手术患者营养风险筛查及营养支持与术后并发症和住院时间的相关性
河北医科大学公共卫生学院
住院患者存在营养风险的情况，近年来引起广泛关注，国内外研究均有相关报道。我国住院患者存在营养风险的比例约为20%～50%。营养风险是由潜在的或者现存的营养代谢因素，致使患者出现不良临床结局的风险。存在营养风险的患者与无营养风险的患者相比，存在更高的由营养因素致使不良的临床结局的可能性，同时，有营养风险的患者从营养支持中获益的可能性也更大。与其他科室患者相比，普通外科住院患者处于高营养风险的患者比例更高。如果及时发现普通外科住院患者存在的营养风险，给予相应的营养支持，有望改善大多数患者的临床结局，缩短住院时间和降低病死率，提高生存质量。
营养风险筛查2002（NRS2002）是一个以循证医学为基础的筛查工具，是被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）所推荐的营养筛查手段，也被中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）认可。NRS2002简单易操作，且结果可靠，适用率高，既包含了营养指标，也基于疾病的严重程度评价因疾病增加的营养和代谢需求，可快速、精准的评估新入院患者的营养风险。本调查采用NRS2002对普通外科住院患者的营养风险进行调查，并研究营养风险与营养支持与术后并发症以及住院时间之间的关系，为营养支持的合理应用提供依据，以改善手术后患者临床结局，缩短住院时间。
目的：分析普通外科手术住院患者的营养风险及营养支持情况，并探讨两者与患者术后并发症以及住院时间的相关性。
方法：选取2014年1月至2015年2月河北医科大学第二医院853例普通外科住院患者为研究对象，采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行营养情况调查。根据患者是、否接受营养支持分成两组。记录患者的住院天数以及术后并发症，分析患者营养风险以及营养支持对并发症和住院时间的影响。
结果：853例普通外科住院患者中，营养风险和营养不良发生率分别为31.1%（265/853）和5.4%（46/853）。术后并发症发生率为14.2%（121/853），营养风险患者比无营养风险患者更容易出现术后并发症（29.8%[791265]比7.1%[42/588]，P＜0.000）并且住院时间更长（12.5d±6.4d比4.2d±3.9d，P＜0.001）。853例患者中，营养支持率为27.3%（233/853）。存在营养风险的患者中，营养支持组的患者并发症发生率显著低于无营养支持组的患者（16.7%[32/192]比64.4%[47/73]，P＜0.05），且住院天数更短（7.5d±4.6d比16.3d±8.5d，P＜0.05）。
结论：通过NRS2002营养风险筛查，发现一定量的普通外科手术患者存在较高的营养风险。体重降低、饮食摄入量减少以及年龄大的患者处于营养风险的可能性更高。存在营养风险的患者更容易出现术后并发症和住院时间延长，营养风险患者更易从营养支持中受益。
世界范围内，住院患者营养风险的发生是普遍存在的问题。营养风险是指与由于营养因素导致不良临床结局的风险，而营养风险会带来诸多负面的临床结局，例如影响生活质量、增加并发症发生率和病死率等。NRS2002是一种重点明确、操作简便、评价准确的营养风险筛查方法。评定标准根据随机对照临床试验建立。其使用目的就是发现营养风险患者，提供营养支持，使得患者受益。此方法信度高、效度高，并且能适用于大部分中国的住院患者，便于在临床各科室推广。
由于试验对象、病种及治疗手段的不同，住院患者的营养风险发生率在各研究中略有不同。欧洲12国选取大样本量调查，营养风险发生率为32.6%，北京的一个研究选取了1085例住院患者，患者营养风险发生率更高，达到51%。在本研究选取的普通外科患者中，NRS2002评价营养风险发生率为31.1%，与其他文献中的普通外科患者的营养风险率比较相仿，略高于当地其他级别医院，表明本院普通外科住院患者的营养风险问题需得到重视。
入院前饮食摄入量减少，是作为营养风险筛查中判定患者营养风险的指标。外科手术患者中，营养摄入不足是患者常见的营养问题。而本研究中，食物摄入量减少超过50%日常摄入的患者，接近一半显示存在高营养风险（P＜0.05）。对于饮食量减少的患者，当关注其饮食变化，注意可能出现的营养风险。
