何绍奇：更年期综合征的机理、治法和用药经验

明医公开课

>>>第1610课<<<

更年期综合征，在中医妇科教材中作“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”，确指其病与“绝经”、“经断”相关。此病虽以妇女为多，而男子也有，加之“更年期”的概念早已被一般人广泛地接受，所以我主张采用“更年期综合征”这个病名。

《素问·阴阳应象大论》有关男女生长、发育，由盛而衰以及生育的论述，当是我们认识更年期综合征的先导：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，……七七，任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，地道不通”，“男子二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，……八八天癸竭，精少，肾脏衰”。

从中我们可以得出以下认识：天癸的“至”与“竭”，决定了人一生的盛与衰。“癸”在十天干中为水，“天”有与生以来就有之义，故天癸实际上就是肾精。在女子，主血海与主胞胎的冲任脉占重要地位。但八脉皆附丽（编者按：附丽为附着意）于肝肾，冲任不能例外。在男子，强调肾和肾精。“天癸竭”的年龄段，女子在49岁左右，男子在64岁以前。

一、更年期综合征的临床表现复杂，对其症状及舌脉、体征进行分析归纳，再结合患者的年龄、体质、境遇等情况，可归纳为：

（一）定位在肾

肾虚精亏，进而导致阴虚火旺，是其基本病理。也就是说，人体阴阳水火的动态平衡被打乱了。临床所见烘热、面赤、手足心热、自汗盗汗、头晕耳鸣、腰酸背痛、月经紊乱、大便干结等，皆阴虚火旺之症。当然，由于阴阳互根，阴虚精亏，亦可影响到肾阳而出现阴阳两虚。

（二）累及四脏

肾虚精亏，则根本动摇，其余四脏皆受其累已。

肝：精血同源。肝为乙木，癸属肾水，故又有乙癸同源之说。肾阴久亏，水不涵木，木少滋荣，则阳亢化风；而肝气郁滞，久而化火，又下汲肾水而伤阴。临床所见心烦易怒，易激动，头目眩晕，失眠胸胁苦满，血压波动，月经异常，皆阴虚肝旺之症。

心：肾水匮乏，无以上升，心肝火燔，不肯下降；心肾不交，则怔忡、失眠、心悸诸症作矣。

肺：肾与肺为金水互生之脏，而从来论者多强调本病与肝脾肾的关系而不及于肺。事实上，不仅本病之无缘无故的哭泣这一表现属肺，自汗、盗汗虽多为阴虚火迫，而皮毛为肺所主，又岂能与之无关？

脾：食少、便溏、面目肢体浮肿、多痰、乏力、数欠伸等脾虚症状，多继发于阴损及阳，釜底无薪，火不暖土，亦可见于肝气横逆，木贼土虚。

（三）多见兼挟

更年期综合征最常见的兼挟是肝气郁滞，其次是瘀血、痰浊，这三种兼挟往往互为因果，如由肝气郁滞而化火，由气滞而血瘀；不惟肝木乘土，脾失健运而生痰，肝郁气滞、津液不行也会导致痰浊产生，而痰浊既会阻遏气血的运行，又可因久聚化火而为痰热、痰火等等。

二、基于以上认识，我治疗更年期综合征的方法，大略有四：

（一）填补肾精，远刚用柔

这是针对本病基本病机肾精亏乏而设的。肾恶燥，正因为肾精亏乏，所以药宜柔润，刚燥则有助火劫阴之弊。一般多以六味地黄汤为基础，此方为大补肝脾肾三脏、真阴不足、精血亏损的基础方，柯琴更指其“滋化源、奉生气，天癸而居其所矣，壮水制火之功，特此一端耳”。但张介宾认为真阴不足，去掉丹皮、泽泻、茯苓等，始可收育阴潜阳之功。

我认为以下二方更好：

回生丸（紫河车、熟地、山萸肉、杞子、怀牛膝、菟丝子、山药、茯苓、莲子、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、黄牛肉膏、桂圆肉、莲须、玄参、地骨皮、女贞子、龟板、鳖甲、鱼鳔胶）；

