早期肠内营养预防重型颅脑损伤患者应激性溃疡的临床研究
包贇，邱炳辉，李青，曾浩
莫益萍，张南南，漆松涛
南方医科大学南方医院神经外科、营养科
目的：探讨早期肠内营养（EEN）对重型颅脑损伤患者应激性溃疡的预防价值。
方法：分析我院85例神经外科重症监护病房收住的重型颅脑损伤患者。将患者分为EEN组和抑酸药组。分析两组患者年龄、性别、GCS评分、水电解质紊乱、凝血功能障碍、高血糖、多发伤、肺部感染、死亡、颅内感染、应激性溃疡及预后等参数。分析抑酸药物的使用与肺部感染发生之间的相关性。
结果：EEN组与抑酸药组应激性溃疡的发生无统计学差异（P＞0.05）；肺部感染发生率有显著性差异（P＜0.05）。抑酸药物的使用与肺部感染存在显著的相关性（r=0.253，P=0.019）。两组患者血清前清蛋白、转铁蛋白、上臂周径、预后等方面均有显著性差异（P＜0.05）。
结论：重型颅脑损伤患者EEN不仅可以预防应激性溃疡的发生，而且还可减少肺部感染的发生率，改善患者的营养状况和预后。
原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23:133-135,142.
应激性溃疡是重型颅脑损伤患者较常见的并发症，轻者导致ICU住院时间延长、医疗费用增多，重者直接危及生命。预防应激性溃疡对提高重型颅脑损伤患者的救治成功率和改善结局有重要意义。目前，预防应激性溃疡的最重要方法就是胃黏膜保护药物和抑酸药物的使用，包括胃黏膜保护剂、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂（PPI），其中临床最常使用的是PPI。但由于抑酸药物相应的不良反应，如何合理使用PPI已成为临床医师近年较为关注的热点。早期肠内营养（EEN）正是在黏膜病变的亚临床期改变了胃黏膜及机体的全身情况，预防了应激性溃疡出血的发生。是否EEN可以替代抑酸药物对重型颅脑损伤患者进行应激性溃疡的预防？为此，我们主要探讨重型颅脑损伤患者EEN对应激性溃疡的预防价值。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组患者均为2012年10月至2014年10月在南方医院神经外科重症监护病房收住的重型颅脑损伤患者，共85例，男68例，女17例，年龄为15～77（46.68±18.04）岁。其中交通事故伤38例，高处坠落伤28例，摔伤10例，外物砸伤9例。入组标准：①伤后24h内入院，年龄≥15岁，GCS评分≤8分；伤后无严重颅底损伤等导致血液吞入消化道者；②无急、慢性消化道出血病史，无反流性食管炎、门静脉高压、消化道溃疡等消化道疾病史；③无腹部重要器官多发伤；④经手术或复苏后循环稳定；⑤预计生存期﹥1周。
1.2 分组和标准
随机分为两组，每组各45例，其中有5例失访退出研究，最终EEN组42例，抑酸药组43例。标准①EEN组：入院或手术后24h内评估患者的胃肠道功能，均无明显腹胀，胃残留量＜200ml，开始进行EN治疗，留置鼻胃管或鼻肠管，采用复尔凯英复特EN输注泵，用整蛋白型EN制剂（能全力），先以20～30ml/h匀速输注，每隔4h评估胃残留量和并发症。在EN能耐受的情况下，逐渐增加速度，维持第一个24h最大速度为50ml/h。24h后，再根据胃肠道耐受性和目标营养量设定速度。本组患者不使用任何抑酸药物。②抑酸药组：伤后即使用抑酸治疗，均使用PPI制剂。72h后开始EN治疗，并继续联合抑酸药物。
1.3 应激性溃疡诊断标准
明确呕血或黑便等上消化道出血症状，胃内容物为咖啡色液体并隐血试验阳性，柏油样便并且粪隐血试验阳性，以上三项满足其中一项即可诊断为应激性溃疡。
1.4 观察指标
观察两组患者入院时GCS、是否存在多发伤；治疗期血清钠、钾、糖、肺部感染、颅内感染、1周后血清白蛋白（ALB）；伤后6个月进行结局判断。判断标准以格拉斯哥结局评分（GOS）为标准，1～3分为结局不良，4～5分为结局良好。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，两组患者的性别、多发伤、水电解质紊乱、凝血功能障碍、高血糖、肺部感染、颅内感染、应激性溃疡、结局的对比采用卡方检验或费希尔精确概率法。两组间年龄、GCS评分、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、上臂周径的对比采用两样本t检验。采用斯皮尔曼相关分析判断抑酸药物的使用与肺部感染的相关性。结局的影响因素采取逻辑回归分析。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