体重降低，特别是1～3个月内体重降低≥5%是一个有效的筛查营养风险的变量。本研究中，体重降低患者的营养风险发生率，明显高于体重无明显变化的患者（P＜0.05）。5%～10%体重降低，将对生理功能起到负面的影响。饮食摄入减少和体重降低作为患者营养风险评估和预测指标，也存在一定的缺陷。如对于近期（1～3个月）体重下降情况和进食量是否减少，需要患者进行回忆，由于间隔时间长，数据很难收集，数值的准确性有待提高。其次，患者回答这类问题带有一定的主观性，对营养筛查评定的准确性有一定的影响。
年龄是影响外科住院患者营养风险的一个重要因素。老年患者随着年龄的增大，脏器功能减退，胃肠道消化液分泌不足，口腔问题造成咀嚼能力降低、孤独以及其他心理问题，均是疾病影响之外对个体营养状况产生影响的因素。住院患者中，老年人的营养风险发生率均较高。本研究中，高年龄组患者营养风险发生率为43.1%，明显高于低年龄组（P＜0.05）。因此对于这类患者，应更关注其营养状况变化，注意其可能出现的营养风险，避免因为营养影响临床结局。
本研究中，有营养风险患者明显比无营养风险的患者BMI低。同时本研究中超重、肥胖患者也占到一定比例，成为患者新的营养问题。因此，在关注低体重患者的同时，也应重视超重及肥胖者的营养风险。此外还应当注意，当个体BMI处于正常水平，体重无明显变化时，其营养状况也会表现出其他的变化，例如食物摄入减少，或者受到了疾病的影响代谢率发生变化，可将患者归结在营养风险这个类型中，导致负面的临床结局，不应将此忽略。
本研究中胃肠道手术患者的营养风险发生率为36.1%，营养风险明显高于其他手术患者（P＜0.05），与其他的研究的调查结果相似。相比其他外科住院患者，胃肠外科患者营养风险发生率最高。虽然患者的营养风险发生受到多种因素的影响，由于长期营养摄入不足，饮食摄入减少，吸收降低，改变营养状况。同时疾病本身造成的胃肠功能不全以及术后应激性高风险代谢状态又会增加患者营养风险的可能，是重点关注的患者群体。
本研究发现，营养状况与术后并发症的发生相关。14.2%的患者出现了并发症，其中超过半数的患者存在营养风险。有营养风险的患者并发症率较无营养风险者高。营养风险并不是患者术后并发症率与死亡率高的单一原因，手术的类型、输血、医疗技术、麻醉，甚至不恰当的PN支持都与术后的并发症发生相关。在本研究中并没未对此完全阐述明了，对于了解营养风险和术后并发症之间的真正联系，需要在后续研究中进行深入探讨。
此研究存在营养风险患者的住院时间明显长于无营养风险的患者。国外相关资料也显示，多中心研究通过NRS2002鉴别的营养不良患者，其住院时间更长，死亡率也更高。同时，随着住院时间的延长，患者出现营养风险的概率也会增加。因此入院时进行营养风险筛查有重大的意义。
虽然营养支持在住院患者中已开展，但是临床营养支持的规范化应用仍旧非常有限，同时相比疾病的治疗，营养支持的关注度比较低。本研究患者的营养支持在营养风险筛查后，由营养医师与管床医师和护士综合判定。27.3%的患者获得营养支持，无营养风险患者营养支持率为7.0%，存在营养风险患者的营养支持率为72.5%，患者获得营养支持比例处于居中水平。营养支持的工作有待进一步加强。
本研究存在营养风险的患者当中，接受营养支持的患者与无营养支持的患者相比，并发症发生率明显减少，住院时间缩短，提示此类患者从营养支持中获益。营养支持并非对所有普通外科住院患者有益，无营养风险患者的术后并发症和住院时间在进行营养支持后，无显著变化；营养支持对术后并发症发生率和住院时间也未有显著的影响，即营养支持并未使这类患者获益，营养支持费用增加无效。有研究显示EN支持对于无营养风险的患者无效，或可增加不良反应，且单独PN支持对这类患者，也没有起到有益的效果，反而会增加感染并发症的可能。提示，对于普通外科住院患者，在入院后进行营养风险筛查十分必要，应对营养风险患者进行规范的营养支持，使其获益。
综上所述，一定量的普通外科住院患者存在营养风险，患者营养风险与年龄、胃肠道手术、日常饮食减少以及体重降低密切相关。当患者存在营养风险，术后并发症发生率更高，住院时间延长。应用NRS2002评定为有营养风险的患者，进行营养支持有助于减少术后并发症和住院时间。