文献推荐 | 内镜下聚桂醇注射治疗食管静脉曲张的临床应用分析
医药论坛杂志
2015年2月第36卷第2期
内镜下聚桂醇注射治疗食管静脉曲张的临床应用分析
曹名波，张炳勇，白阳秋，李修岭，杨玉秀，梁保松
（河南省人民医院消化内科，郑州 450003）
摘要：
目的：探讨聚桂醇在注射治疗食管静脉曲张时的临床疗效及安全性。
方法：对187例食管静脉曲张患者进行内镜下聚桂醇(1%乙氧硬化醇)注射治疗，观察术中、术后止血疗效及临床并发症。
结果：187例患者共行248次聚桂醇注射治疗，即时止血率100%；随访至今再出血13.90%，死亡率4.27%。聚桂醇治疗后术后1周复查胃镜120例，食管静脉曲张有减轻102例(85%)，无明显变化18例(15%)，82例(68.33%)有食管溃疡形成，62例(60.78%)仍存在有重度静脉曲张，进行二、三次硬化剂治疗。术后常见并发症有8例(4.27%)发热和46例(24.60%)发生胸骨后不适、腹胀、腹部不适；出血、穿孔、狭窄或异位栓塞等严重并发症少。
结论：硬化术治疗食管静脉曲张破裂出血，止血效果可靠，安全性高。
关键词：
食管静脉曲张；聚桂醇；硬化剂；内镜治疗
文章编号：
1672-3422(2015)02-0022-05
食管静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化常见并发症，也是严重的临床急症，年发生率为5%～15%，首次出血死亡发生率达48%～62%。内镜下硬化剂治疗(endoscopic injection scle－rotherapy，EIS)是食管静脉曲张出血治疗和预防再出血及消除曲张静脉的有效方法[1]，皮圈套扎治疗(endoscopic varicel ligation，EVL)后小剂量硬化剂加固治疗可继续消退套扎术后残留的食管曲张静脉防止闭塞消失的静脉再通及预防再出血，有助于提高结扎术的长期疗效，延缓静脉曲张的复发[2]，另外急性出血患者多数肝功能差，不能耐受外科手术治疗，硬化剂治疗可作为曲张静脉破裂出血急诊止血的有效手段，且并发症少，因此它为患者择期手术治疗乃至肝移植争取了时间和机会。硬化剂是一类可引起局部明显血栓形成，继而产生炎症溃疡及纤维化，从而有效闭塞曲张静脉的药物。我国生产的聚氧乙烯月桂醇醚Lauromacrogol injection，商品名聚桂醇)成分与进口的1%乙氧硬化醇相同，自2009年后使用聚桂醇治疗食管静脉曲张，本文回顾分析187例食管静脉曲张患者行内镜下聚桂醇注射治疗术后病例资料，观察临床止血疗效、出血复发情况及临床不良反应，以探讨其疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料
2009年10月至2013年8月在河南省人民医院消化内科住院行硬化剂聚桂醇治疗的食管静脉曲张患者187人其中，男性127人，女性60人；年龄22～76岁，平均49采用按需治疗，大多数患者为食管静脉曲张破裂出血药物治疗控制出血后择期硬化剂治疗，少数几例为药物治疗失败后紧急内镜下硬化剂止血治疗，术前评估患者肝功能Child分级，A级141人，B级36人，C级10人，胃镜检查示食管静脉曲张重度157人，中度20人，轻度10人。病因：病毒性肝炎肝硬化140人，血吸虫性肝硬化6人，酒精性肝硬化20人，免疫性肝硬化6人，胆汁性肝硬化1人，药物性肝硬化1人，隐匿性肝硬化13人，肝硬化合并肝癌16人，门静脉海绵样变性3人。6例曾行脾脏切除及外科断流术，140例为首次出血，62例伴有脾功能亢进。
1.2 药品和器械
治疗所用硬化剂为陕西天宇制药有限公司生产的1%聚桂醇注射液，每支10mL含聚桂醇100mg(国药准字H20080448)；使用OLYMPUS GIF－Q260电子胃镜(前视镜、角度良好)，NW－200L－0421型内镜专用注射针(外套管先端呈球型、针长4～5mm、外径0.7mm)。
