【尤斌】首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心

微创心脏外科现状和进展北京安贞医院心外科 尤斌微创外科概念的提出是外科学的一场革命，它深刻影响了外科学的根本理念，并渗透于外科学的各个具体专业。有此出现的微创心脏外科也极大地推动了传统心脏外科学的发展。1997年5月，世界上成立了国际微创心脏外科学会，并创办了学会的官方杂志《The Heart Surgery Forum》(《心脏外科论坛》)，使微创心脏外科作为一个全新独立的专业出现在心外科领域，是心外科界具有里程碑意义的事件。微创心脏手术的目的，就是通过不同于传统的手术器械和设备，选择新的微创伤的手术径路，完成同样安全可靠的心脏手术，达到减少手术创伤，缩短住院时间，加快术后正常生活工作状态的恢复过程，增加美学效果，从而最大限度地减少手术对患者的身心伤害。目前，微创心脏外科的观念在发达国家已经被医生及患者广泛接受，国内一些全国及大的地区心脏中心已经开展微创心脏手术，例如北京安贞医院、上海中山医院等已经常规开展微创二尖瓣修复或置换、主动脉瓣置换、房室间隔修补等手术。其中北京安贞医院的微创二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术，先心病方面的微创心内膜垫缺损、三尖瓣下移畸形修复术，三支病变的微创冠脉塔桥手术已经达到国际领先水平。一、 微创心脏手术的慨念、方法、特点及应用现状：广义的微创心脏手术包括内科的导管介入手术，所有外科小切口直视下手术，胸腔镜下和机器人完成的手术。本文仅就外科领域微创手术作介绍。1、 直视微创手术：（1）、传统小切口手术：自1992年Wilson等报道了部分胸骨切口后，逐渐有大量小切口手术被用于临床，由于这类切口术后疤痕小，较美观，因此，受到病人的好评。病人强烈的愿望，是医生实施小切口手术直接的动力。由于小切口手术不需要特殊的辅助设备，因此，临床应用相对容易，这便使小切口手术得到了广泛的开展。国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道，国内多数开展心脏手术的单位也曾经开展或尝试过小切口心脏手术。目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口、胸骨旁小切口、胸骨完全横断法、胸骨下段法、右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法。这些传统径路的小切口手术都有其明显的局限性，首先，体外循环插管经手术切口，这就必然要扩大切口；其次，这些小切口几乎都要切断胸骨或肋骨，部分要毁损重要血管或组织，这就造成了虽然外观上切口相对较小，但内在的创伤并不小的矛盾，违背了微创的初衷。所以近年来已经逐渐被下述“真正的”微创手术所替代。（2）、“真正意义上的”直视微创手术：常规手术切口4—6厘米，几乎都经肋间径路到达心脏手术部位，不需要切断胸骨或肋骨，体外循环插管经股动静脉及颈内静脉置入（闭式负压体外循环技术），借助特制的手术器械完成大部分心脏手术，包括所有瓣膜手术（单瓣、双瓣、三瓣膜的置换和/或修复+射频消融术）、大部分先心病矫治术、单支及多支血管病变的冠脉搭桥术、房颤射频消融术等。这种通过特制手术器械施行的直视微创手术，具有明显的优点：应用范围广（可以完成大部分心脏手术），创伤更小，多数患者无需术中用血，恢复正常工作生活的时间更短，术后美观效果更好，因而是现在国际上普遍采用的直视微创手术技术。国内也有一些心脏中心逐渐采用这种新的直视微创手术技术。安贞医院是目前开展直视微创心脏手术最成熟的医院，其中尤斌主任医疗组现在瓣膜病常规采用微创技术，包括二尖瓣置换或修复、二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形+射频消融。绝大部分先天性房间隔缺损、室间隔缺损、心内膜垫缺损、心内型肺静脉畸形引流、三尖瓣畸形等，部分不能耐受大开胸手术或要求微创手术的搭桥病人，均选择微创手术。2、电视胸腔镜辅助下的心脏手术人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因，这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术。