保阴煎（生熟地、天冬、麦冬、玉竹、茯苓、怀牛膝、龟板、鳖甲）。

此二方都是清初吴门名医顾松园之方。

保阴煎系缪仲淳集灵方加味，回生丸则兼取于六味、集灵、左归，壮水制火而不犯苦寒，补肾填精而三阴兼调，更有血肉有情之品，以充养形质，填补肾精，远刚用柔，顾氏自谓此二方功在六味、左归之上。

（二）滋阴降火，甘苦合化

滋阴已如上述，水足则可制火，但火旺者，又须结合降火，因为在火旺之时降火即是最有效的保阴和养阴。不过降火药多苦燥，苦燥伤阴，所以原则上可暂用而不可久用。

此外，降火药如与滋阴药同用，有甘苦合化之效，也就是说，这两组药同用不致伤阴。常用降火药中的苦寒药多用知母、黄柏、功劳叶；甘寒药除地黄外，常选玄参、北沙参、麦冬、糯稻根须、石斛。

（三）水中疏木不虑伤阴

更年期综合征患者多有肝郁气滞，但阴虚精血俱亏者，疏之无功，反有酿燥助火之弊，所以前人乃提出水中疏木一法，高鼓峰之疏肝益肾汤、滋水清肝饮、滋肾生肝饮三方俱可取法。三方都取六味地黄汤合逍遥散：疏肝益肾汤用六味全方，取逍遥散的柴胡、芍药；滋水清肝饮取丹栀逍遥散的柴胡、白芍、丹皮、栀子，加酸枣仁;滋肾生肝饮则取逍遥散的柴胡、当归、白术、甘草，再加五味子。我治疗更年期综合征之属阴虚肝旺者，常仿高氏三方，我认为水中疏木的思路很好，用药上则不必完全拘泥于他。

（四）五脏兼调，不忘兼挟

如前所述，更年期综合征以肾阴亏损为基本病机而累及五脏，其治当以滋肾养阴为主，兼调他脏，如降火、平肝、疏肝、健脾、宁神、清金、和胃诸法，俱当根据具体病情，斟酌用药。而气滞、痰浊、瘀血等兼挟，也应视其轻重缓急，恰当地予以处理，有时甚至还不得不暂时放下主证。否则往往虚不受补，久补无功，因有邪碍之故也。

三、针对更年期综合征出汗、烘热、烦躁、失眠四个主症，谈谈个人的治疗体会。

（一）出汗：

多为阴虚火旺所致，常伴见心烦、目赤、舌红、口干、手足心热，患者往往在一阵烘热后汗出如雨，或盗汗多，甚至衣被俱湿。曾治一更年期男子，为盗汗所苦，每天起床，被窝里赫然一个人形就是他的汗水印出的。阴虚火旺，常用当归六黄汤，我每取其甘苦合化的思路，而不泥于其方。因为在此当归不免助火，黄芪更属蛇足。大补阴丸这张方也不错，地黄、龟板滋阴，知柏泻火，也属甘苦合化。

此外，我常配用两张外治方：

1.玉米茎心：即玉米茎去粗皮后白色的髓心，每用1~2尺，切断，煎水代茶。

2.五倍子、朱砂等分研末，蜂蜜调匀，填满肚脐中，外用胶布固定，3天一换。

以上两方对自汗盗汗都有效。但也有患者表现为舌淡脉弱、汗出畏风，属营卫不调或藩篱不固者，不可拘于滋阴降火一途，要考虑桂甘龙牡汤、桂枝加龙牡汤、桂枝汤加黄芪、桂枝汤合玉屏风散、玉屏风加附子、姜、枣这一类处方了。

更年期综合征的多汗，重在治本，一般止汗药往往无效或暂时有效，不久就复发，因此，如浮小麦、炙麻根、龙骨、牡蛎、碧桃干等，只能作辅助药用，不能依靠它们去解决问题。不清除病因，徒用止汗，止也止不住。