两组患者的年龄、性别、入院GCS评分、多发伤等资料均无统计学差异，具有可比性，见表1。
2.2 临床观察及结局评估
临床观察未发现一例有明显活动性上消化道出血的患者，抽吸胃内容物呈咖啡色或有柏油样便并隐血实验阳性者10例。10例重型颅脑损伤患者临床诊断为应激性溃疡，发生率为11.70%，其中EEN组5例，抑酸药组5例，两组间比较无统计学差异（P＞0.05）。10例患者经过调整EN策略（减慢EN速度，更换短肽制剂，必要时禁食、添加PN）、鼻胃管注入止血药物、加强抑酸等治疗后均治愈。同时，记录两组患者水、电解质紊乱、凝血功能障碍、高血糖、颅内感染等指标均无统计学差异（P＞0.05）。EEN组患者肺部感染的发生率明显低于抑酸药组，且差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。
2.3 斯皮尔曼相关分析
结果显示抑酸药物的使用与肺部感染存在显著的相关性（r=0.253，P=0.019）。
2.4 营养指标
EEN组患者入院后1周，血清白蛋白明显高于抑酸药组，两组间差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。两组患者血清前白蛋白、转铁蛋白和上臂周径等亦均有显著性统计学差异（P＜0.05）。
2.5 结局评估
两组重型颅脑损伤患者伤后半年的总结局良好者为47例（55.3%）；结局不良者为38例（44.7%），其中死亡5例，病死率为5.9%。EEN组患者结局良好28例（66.7%），结局不良14例，病死率4.7%；抑酸药组患者结局良好19例（44.2%），结局不良24例，病死率6.9%，两组间比较差异有显著性统计学意义（P=0.037），见图1。
2.6 结局的影响因素
以患者结局是否良好为因变量，年龄、性别、受伤机制、GCS评分、分组（EEN组/抑酸药组）等为自变量进行逻辑回归分析。GCS评分与分组有显著性统计学意义（P＜0.05），见表4。
3 讨论
应激性溃疡是指患者在颅脑创伤应激状态下发生的急性消化道溃疡或糜烂【1】。其可能的发生机制为：①颅脑创伤会导致一系列神经内分泌变化。颅脑创伤导致交感神经兴奋，大量儿茶酚胺类物质释放，从而引起胃肠道平滑肌收缩，胃黏膜缺血。②丘脑下部受到刺激，导致自主神经功能紊乱，胃酸增多，从而进一步加重了对胃黏膜屏障的损害。③胆汁和十二指肠内容物反流，对胃黏膜造成破坏，加重了应激时胃黏膜的损害。④胃肠黏膜血流量减少会导致黏膜组织缺血、缺氧，并大量坏死。⑤脑创伤后引起全身的应激反应，体内促分解代谢的激素分泌增多，导致代谢增强，促进机体的脂肪动员和蛋白质分解，从而出现负氮平衡，继而进一步影响胃黏膜上皮的修复。
较严重的应激性溃疡会引发出血，导致ICU入住时间延长、医疗费用增多，甚至严重影响结局【2,3】。因此，要对重型颅脑损伤患者进行早期应激性溃疡的预防，从而达到改善结局的目的【4-6】。抑酸药物的使用是经典而且目前较为常用的预防方法。但近年众多研究表明，预防性抑酸药会导致多种不良反应【7-9】。我们也发现，使用抑酸药物与肺部感染的发生存在显著的相关性。这表明抑酸药物会增加医院获得性肺炎的发生【10】。其机制可能与胃内pH值升高，导致消化道细菌过度生长及细菌易位有关【11】。抑酸药物提高了胃内的pH值，同时也影响了白细胞的功能，这些都会增加患者肺炎和胃肠道感染的概率。因此，寻找一种不良反应小、更安全的预防应激性溃疡的方法有着重要的意义。
近几年，国内外学者对重型颅脑损伤患者EEN的研究较为关注【12】。EEN能稀释胃液，从而减轻胃酸对黏膜的刺激；能在胃肠表面形成一层保护膜，加强了胃肠黏膜的保护功能；能有效地防止胆汁反流，避免其对胃黏膜损害；能缓解“高需求”与“高代谢”之间的矛盾，改善机体存在的负氮平衡，从而增强胃肠黏膜的再生能力；并且能减轻肠源性细菌和内毒素移位，阻止全身炎症反应综合征的发生。因此，许多学者认为，EEN能保护胃黏膜，从而减少应激性溃疡的发生【13,14】。本课题对EEN和抑酸药物预防应激性溃疡进行了对比研究，发现使用EEN对应激性溃疡进行预防，能达到与使用抑酸药物相同的效果，而不使用抑酸药物还可以减少肺部感染的发生。另外，我们还发现，EEN不仅可以改善患者营养状况，而且还能改善结局。这与国外的几个研究结果相一致【12,15】。
重型颅脑损伤患者EEN不仅可以预防应激性溃疡的发生，而且还能减少肺部感染的发生，改善营养状况和结局，值得临床进一步研究和推广。但本组病例样本量较小，仍需要多中心的大宗前瞻性研究来验证EEN预防应激性溃疡的作用。
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