1.3 治疗方法
治疗前静脉滴注生长抑素6mg维持2～24h以降低门脉压力，减少针眼出血，术后继续维持滴注48～72h。胃镜检查前口服达克罗宁10mL以消胃内泡沫，肌注654－2(山莨菪碱)针10mg以减少胃蠕动，提高内镜下视野清晰度，全麻下除外。术前行血常规、血型、凝血机制监测，签署知情同意书。注射部位与方法。可首先选择12点或2点位齿状线上方1～3cm的部位行静脉内注射。其它食管静脉曲张位于胃食管连接处上方约35～40cm处穿刺，注射点遵循食管壁自下而上呈螺旋分布的原则，每条曲张静脉注射一点，根据曲张程度不同，每点注射3～15ml不等，平均用量35ml，最大量不超过60ml；注射聚桂醇完毕后，留针5～8s后拔针，全部注射完毕后，进镜至胃体以镜身压迫食管，减少出血，并抽吸胃内注入气体，稍后退镜，未见注射处出血即结束治疗。
1.4 术后处理
术后常规使用生长抑素、质子泵抑制剂，并预防性使用抗生素24h；术后禁食水8～24h，术后1周内进流质食物，避免粗硬或刺激性食物。术后1周常规复查胃镜，并根据静脉曲张情况，选择合理方案继续内镜下治疗。
1.5 疗效判定标准
①止血成功：胃镜下见喷射状出血、渗血停止，视野变清晰。呕血停止黑便逐渐消失；
②无效：首次治疗后活动性出血未控制，在72h内再次出现呕血或黑便加重，红细胞、血色素、红细胞积压下降，血压不稳等表现；
③再出血：出血停止后72h再次发生呕血或黑便，胃镜检查证实为曲张静脉出血或曲张静脉有红色征，且除外其他原因上消化道出血；
④静脉曲张好转：经内镜下治疗后，原来曲张静脉缩小、变细、变短、色泽变淡、红色征变少或消失；
⑤静脉曲张消除：经内镜治疗后，原来曲张的静脉完全消失，无曲张静脉残留；
⑥术后观察患者有无胸痛发热出血穿孔及异位栓塞等不良反应。
1.6 统计学方法
数据采用IBM SPSS 19.0统计软件进行统计分析。正态分布数据用均数±标准差(-x±s)表示。
2 结果
2.1 聚桂醇注射治疗食管静脉曲张破裂出血效果
187例患者共行248次硬化剂注射治疗，每人次平均注射聚桂醇25ml；其中40余人行2次或2次以上聚桂醇注射治疗，本组中急性食管静脉曲张破裂出血者10例，内镜下行紧急聚桂醇注射治疗，均获即时成功止血，且均未出现并发症，图1为某急性食管静脉曲张破裂出血患者内镜下聚桂醇注射治疗及内镜随访情况随访至今。所有患者术后随访有26例(13.90%)聚桂醇治疗后因上消化道出血再次入院，其中15例为黑便，11例为呕血黑便；计8例(4.27%)死亡，包括死于失血性休克、肝癌破裂各3例和肝性脑病各2例；其余患者均经降门脉压等治疗后好转。
2.2 聚桂醇注射治疗后内镜随访食管静脉曲张改变情况
187例聚桂醇治疗248次不等，平均1.33次。图2为某患者3次行内镜下聚桂醇注射治疗后胃镜下食管静脉曲张变化情况，内镜下根据曲张静脉程度判断，内镜随访120例，食管静脉曲张有减轻102例(85%)，无明显变化18例(15%)，82例(68.33%)有食管溃疡形成(图1)，62例(60.78%)仍存在有重度静脉曲张，进行二、三次硬化剂治疗。
2.3 聚桂醇注射治疗后相关的临床不良反应
术后46例(24.60%)发生胸骨后不适、腹胀、腹部不适，未予特殊处理，均于12h后自动缓解；术后有8例(4.27%)出现发热，除1例体温超过39.0℃，其余均为低热(＜38.0℃)，3d内恢复正常；本组7d内再出血为0，未发生食管狭窄、穿孔、严重感染等并发症。
3 讨论
食管静脉曲张可发生于引起门脉高压的任何一种疾病，在我国，最常见的原因是肝硬化患者30%～60%会发生食管静脉曲张，一旦发生食管静脉曲张破裂之后，约30%～50%患者可发生再出血，食管胃底静脉曲张初次出血后，6个月内再出血发生率为60%～70%，病死率高达30%～60%，因而静脉曲张出血被认为是常见的死亡原因，如果出血能被预防生存率就会得到改善[1]。药物止血成功率低，有报道再出血率60%[2]。内镜下硬化治疗术由Craford于1939年首次使用。硬化剂主要破坏血管内皮，迅速形成血栓伴静脉炎，一周后组织坏死形成溃疡，10天后肉芽组织形成，3～4周纤维化闭塞静脉腔。由于注射后可迅速形成血栓，所以急诊硬化治疗可以达到止血目的，我国生产的聚桂醇注射液作为一种新药，成分为1%乙氧硬化醇，已广泛用于静脉曲张疾病的治疗。
