图文解说支气管扩张并咯血的介入栓塞治疗

支气管扩张并咯血是临床常见病，常规内科止血治疗疗效差强人意，尤其是大咯血时，内科药物治疗效果非常有限，而外科手术治疗因风险高，创伤大而很难让患者接受，对于双肺病变的患者，外科往往无从下手，因此，创伤小而效果显著的介入栓塞治疗，越来越受到了临床医生的推崇。

小编从事介入治疗多年，感觉最头疼的就是咯血的栓塞治疗，不是说这种手术有多大的难度，而是相当地麻烦，尤其是肺有弥散性病变的时候，想来要找全责任血管比大海捞针稍微轻松些，而且手术时患者不停地在你面前一口一口吐血，那感觉，再神经粗大的医生，此时也会有点异样吧...近期做了一个比较典型的支气管扩张并咯血，手术相对简单，只有三根血管供血，其中有两根支气管动脉+一根膈下动脉供血，向各位新秀或是学生们介绍下支气管扩张并咯血的治疗过程，各位专家教授可略过，如有需要纠正小编错误的，欢迎加入公众号：jieruhome 前来指导。

首先是患者的基本情况：患者是入院前3天因“救火”后开始反复咳嗽、咯血，少量白痰，起初时咯血畺少， 咋日下午开始咯大量鲜血，量约500ml，遂在当地医院诊治，给予抗感染止血（具体不详）等治疗后，患者症状未能好转，今晨又咳出大约100m的鲜血，然后转至我们医院呼吸内科，CT提示为双肺支气管扩张，肺部感染，经药物治疗后无明显疗效，仍持续咯血，遂转至我们介入科准备行栓塞治疗。

患者10余年前支气管扩张并咯血，治疗好转后近10余年未咯血，有无肺部相关症状，来看看患者的胸部CT情况：

患者自以为身体比较强壮，所以没有去医院做过体检，有点咳嗽也没有在意过，所以肺部的情况拖得这么糟糕，双肺都能看到大小不等的管状病灶，以左肺下叶为重，看来出血以左下肺的可能性最大，因时间紧迫，我们科马上就做了急诊栓塞治疗。

平常会做CTA以了解支气管动脉供血情况，这个患者因症状较重，一直在咯血，所以没有做CTA，先来个猪尾巴造影。

查阅相关书籍，胸部CTA一般可以重建病变的支气管动脉、异位支气管动脉和NBSA等可疑出血源动脉，对提供异常血管的解剖信息很重要。术前对异常解剖来源的全面了解，减少了术中遗漏病变动脉栓塞的机会，对提高介入治疗效果有较大价值，而胸主动脉造影同样也有这个优点，当然并不是所有的时候都能把支气管动脉显示的很好，李彦豪教授认为：胸主动脉造影对起源于主动脉的细小的病变血管显示不尽如人意，对粗大病变血管的起始位置有一定的显示能力（此类血管，导管选择性探查一般都能找到），但对血管远端的病理状况通常难以表达，如BPS等。豪哥更推荐术前CTA检查，其价值更大。建议在以下情况采取主动脉造影：CTA已经明确异位支气管动脉或 NBSA开口，但反复探查导管不能探及；或术前无CTA 参考又经反复探查未能发现异常血管者。小编所在科室则常规做一下，反而又不需要多花多少时间或费用，万一有很大帮助呢，尤其是没有时间做CTA的时候。

这个患者的胸主动脉造影结果让人很欣慰，果然看到了一根相当粗大的支气管动脉，貌似有两根！当然，上面那根是非常明确的，下面那根感觉有点像，但不太确定，此时患者仍咯个不停，血一口一口的，感觉上导管栓塞吧！

原来我们习惯使用Cobra，后来感觉Cobra支撑能力微差一些，现在一般使用Mik，感觉非常好用！如果Mik不行，还有胃左导管，感觉胃左导管勾肋间动脉那叫一个准，傻瓜级别，随便都能选到....

