营养风险筛查对肝部分切除患者营养状况及临床结局的影响
张文静，张晴，章露文，范锐心，黄娟
河南中医药大学郑州人民医院
目的：研究营养风险筛查2002（NRS2002）是否可作为对肝部分切除患者进行营养支持的依据。
方法：收集肝部分切除患者243例进行营养风险筛查，其中NRS2002评分＜3分为182例，有营养支持组的患者109例，无营养支持组的患者73例；评分≥3分为61例，有营养支持组的患者41例，无营养支持组的患者20例，分别比较相关营养指标和临床结局指标。
结果：在肝部分切除患者中，营养风险发生率为25%。有营养风险组的患者给予营养支持的为67%，未给予营养支持的为33%。无营养风险组的患者给予营养支持的为40%，未给予营养支持的为60%。在有营养风险组，有营养支持组的患者和无营养支持组的患者相比，入院时血清前白蛋白、白蛋白、总蛋白均无显著性差异（P＞0.05）。出院时，有营养支持组患者的血清前白蛋白、白蛋白含量均显著高于无营养支持组（P＜0.05）；有营养支持组患者的感染性并发症发生率显著低于无营养支持组（P＜0.05）。在无营养风险组，无论是否给予营养支持，患者出院时血清前白蛋白、白蛋白、TP含量与入院时比均无显著性差异（P＞0.05）；有或无营养支持的患者感染并发症的发生率无显著性差异（P＞0.05）。
结论：营养支持可显著改善肝部分切除并存在营养风险患者的营养状况和临床结局。
通讯作者：黄娟（fiona_chz@163.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):82-85.
营养风险筛查2002（NRS2002）是由欧洲肠外肠内营养学会于2002年提出（2003年发表）并推荐使用的营养筛查工具，也是迄今为止唯一基于128个随机对照研究循证基础的营养筛查工具【1】。中华医学会肠外肠内营养学会分会推荐使用NRS2002作为营养筛查工具【2】。有许多研究证实，NRS2002结合中国人群体重指数（BMI）正常值，对住院患者进行营养筛查是适用和可行的【3-4】。目前，关于NRS2002在肝病内科住院患者中的报道已有不少【5-8】。本研究旨在了解肝部分切除患者营养风险发生情况，并对营养支持和营养状况与临床结局的关系进行分析，从而为NRS2002在临床应用提供依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取我院243例肝部分切除的患者。入选标准：住院＞1d，神志清楚，次日8时前未行手术的患者。排除标准：住院＜1d，急诊手术患者，不同意参加本调查者。所有患者均知情同意。其中男168例，女75例，年龄为20～87（54±13）岁。在行肝部分切除的患者中，肝癌为194例，其中原发性肝癌173例，肝转移癌21例；肝硬化36例；肝囊肿13例。合并糖尿病者19例，合并心血管疾病者30例。
1.2 方法
1.2.1 调查方法：我院由护理人员对全院住院患者进行营养风险筛查，所有符合要求的住院患者，均在入院48h内由护理人员完成营养风险筛查。入院当天，测量身高和体重，计算BMI。入院第2天早晨空腹抽取静脉血检测生化指标，对因无法站立或严重胸腔积液和腹水或重度水肿无法获得准确BMI者，以血清白蛋白结果判断。NRS2002总评分包括三个部分：①营养状况受损评分（0～3分）；②疾病严重程度评分（0～3分）；③年龄评分（＞70岁者多1分），总分为0～7分。NRS2002评分≥3分者为有营养风险组（61例），＜3分者为无营养风险组（182例）；各组再分为行营养支持组和未行营养支持组。BMI的评定采用中国肥胖问题工作组推荐的标准，即BMI＜18.5并结合临床情况判定营养不足（评3分者为有营养风险）。BMI计算公式为：BMI=体重（kg）/身高²（m²）【9】。
1.2.2 营养支持判断：营养支持包括肠外营养支持和肠内营养支持。肠外营养支持一般是指患者通过静脉输注葡萄糖、氨基酸和脂肪等。而这些营养素应满足以下方面：非蛋白质热量必须不低于10kcal/kg/d；肠内营养支持主要是通过口服、鼻肠管、鼻胃管等途径输注，同样也必须保证热量不低于10kcal/kg/d。营养支持不少于3d者才确定为得到营养支持。
1.2.3 营养支持原则：对胃肠功能有严重障碍和严重营养不良的患者，术前给予肠外营养支持，经监测指标和患者情况直至可耐受手术。术后即开始给予肠外营养支持，热量为30～35kcal/kg/d，糖脂比约为5∶5，适当增加中链脂肪酸的供给量，适当补充支链氨基酸。提倡早期肠内营养，术后2～3d可进食流质，并逐渐过渡至半流质，再逐渐增加进食的浓度和量，直至进食软饭或普食，对衰弱且不能自主进食的患者，可鼻饲要素型肠内营养制剂（百普力），一旦能经口进食即鼓励患者经口进食。对经口进食少的患者，可选用肠内营养乳剂（瑞能）提供营养。对严重营养不良或消化功能不全等各种原因不能过渡至肠内营养的患者，可采用肠外营养支持，但应尽量缩短肠外营养的时间。
