『类风湿关节炎』第五章 类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断

第一节类风湿关节炎的诊断

 一、中医诊断

类风湿关节炎属于中医“痹证”。又因为本病可损及多系统，故近年来统属于“痹病”范畴之中。不少学者认为本病更近于“历节病”，或改称”顽痹”、“尪痹”。类风湿关节炎的诊断标准以尪痹诊断标准为主。

（一）诊断标准

1．起病缓慢，反复迁延不愈，形体逐渐消瘦。常因感受风寒湿邪而反复发作。

2．初起多以小关节为主，呈对称性疼痛肿胀，多发于指关节或背脊，晨僵，活动不利。

3．病久受累关节呈梭形肿胀，压痛，拒按，活动时疼痛。晚期关节变形、僵直、表面光滑、周围肌肉萎缩。少数病例有皮下结节。

4．血液检查类风湿因子阳性，发作期血沉可增快。X线片可见骨质疏松改变，或关节骨面侵蚀呈半脱位或脱位，以及骨性强直，关节面融合等。

（二）辨证分型

1．卫阳不固，痹邪阻络发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚则骨骱屈伸不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。

2．邪郁而壅，湿热痹阻恶风，发热，关节红肿热痛，得凉痛则减，关节活动受限，手不能握摄，足难以履步，骨骱灼热、肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。

3．痰热互结，经脉痹阻关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节，肢体顽麻，眼睑浮肿，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。

4．肝肾同病，气血两损形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬，活动受限，关节功能差，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，常伴见腰膝酸软无力。眩晕，心悸，气短，指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或舌淡红。

二、西医诊断

目前对类风湿关节炎诊断没有特异性指标，类风湿因子及X线征象虽具有重要诊断意义，但并非类风湿关节炎特有，正确的诊断主要靠对整个病情的综合判断，并需在认真地排除其他类型的慢性关节之后，方可确立。

（一）诊断标准

1．1987年美国风湿病学会（ARA）提出类风湿关节炎的诊断标准被广泛地采用。

类风湿关节炎诊断标准（ARA，1987）

1．晨僵至少1小时（持续≥6个星期）

2．3个或3个以上关节肿（持续≥6个星期）

3．腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6个星期）

4．对称性关节肿（持续≥6个星期）

5．皮下结节

6．类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）

7．手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。

凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊为类风湿关节炎。

该标准强调本病的慢性特征和炎症靶关节，尤其是腕关节、掌指关节和近端指间关节的对称性倾向。在国外敏感性为91％～94％，特异性为89％。国内经初步检验此标准的敏感性为91％，特异性为88％。

2．国内标准（1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过）

类风湿关节炎诊断标准（国内标准）

1．症状：以小关节为主，多为多发性关节肿胀或小关节对称性肿痛（单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6个星期以上），晨僵。

2．体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。

3．实验室检查：RF阳性，ESR多增快。

4．X线检查：重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线所见。

对具备上述症状和体征者，或兼有RF阳性或兼有典型X线表现者，均可诊断。

（二）类风湿关节炎病情活动标准

类风湿关节炎是慢性病，病程长，病情变化较大，具体的治疗计划应根据病情及病期判断分别作出。判断病情轻重的指标，习惯以下表为准。

类风湿关节炎病情活动标准

轻度      中度    重度

晨僵（h）              0        1.5      ＞2

疼痛关节数          ＜2        12      ＞34

肿胀关节数            0                  ＞23

握力（mmHg）        男＞250    ＞140    ＜55

女＞180    ＞100    ＜45

50英尺步行时间（秒）＜9        13      27

血沉（mm/h）        ＜11        41      ＞9

（三）类风湿关节炎病期标准

类风湿关节炎进展的分类标准

Ⅰ期（早期）

1．X线检查无破坏性改变

2．可见骨质疏松的X线证据

Ⅱ期（中期）

1＊．骨质疏松的X线证据，有或没有轻度的软骨下骨质破坏，可有轻度的软骨破坏。

2＊．可见关节活动受限，但无关节畸形。

3．邻近肌肉萎缩。

4．有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎。

Ⅲ期（严重期）

1＊．骨质疏松加上软骨或骨质破坏的X线证据

2＊．关节畸形，如半脱位、尺侧偏斜或过度伸展，无纤维性或骨性强直。

3．广泛的肌肉萎缩。

4．有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎。

Ⅳ期（末期）

1＊．纤维性或骨性强直。

2．Ⅲ期标准内各条。

注＊者，处于任一特定期或级的病人必须具备的分类条件。

（四）类风湿关节炎诊断中存在的问题

类风湿关节炎诊断按美国风湿病学学会标准，诊断标准7点中凡有4点阳性者，大多可归属为类风湿关节炎，但这个标准国内病人的敏感性为91％，特异性为88％，也就是说，严格按照这个标准进行诊断，仍会有9％可能漏诊，12％可能误诊。关键还是靠临床医生的思维、分析和鉴别。不能把有关节症状，同时类风湿因子阳性的病人，轻易地诊断为类风湿关节炎。不少原发性干燥综合征误诊为类风湿关节炎，即因本病患者70％有关节症状，40％类风湿因子阳性，可资借鉴。就关节表现而言，没有包括在诊断标准中的一些表现，也值得注意，可作诊断参考。例如约25％的病人有颈痛，甚至活动受限的表现。有报道70％（早期病人为10％）病人有颞颌关节症状，而这些在强直性脊柱炎是少见的（晚期病例上行发展才至颈部）。手肌萎缩在类风湿关节炎很多见，多提示疾病已存在一定的时间。类风湿关节炎波及膝关节很多见，但它与骨关节炎不同点是：一个是滑膜肥厚，一个是骨性肥大，一个活动后症状减轻，一个活动后症状加重。