其用途可以有两个方面，一是作为辅助的手段，仅用于改善显露；另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术。这种手术最早由Chang等在1996年报道，以后不少作者也进行了尝试，完成的手术包括房间隔缺损修补术、部分室间隔缺损修补术、单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及单支冠脉搭桥手术等。胸腔镜能提供良好的视野，使手术操作可以通过非传统切口完成，从而使损伤进一步减小。这种手术的优点包括切口小、比较隐蔽、损伤小、出血少等，多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术。但就目前国内报道的文献显示，仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口，切口总长度也在5cm左右。电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持，这些技术包括：（1）熟练的胸腔镜操作技术；（2）特定情况的体外循环建立及维持技术；（3）紧急情况出现时的应急处理方案等。3、 机器手臂完成的手术----机器人手术外科医生离台操作机器人通过伸入患者胸腔的机器手臂完成心脏手术，可以施行房间隔缺损、部分室间隔缺损的修补、未闭动脉导管结扎术，二尖瓣置换或成型手术，单支前降支或对角支的冠脉搭桥术等。缺点是需要购买昂贵的机器人，手术费用很高，适用范围小。目前国内外对机器人手术的应用前景还存在较大的争议。国内有少数几家医院尝试性开展该手术，以解放军总医院开展的较早较多。4、 介入方法在心脏外科中的应用杂交手术，主要适用于冠脉搭桥术。既采用经皮导管介入的方法处理回旋支或 右冠脉病变，微创的方法完成左乳内动脉-前降支的吻合术，已被较多文献证实效果良好。但治疗费用相对增加。二、 微创心脏外科手术研究和发展的方向综上所述，目前对微创心脏外科手术的应用和研究已经取得了可喜的成绩，但临床上依然有不少问题需要解决。以下内容的研究对微创心脏外科手术的发展将具有重要的意义：（1）心脏手术创伤机制的研究，可为进一步减小创伤提供理论依据；（2）心肌保护的研究，有利于减少手术过程中心肌的创伤；（3）相关手术器械的改进，可使相应的微创手术更容易开展；（4）明确各种心脏外科手术疾病外科治疗的适应证，有利于最合理微创治疗手段的选择；（5）摸索出新的微创治疗手段。科室特色自2010年开始，安贞医院在尤斌主任的带领下，采用闭式体外循环、直视微小切口的方法，先后完成各类微创心脏手术102例，除两例因故转为常规开胸手术外，余100例均痊愈出院，无手术死亡。其中单纯二尖瓣替换术25例（生物瓣9例），单纯二尖瓣成形术5例，单纯主动脉瓣替换术17例（生物瓣6例），二尖瓣主动脉瓣双瓣膜替换术8例（生物瓣1例），室间隔缺损修补术10例（其中干下室缺2例），房间隔缺损修补术22例，冠脉搭桥术8例（其中1例为Hybrid术），二尖瓣替换+冠脉搭桥术1例，部分心内膜垫缺损修补术2例，Ebstein畸形矫治术1例，室壁瘤切除术1例。合并三尖瓣成形术16例，射频消融术10例。切口长度3.5~10.0cm（5.1±5.0）。70例病人未输血，未输血率达70%。其中微创多支冠脉搭桥术为国内首创，二尖瓣主动脉瓣替换术+三尖瓣成形术为国际首创，标志着安贞医院微创心脏外科已达到国内领先水平，国际先进水平。我们开展的微创手术的优点包括：创伤小（切口长平均仅5厘米），恢复快（术后平均3周即可恢复正常工作学习生活），手术适应范围较大（大部分瓣膜病、先心病和部分冠心病人均可采用微创手术治疗），易于在有一定心外科基础的医院推广应用。经过不断的探索实践，我们已经建立完善了一套完整的操作常规和配合良好的手体麻监护团队，使得微创心脏手术成为常规开展的手术，并成为安贞医院心外科的特色。安贞医院将在近期创立微创心脏外科中心和微创病房，这将是心外科领域的里程碑事件，必将为我国微创心脏外科的科研、教学特别是外科医生的培训提供一个重要平台。更重要的是，相较欧美发达国家的患者30%可以获得微创手术的服务，我国不到1%的心外科手术患者实施的是微创手术，因此随着我们培训工作的展开，能施行微创手术的外科医生队伍的不断扩大，我国将有越来越多的心脏手术病人能获得高质量、微创伤的心脏手术，这也是我们开展微创心外科手术的初衷。