1.2.4 观察指标：观察肝部分切除术患者的营养风险发生率，营养支持应用情况以及应用营养支持对临床结局的影响。营养指标包括前白蛋白、白蛋白、总蛋白质等。感染并发症的发生率采用美国胸科医师和重症医疗学会的标准，即在人体内原本无菌组织中出现了病原体，并经病原体培养结果证实。且有与感染相应的临床症状、体征、影像学或血液学方面的证据【10】。
1.3 统计学方法：将所得到的观察指标数据进行数理统计分析，采用SPSS13.0统计软件进行处理，然后在进行一系列如正态性检验、卡方检验等实验。对符合正态分布使用x±s表示，再进行t检验、U检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 营养风险发生情况及营养支持情况：NRS2002评分＜3分者有182例，≥3分者有61例，营养风险发生率为25%。在有营养风险的患者中，有41例（67%）给予了营养支持，其中给予肠外营养支持者28例（46%），肠内营养支持者8例（13%），肠外营养＋肠内营养支持5例（8%）。在无营养风险的患者中，有73例（40%）给予了营养支持，其中肠外营养支持的24%（43例），肠内营养支持的8%（15例），肠内营养＋肠外营养支持的8%（15例）。
2.2 营养指标：在有营养风险组患者中，有营养支持组和无营养支持组相比，入院前血清前白蛋白、白蛋白、总蛋白质含量均无显著性差异（P＞0.05）。有营养支持组患者出院时，前白蛋白和白蛋白显著高于无营养支持组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。无营养风险组患者，分别比较入院时和出院时营养支持组患者和无营养支持组患者的血清前白蛋白、白蛋白和总蛋白质指标均无显著性差异（P＞0.05），见表1。
表1、两组患者营养指标比较（x±s）
与有营养支持组比，*P＜0.05
2.3 感染并发症的发生率：有营养风险组患者有营养支持组有1例发生肺部感染；无营养支持组患者有4例发生感染，其中腹部感染2例，肺部感染2例。有营养支持组患者感染并发症的发生率显著低于无营养支持组（P＜0.05）。无营养风险组有营养支持组患者有4例发生感染并发症，其中肺部感染3例，导管相关性感染1例；无营养支持组患者有3例发生感染并发症，均为肺部感染，有营养支持组和无营养支持组患者感染并发症的发生率均无显著性差异（P＞0.05），见表2。
表2、两组患者感染并发症的发生率比较（%）
3 讨论
血清蛋白质中的白蛋白、前白蛋白可间接反映内脏蛋白状况，它们均在肝合成，浓度降低表明内脏蛋白缺乏，肝合成功能降低。营养不良早期血清总蛋白质变化不明显，其下降说明病情严重。前白蛋白生物半衰期较短，仅为1.9d，血清含量少，且机体库存量较少，是判断蛋白质急性改变较为敏感的指标。白蛋白的半衰期较长，约为14～20d。白蛋白降低表明蛋白质摄入不足已有一段时间，并且机体调节功能减弱。因此，本研究选择前白蛋白、白蛋白和总蛋白质含量指标对肝部分切除患者的营养状况进行评价。研究结果显示，在肝部分切除患者中，营养风险发生率为25%，低于熊墨龙等【8】的研究，可能与收治患者的病种不同有关。对有风险的患者给予营养支持率较高，但同时也发现，存在不合理应用营养支持现象，如无营养风险患者给予了营养支持，EN应用比例较小，表明我院外科对营养支持的意识较高，但仍欠规范，这与外科其他科室报道相似【11-12】。对肝部分切除患者，入院时无论是否存在营养风险，前白蛋白、白蛋白和总蛋白质含量均无显著性差异。但对存在营养风险的患者，给予营养支持显著提高了患者的前白蛋白、白蛋白含量，表明对存在营养风险的患者，营养支持可有效地改善其营养状况，降低感染并发症的发生。以上研究结果与其他报道结果类似【13-14】。
本研究结果表明，通过NRS2002评分对行肝部分切除患者进行营养风险筛查，并基于其结果，对有营养风险的患者给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况和临床结局。因此，NRS2002评分可作为对肝部分切除患者是否进行营养支持的判断依据。NRS2002评分有较强的科学性，操作简单、无创，适用率高的优点，适用于住院患者，可由临床营养师进行营养风险筛查，与临床医护组建营养支持小组，加强营养支持的多学科协作【15】。对肝部分切除手术患者，可在PN支持过渡至EN时，提供合适的营养液。在过渡至口服膳食时，对家属进行指导，使患者从入院至出院，接受全程的营养指导。如存在临床营养师人员不足的情况，也可由护士操作，营养师进行质控，能够做到全院同质服务【16】。
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