这是用Mik选择后做的造影：

相当粗大的支气管动脉供应左下肺，与CT图片吻合，同时还能看到体肺循环分流，就是它了，为了安全，我们常规会使用微导管超选

冒烟确认位置后，予PVA-500栓塞。PVA为一 种不可吸收的长效栓塞剂，实验研究证实支气管-肺动脉异常吻合的大小可达325um。如栓塞物直径小于325um则可能经支气管-肺动脉短路导致肺梗死，或经支气管动脉-肺静脉引起体动脉分支的栓塞。为避免误栓并发症，我们科常规使用500um的PVA，此类手术做了近10年了，没有发生过肺梗死或是其它栓塞事件，比较安全。

豪哥推荐：使用直径350～500um的PVA 颗粒做支气管动脉栓塞。一般情况下可单独采用直径 300～700pm的聚乙烯醇颗粒栓塞。异常粗大的病变供 血动脉则以明股海绵（0. 5mmX 10mm～ImmX 10mm) 行主干的巩固性栓塞。遇需要进行血流方向限定时采 用弹簧钢圈进行截流（血流再分布），如胸廓内动脉中上 段广泛的纤细病变胸膜支，微导管无法进入，则进行胸 廓内动脉主干远段截流，按顺序先放置钢圈、再注入明 胶海绵条，中断其向远端的血流。确定对比剂不再进入胸廓内动脉远端而反流入中上段的病变分支后，稍后撤导管再注入PVA实现病变分支的栓塞，同时也保障了胸廓内动脉末梢分支不发生末梢性栓塞。此外，要避免栓塞胸部重要脏器的供血末梢分支，如脊髓、食管和主动脉 壁的营养动脉等，以防不可估计的严重并发症的发生。

以上是豪哥推荐意见，小编使用PVA-500栓塞后复查造影示：

基本搞定！但是此时患者仍不停地咯血，继续寻找！考虑患者比较胖，MIK没有这么宽，没有找到别的血管，所以换了根胃左导管，成形后考虑患者左下肺病灶，膈动脉很可能有问题，所以直奔主题，选择膈动脉，用胃左导管相当容易。

虽然不是说特别严重的问题，但是可以看到膈动脉有供血，同样有体肺循环分流，使用微导管超选至供血血管：

同样予PVA-500栓塞，复查造影：

搞定，造影剂都反流了。

此时患者仍大口咯血，那样子真是有点惨不忍睹...继续找，人品爆发，用胃左导管轻松找到另一根：

不用怀疑，就应该是它了，上微导管，PVA-500搞定。

下图是复查的造影，基本上堵死了，效果比较明显，栓塞后这根血管后，患者就基本上不咯血了。

这是用大导管复查的造影：

这时，患者没有咯血了，效果非常好，当然，即使这样，常规我们也看看锁骨下动脉，有时候内乳动脉可能也会有供血至下肺：

挺干净的，内乳动脉也比较细，正常，结束手术。

按照豪哥的要求，他提倡行肱动脉-腋动脉体外阻断状态下锁骨下动脉造影，因为异位支气管动脉与NBSA起源广泛，以锁 骨下动脉为始发点的肩颈部和胸壁血管是最常见的异 位支气管动脉与NBSA所在。豪哥报道的一组103例，起源于两侧锁骨下动脉区 的病变动脉占所有病变动脉的21.5%，其中源自胸廓内动脉的病变动脉分支又占全部异位支气管动脉和NB-SA的56.25%x。该区域动脉起源复杂，大部分患者， 尤其老年患者，两侧甲状颈干和胸廓内动脉插管路径 “崎岖”，难度大而耗时长。能否迅速判明胸廓内动脉等肩颈和胸壁起源动脉是否参与咯血供血，对是否进一步实施该区域超选择插管却是常常困扰术者的问题。大部分术者首次介入治疗时，只要发现主要供血动脉并进行了栓塞，就不再进行该区域的血管造影，忽略其参与病变供血的可能性，此乃约1/5咯血病例短期复发的原因。肱-腋动脉体外阻断后迫使注入的对比剂随血流倒 流至锁骨下动脉近端的分支、锁骨下动脉起始部，甚至 部分反流至主动脉弓，从而可充分充盈锁骨下动脉全程、胸廓内动脉、甲状颈干等分支血管的主干和末梢，甚至显示BPS，为快速排查前胸壁和颈肩部异常动脉提供了一个卓有成效的手段。

李彦豪教授强烈推荐，行咯血栓塞治疗时，第一步，寻找胸主动脉起源的支 气管动脉分支及NBSA。第二步，肱-腋动脉临时阻断后行左和（或）右锁骨下动脉造影（根据CT检查结果，两侧肺部弥漫病变者行双侧造影，一侧病变者行病变侧造影）。第三步，探查 腹主动脉段起源的NBSA，包括两侧膈下动脉、腹腔动 脉、胃动脉等。这样才算一个完整的手术。不然，很容易遗漏出血血管，造成手术效果欠佳，术后也容易复发。

因本人水平有限，如果有什么问题，欢迎各位同行指正！欢迎加入微信号：jieruhome 一起探讨介入治疗。此次所展示病例来自江西省赣州市人民医院介入科，如各位同仁有不错的病例展示，欢迎联系！

同时再次向豪哥致敬！