王洪图讲中医四诊-望闻问切

［原文］；《素问·脉要精微论》；
黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。
切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。

“诊法何如”，这是诊病的方法问题，应该注意些什么呢？当然，诊法应该注意得很多，这里特别强调的是关于时间的问题。时间选择在“常以平旦”，天刚亮，太阳刚出来，也就是清晨，这个时候诊病时间最好，因为这个时候“阴气未动，阳气未散”，这时人体处在相对安静的状态，人的阴气、阳气都没有动、没有乱，能够比较准确地从脉象上反映出人的生理乃至病理的状态，不会受其它因素的干扰。所以他说“饮食未进”，因为人进了饮食之后，气血就相对旺盛，不管脉象也好、面色也好，乃至于我们看舌，舌质、舌色等等，它都受到了一定影响。没有进饮食，所以“经脉未盛，络脉调匀”，没有受其它因素干扰嘛，也还没有活动嘛，精神活动、体力活动都没有，所以呢，“气血未乱”，这样能够真实反映这个人的生理乃至于病理。所以这个时候诊断疾病、望闻问切，特别是望诊我切诊，相对来说是最准确的。所以说“故乃可诊有过之脉”，有过之脉也就是有病之脉，人之有病，如事之有过，有病了好像人做错了事了，所以有过之脉就是有病之脉。
“切脉动静”，脉的动静就是脉的变化，也就是脉搏的变化情况。“而视精明”，就是观察人的眼睛、眼神。“察五色”，观察面部的五色，青赤黄白黑色泽的变化。这样来“观五脏有余不足，六腑强弱”就是了解脏腑的情况，同时还要观察“形之盛衰”，形体是强壮的还是衰弱的。“以此参伍”，张介宾说“以三相较谓之参，以五相类谓之伍，盖彼此反观，异同互证，而必欲搜其隐微之谓”。这样，把切脉、望色、察形几者结合起来。我前面说是四诊合参，当然这里没有问诊，但意思是合参，综合起来分析，来“搜其隐微”，来从中了解、发现疾病的微妙的变化，来“决死生之分”，这样才可以作出正确的诊断，判断疾病的预后，来“决死生”。

下面看［理论阐释］，强调了各种诊法合参的问题。本段论述了切脉、察神、望色、看形、辨脏腑强弱，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，“决死生之分”，《灵枢·邪气脏腑病形》说，“能参合而行之者，可以为上工”(“神圣工巧”之谓)。
不同的症状需要不同的诊法去了解，如有的病较明显地反映在神色方面，需要望而知之；有的脉象变化显著，则需切而知之；有的语声改变突出，分泌物、排泄物气味则需闻而知之；有些病之隐情，则需问而知之。因此需要四诊合参，全面收集临床资料，整体分析，方能作出正确的诊断(四诊乃中医之基本功，西医可是有现代化的医疗设备啊)。正如章楠《医门棒喝·四诊合参与脉症从舍论》曰：“四诊，医家之规矩准绳也。四诊互证，方能知其病源，犹匠之不能舍规矩而成器皿也。盖望者，望面色之明晦、舌苔之有无，以辨病邪之轻重进退也。闻者，闻声音之怯壮、语言之伦次，以辨神气之爽味强弱也。问者，问得病之由、痛苦之处，以辨内伤外感、脏腑经络，尤为紧要也。切者，切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力，以辨虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶也。”

四诊合参是中医的基本理论，其重要性医生自己要重视，同时还要适当地向病人做宣传解释，因为现实生活当中有一些病人就相信一个脉象，说你给我切脉，你就得告诉我是什么病，你问他都不开口，有这样的病人啊，老医生遇到的这种情况少一点，因为病人他也看你挺老的，他还尊重点，他也不太敢造次，特别是年轻的医生，来、胳膊一伸，你问他，我找你看病、你问我干嘛。这样的情况，我们就需要对病人做做宣传，我们中医需要四诊合参，这样才能更全面地了解病情，切脉不是不能了解，了解一部分，但是总不如四诊合参全面。当然了，望诊他是跑不掉的，进门就得让你看。但也有的医生呢，在我看来是属于故弄玄虚，他违反了我们中医诊法的原则，不许病人开口，“病家不必开口便知病情”，那是演戏可以这么说，那不是哪出戏里头唱的吗。哎、还真有个别的医生，不是现在(现在也有，有的人学得神乎其神的)，这说还是6、70年代，我听说过有这样的医生，是病人告诉的，本来病人想告诉说我什么什么病，好了、这医生不高兴了：你找我看病、还是你自己看病？这医生这样的做法也不对，有可能是有的医生是不是没学过中医的基本理论，还是有些故弄玄虚呢，就不知道了。我不反对，而且必须提倡，通过切脉要了解很多的病情，但是你总不能说，我闭着眼睛看比睁着眼睛看还明白，恐怕不应该是这么看。
当然，我们中医现在也采取了现代一些理化检查指标、一些现代的诊查手段，也要采用。就凭我们传统的四诊你还不想用全了，这恐怕不合适吧，这不是客观的态度，也不是中医的传统理论，更不是对病人负责的做法。

下面看［临证指要］部分，强调了四诊合参的临床运用。要以中医的整体观，进行综合分析，由表及里、辨别疑似、去伪存真、洞察本质、理清关系，从而做出正确的诊断。有些复杂的病情，会出现脉证不合、阴盛格阳、阳盛格阴、真寒假热、真热假寒、真实假虚、真虚假等诸证，临床时需充分运用四诊合参，仔细分析，或舍证从脉、或舍脉从证，以抓住疾病本质。对于脉证不一致的，那到底以哪个为主呢？后世医家对此多有心得，如清何梦瑶《医碥·卷五》曰：“凡脉证不合，必有一真一假。如外虽烦热而脉见微弱才，必虚火也；腹虽胀满而脉见微弱才，必胃虚也。虚火虚胀，若勘攻乎？此宜从脉之真虚，不从证之假据也。其本无烦热而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞而脉见弦强者，非内实也。如邪闭经络，既有痛胀等实证可据，则脉之蔝乃假虚，当从证不从脉(应从舌)…”