第二节类风湿关节炎的鉴别诊断

在临床工作中，常可见到多种疾病引致的多关节滑膜炎与类风湿关节炎症状相类似，如骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性关节炎、Lyme病、系统性红斑狼疮等。诊断类风湿关节炎之前必须一一排除上述疾病。

一、骨性关节炎（OA）

骨性关节炎又称增生性或肥大性关节炎，属于退行性关节病。多在50岁以上发病，以进行性关节软骨退行性变化及关节边缘和软骨下骨增生性骨赘为特征。以负重关节受累为主，如膝、腰椎、髋。部分病人伴有远端指间关节骨刺（Heberden结节），近端指间关节骨刺（Bouchard结节）及第1掌骨头部增生（方形手）等特征性改变，严重者使手指弯曲如蛇形（蛇形手）。关节无红肿，无游走现象及肌肉萎缩。并发滑膜关节炎时，亦可出现血沉增快、RF低度阳性、关节滑膜肿胀等征象，但一般炎症较轻，病情有自发缓解倾向。

二、风湿性关节炎

由A簇溶血性链球菌感染引起，多见于青少年，一般起病较急骤。以发热、咽痛为先，后有游走性大关节（膝、肘、肩、髋）肿痛，血清抗链球菌溶血素“O”及抗链球菌激酶阳性为化验特征。关节红、肿、热、痛多在1～6个星期内自然消退，症状消失后关节无畸形改变，但易于复发。可伴有心肌炎、环形红斑、皮下结节。抗生素和水杨酸制剂治疗有快速、显著的疗效，有助于鉴别。

三、强直性脊柱炎（AS）

发病在15～30岁，男性多见，30岁以后很少发病，而类风湿关节炎中年最多（35～45岁），女性多于男性。本病有明显家族史，以中轴关节（颈、胸、腰、骶髂关节）病变为主，呈上行性进展。其炎症初起自肌腱与骨附着部，侵犯关节少，不对称，大关节发病多于小关节，下肢发病多于上肢。淋巴细胞抗原HLA-B27阳性率90％以上。类风湿因子阴性，X线检查提示为骶髂关节炎、脊柱有特征性竹节状改变。

四、痛风性关节炎（guot）

痛风性关节炎是由原发性或继发性高尿酸钠血症（血尿酸＞7mg％，或＞0.42μmol/l）引致的关节滑膜炎及关节周围炎。多发于男性，常有家族史，起病急，常以夜间突发的拇趾关节肿痛起病，炎症关节部红肿的皮色中略带紫色，剧痛难忍，有时伴有发热。一般3～5日肿痛渐渐缓解或另一关节又复发。少数病人反复发作，渐渐累及趾、腕、掌指等小关节，在受累关节附近皮下组织出现痛风后，穿刺或活检可见大量尿酸盐结晶。体表痛风结节好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见；其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨、角膜或巩膜。痛风结节特征是突出皮表呈淡黄色或白色圆或椭圆形结节，数目1～10余个不等，质地硬韧或较柔软，随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。秋水仙碱治疗有显效。

五、感染性关节炎

感染性关节炎是指由某些致病微生物在关节腔内感染引致的关节炎，如结核杆菌、淋球菌、乙型肝炎病毒、风疹病毒以及螺旋体等，均可引致关节腔内感染。此类关节炎常以某1或2个大关节感染为特征，常有一些伴随症状。如结核性关节炎，一般均有低热、盗汗、乏力、食欲减退等中毒症状及结核病史，结核菌素皮试呈强阳性。RF阴性抗结核治疗有效；化脓性关节炎，常伴有高热、少数伴有寒战，白细胞计数增高等全身毒血症状，滑液呈脓性；由蜱传播的疏螺旋体引致的关节炎（Lyme病），我国东北林区有发现。

六、系统性红斑狼疮（SLE）

SLE是一种累及多系统、多器官，有多种自身抗体的自身免疫性疾病，多发于青年女性，患病年龄以20～40岁居多。某些SLE临床以对称性多关节炎为突出表现，且RF可能阳性，极似类风湿关节炎。而某些类风湿关节炎有发热、贫血、白细胞减少、皮肤血管炎，且抗核抗体可能阳性，又极似SLE。遇到这种情况连续地检测抗核抗体，ds-DNA，RF是非常必要的，若连续3次抗核抗体阴性，支持类风湿关节炎诊断；ds-DNA阳性，支持SLE诊断；高滴度RF，支持类风湿关节炎诊断。当然，综合临床鉴别也是非常重要的。此外皮肌炎、硬皮病等，也可出现上述类似的情况，一时鉴别有困难时，可边治疗边观察，缓下诊断。

七、牛皮癣性关节炎（PA）

好发于30～40岁年龄，关节症状与皮肤症状可同时加重或减轻，亦可在银屑病多次反复加重后出现关节症状，关节疼痛程度常比类风湿关节炎轻，关节病变多发生在手指末端指间关节，远端关节和邻近的指甲多同时受累。拇指指间关节及足趾趾间关节、骶髂关节和脊柱亦可受累。骨赘多发生于椎体的前面和侧面。类风湿因子为阴性。

八、Reiter综合征

以无菌性尿道炎、眼结膜炎和多发性关节炎为基本特征，可伴有皮肤粘膜及其他器官病变。多见于成年男性，常有不洁性交或腹泻病史。关节病变好发于负重大关节，但指、趾小关节也常受累，呈非对称性发病，骶髂关节受累，RF持续阴性，HLA-B27阳性。

（申淑珍）