炙甘草汤不用芍药

安少聪 中医畅谈 昨天

编辑整理   十方世界、解英

原文：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（《伤寒论》176）

讲解：这里就是脉浮滑，“伤寒”是统称，表无寒，里有热，无伤津，白虎汤主之。

原文：伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（《伤寒论》177）

讲解：“伤寒”在这里是泛指；“脉结代”，就是脉跳跳停停，有漏跳偷停现象。有规律的漏跳，西医叫心律失常、早搏。“心动悸”，是一个自觉症状，就是感觉扑腾扑腾阵阵心跳，这种情况要使用炙甘草汤。

仲师在条文中没有过多阐释，后人根据方中药物组成，以药测证，以方释病机，也做了一番解释，不外乎滋阴养心之类。下面节选一段具有代表性的说法：

本方是桂枝汤去芍药，生脉散去五味，加麻仁生地阿胶而成。用桂枝汤治表，因为本身就是伤寒表病演变面来的；用生脉散复脉，是通过治疗结代脉来恢复心脏功能；去掉的两味药，芍药、五味子都是敛阴药，本病不是不需要敛阴，而是敛阴已经不起作用，是不足以通过敛阴而恢复阴，是必须用比敛阴更强的补阴，而且是血肉有情之品，敛阴是将体内的阴控制住，不让它继续流失，它只管剩余的阴，而对已经缺失的则无能无力，而补阴则不同，它可以将缺失补足，所以宁用阿胶生地，不用芍药五味；麻仁可缓滋腻，又不燥不伤，防滋腻之品，一般都升散而燥，但本病主体是气虚伴阴虚，方中已然用人参补气，不可再用伤气阴之药，虽用滋腻药，只可通润，不可燥伤。

这段解说大家一定觉得很精彩，但是在我看来则显得十分牵强附会，简直是混淆视听。为什么这么说呢？因为不用芍药并非不需要补阴、敛阴。比如叉手自冒心，就是去掉芍药，用桂枝甘草汤治这种心动悸，这说明芍药不利于这种心动悸。一般来说，仲师是胸（上）满不用芍药，心动悸又与胸（上）满暗含必然联系。

五味子也不利于这种心动悸，还不利于大便干硬等。

心动悸显然与胸痛的病机相反的，心动悸与胸满仲师用桂枝，而心痛心虚才用芍药。

师生问答：

学生1问：温病三甲复脉汤里面有芍药，是因为阴液更加不足吧？我用过，确实阴虚的，去桂，姜，加芍药，三甲，效果可以。所以说，阳虚明显则不用芍药，阴虚可以用芍药，可以这样理解吗？

安师答：有道理。

学生2问：倪海厦讲的是芍药有把静脉血拉回心脏的功能。心脏有问题，心动悸，胸闷时，再用芍药会加重心脏的负担，所以不用芍药，而用枳实开胸。我是这么理解的。

我用炙甘草汤治疗过肺痿重症，呼吸几乎衰竭的病人，效果很好，润肺平喘真的是不一般。患者男，72岁，呼吸象拉锯，重浊，有干象，痰多，但明显听出是肺干，而不是有湿痰，而且尿不出来，要下导尿管，我辨证为肺痿，用四逆汤合炙甘草汤，5天即缓解。去掉导尿管，后又续服一月。

学生1问：《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。治肺痿有好多方子，为啥是炙甘草汤，而不是麦门冬汤，师兄有自己的诀窍吧？

学生2 答：麦门冬汤对这种特重症，力量不行了，我思考再三，选择了炙甘草汤，重用生地阿胶补津液。