寒加饮的病机，本方效果都很好。

本人去年也治过一例，女性，30多岁，呕吐，偏头痛。冬天加重，因为吃饭少，基本吐不出东西，只是吐一些稀白的粘液，头疼和呕吐基本同时发作，直到呕到全身冷汗为止，才稍有缓解。当时投吴茱萸汤原方，吴茱萸用了10克，生姜用了60克。一剂之后，感觉呕吐缓解不少。三剂之后，呕吐基本没有了，头疼缓解，稍微能吃点稀饭。然后换桂枝理中汤调理半个月善后。

还有一个朋友，四十多岁，呃逆打嗝，不呕吐，但是舌淡白水滑。西医治过，不知道用的什么药，没效，理疗没效。来我这里，我一开始给他针灸，有缓解，但是止不住。我用手法捋他的眉棱骨，十几分钟，止住了。但是回家又发作。嘱咐他拿一块生姜切片煮水喝。然后他回复说还是没有用，我问生姜用了多少，他说切了3片，我气笑了。我说你就不能多放点吗？你就缺块生姜吗？后来动员了好久，我说我给你配个方，你先吃，不好不要钱。然后我用了10克吴茱萸，生姜用了一大块。然后加点党参大枣。后来喝了之后，说确实好多了，还打嗝，但是断断续续，不像原先那么厉害，不停的打嗝，能正常呼吸，能干活了。但是后来也没有吃药，再后来慢慢好了。这个患者很无语。这个方子比较是有点毒性的，所以中病即止，不要服用太久。

本条的这个方子还是比较重要的，值得好好研究。

刘渡舟

这一条说的胃气虚寒和上焦有热呕吐的区别。这个实际是杂病，胃虚寒，食谷欲呕，属阳明，阳明就是胃，是中焦，这个是阳明胃中焦的虚寒。胃虚有寒邪，就不能腐熟食物，寒邪反要上逆，所以欲呕。中焦虚寒，胃气虚寒，吴茱萸汤很管用。

但是这一条还说明一个问题，上焦呕吐，病在上焦不是中焦虚寒，而上焦有热，用了吴茱萸汤，呕不但不解，反而加剧。这说明上焦有热，和中焦虚寒不同。中焦有寒的，吴茱萸汤很管用。吴茱萸不但入胃，还入厥阴肝经。中焦虚寒就用大而有力的大热的吴茱萸汤，表热里寒证则用四逆汤。阳明表里寒热虚实都有，这是中医的两点论。

胡希恕 属阳明是个错误，应该是属胃，这个是个虚寒证，所以食而不纳，不是阳明病。得汤反剧，就不是胃有虚寒了，属上焦指小柴胡汤说的，上焦不通。这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的鉴别点。一个虚寒，一个是热有饮。小柴胡汤是心烦喜呕，与吴茱萸汤相通。但是吴茱萸汤烦躁闹得厉害，燥多烦少，所以这个应该列到太阴病就对了。

吴茱萸汤不仅治疗食谷欲呕，对于胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头昏，都可以用，只要是胃虚有寒饮，头疼头晕只是呕吐恶心。

刘志杰 这条应该是错误编排，阳明中寒只是不能吃，没有呕吐；这条是太阴问题。吴茱萸汤证，应该有腹痛呕吐不能食。服了吴茱萸汤，反而呕吐更厉害，这是上焦有热的呕吐，用吴茱萸汤是不对的。吃东西要吐，一般要分辨是中焦虚寒，还是上焦有热，如果是太阳太阴合病，就用吴茱萸汤；如果是太阳少阳并病的呕，就用小柴胡解决。慢性水饮不化，口渴，可以加人参；如果是急重症，水饮过盛就不能加人参了。

王付解读

【释疑解惑】 

①怎样理解“食谷欲呕，属阳明也”？

答：㈠辨识“食谷欲呕”的病变证机是阳明胃寒，浊气不降，寒食相搏，气逆于上。㈡辨识“食谷欲呕”的临床意义有二，一是阳明胃寒，寒气上逆；二是阳明胃热，浊热上逆。热证以舌红苔黄为主；而寒证以舌淡苔白为主。㈢张仲景论“属阳明也”的目的是强调“食谷欲呕”病变部位在阳明胃，应与痰阻胸膈证相鉴别。

②怎样理解“得汤反剧者，属上焦也”？

答：㈠张仲景论“得汤反剧者”而强调辨“食谷欲呕”的病变证机未必都是寒，必须重视同中求异。㈡张仲景论“属上焦也”而强调上焦病也可引起“食谷欲呕”，对此一定要审证求机，以法论治。