食管静脉曲张破裂出血是急性上消化道出血的常见原因，常用的止血方法有[3]：药物联合三腔二囊管压迫止血，内镜下介入治疗止血，外科手术等。药物三腔二囊管压迫止血效果相对较差，成功率低，易再发出血急性出血患者多数肝功能差，不能耐受外科手术治疗，病死率高，本组中10例食管静脉曲张急诊出血者行紧急内镜下聚桂醇注射治疗，均获即时成功止血，急诊止血率100%，且均未出现并发症，与有关文献报道急诊止血率98%相近[4－5]。故表明：内镜下硬化剂治疗可作为首选方法，疗效明显优于外科分流术断流术或经颈静脉肝内门体分流术，而且不受肝功能状况和胸腹水的限制，适应证较宽，聚桂醇治疗食管静脉曲张破裂出血是安全有效的。
食管静脉曲张硬化术的主要严重并发症为食管穿孔，并发脓胸、纵隔炎，导致死亡。本组病例未发生严重并发症，常见并发症为胸骨后不适、胸骨后疼痛、发热、食管溃疡等，多数可自行缓解或经对症处理缓解。本组食管溃疡发生率68.33%(82例)，似乎很高，但Sarin等认为硬化剂治疗后食管溃疡是一种必发的病变，而非并发症，所以本文未将食管溃疡纳入并发症统计。
2010年食管胃静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案认为消化道急性出血能够活下来的患者的治疗是应该针对预防再次出血。在随访中发现聚桂醇治疗后有26例因上消化道出血再次入院，8例死亡，再出血率13.90%，死亡率4.27%。均比文献报道的低，因而聚桂醇在治疗食管静脉曲张预防再次出血的疗效是肯定的。8例死亡病例的死因分别为失血性休克3例、肝癌破裂3例和肝性脑病2例，均与聚桂醇治疗无直接关系，因而硬化治疗的成功与否还与患者的肝功能情况、基础疾病、曲张静脉破裂出血的位置程度等密切相关，在治疗曲张静脉的同时，应该注意保肝降门脉压及针对基础疾病的治疗等，以提高患者的生存率。有文献报道硬化剂注射后的发热疼痛溃疡的发生率，乙氧硬化醇明显低于鱼肝油酸钠[6－7]。本组聚桂醇治疗后无1人出现异位栓塞，其余均为发热、胸闷、腹部不适等轻度不良反应，且均能自行缓解，因而聚桂醇的不良反应少是值得肯定的。
运用体会：①内镜治疗前应充分做好术前准备，建立静脉通道，给予输血、补液、降低门脉压力等治疗，维持血压稳定。同时要准备急救药品、三腔二囊管、双吸引器，做好急救准备。②急诊硬化治疗，在治疗无效或失败时，可以使用三腔二囊管压迫或重复内镜治疗等方法来进行补救。③急性出血，官腔内积血会影响内镜视野，左侧卧位时，胃内积血会掩盖胃底，无法观察是否有胃底出血，大量冲洗，会增加误吸的风险。根据文献资料，出血部位主要位于食管下段12点或2点位齿状线上方1～3cm的部位行血管旁或静脉内注射，止血效果确切。④本组病例在1治疗1周后仍有60.78%的重度静脉曲张，静脉曲张消除率不高。但我们认为，1周后继续追加内镜治疗，不但减少了住院时间，还能有效预防注射点溃疡出血。因为注射硬化剂后的曲张静脉在1周内还未形成纤维化，在继续治疗时还可灵活选择硬化治疗和套扎治疗，提高静脉曲张的消除效率。⑤硬化治疗效果与内镜医师的技术水平，硬化剂用量、选择注射方法等关系密切。
本研究显示，聚桂醇内镜治疗食管静脉曲张破裂的出血止血成功率高，严重并发症发生率低，对患者和设备条件要求不高，说明聚桂醇硬化治疗食管静脉曲张是安全有效、经济可靠、可重复的，同时便于基层医院广泛开展，值得临床推广与应用。
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