（二）烘热：

总的说来，滋阴则虚热可去，重点在滋肾阴。但五脏之阴，相互渗灌，所以往往须结合滋脾阴、养肺阴、育肝阴、补心阴。此外要注意五志均可化火，五脏之火又以肝火为最横，因此当火盛之时，又须兼用泻火平肝。处理烘热，须注意滋阴与泻火的分寸，一般说，要避免过用苦燥。

也有部分病人，在劳累后即觉烘热，伴见汗出、头昏心悸、困乏无力、食少便溏、舌淡脉弱。偏于气虚者可用补中益气汤加麦冬、五味子；既有气虚又有肝气郁滞可用补中益气合逍遥散；气郁化火，常用丹栀逍遥散，去白术之壅，加郁金、生麦芽。

（三）烦躁：

更年期综合征较多表现为烦躁、易触怒、坐卧不安等，甚至做出常人不可理喻的事来。大凡水亏火旺者，宜滋阴泻火，常以百合地黄汤、百合知母汤为主方。生地黄养阴而壮水，百合清金以平木，知母泻火以除烦，仲景笔下之“百脉一宗，悉致其病”，“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒、如热无热、口苦小便赤”，历历如绘。

更年期综合征也有表现为多疑、敏感甚至无故悲伤哭泣，伴见乏力、肢软、汗出者，属“脏躁”，甘麦大枣汤为有效之方。方中小麦宁心除烦，单用也有效，但量须大，一般用60g煮水（不能煮破）代茶。汗多者改用浮小麦。如果气阴都虚，可用百合地黄汤、甘麦大枣汤合方。

（四）失眠：

有很多更年期综合征患者为失眠所苦。其病机大都为阴虚阳亢。阴不足则阳无处可潜，阳不能入于阴，所以失眠或夜梦纷纭。

我治此类失眠多用酸枣仁汤（知母、茯苓、酸枣仁、川芎、甘草）对夜不成寐伴见心烦者较有效。

但真是肝肾阴虚，此方滋阴之力不足；真是火旺，此方泻火之力亦不足，所以对阴虚火旺者，须加重滋阴药，如生地、玄参、麦冬，泻火药如黄连、竹叶。考前人治疗阴虚内热，恒多生地、黄连同用，如东垣的朱砂安神丸（生地、当归、黄连、甘草、朱砂），唐容川的益气安神汤(生地、麦冬、黄连、胆星、竹叶、酸枣仁、茯神、远志、人参、黄芪）,今人黄寿人的三子养阴汤(生地、黄连、女贞子、枸杞子、沙苑子、菊花、枣仁、柏子仁）皆是，如此则滋阴清热的力量大大加强了。

我治疗失眠，亦常多用重镇安神方药，如许叔微的真珠丸（珍珠粉、熟地、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿、朱砂），费伯雄甲乙归脏汤亦用珍珠母、龙齿、夜交藤、合欢皮及合欢花之类。

至于夹痰夹瘀者，则当兼顾之，如唐氏益气安神汤，用黄连、竹叶、胆星除痰热。

痰盛苔腻、胸闷者，多取《三因方》温胆汤；瘀血久着，则参用王清任血府逐瘀之法。

此外，更年期综合征阴损及阳，以至阴阳俱虚者，也不少见。这是因为病程长，而不同患者又存在不同体质的缘故。其表现除前述阴虚内热证外，还时有畏寒怯冷或畏寒与潮热交替出现，患者既怕热，又怕冷，兼见头晕，腰酸、神疲、乏力、尿频（夜尿尤多）性欲淡漠。上海的二仙汤(仙茅、仙灵脾、巴戟、当归、知母、黄柏）燮理阴阳，双向调节、立意不错。对阴阳两虚证，我常在二仙汤方中加入熟地、杞子、制首乌、紫河车之类益肾填精之品，精充则肾阴肾阳皆可得功。