追本溯源—由罕见病因再谈消化道出血诊治
消化道出血是消化科常见的危急重症，在临床实践中应及早诊断、明确病因，特别是发现由于少见甚至罕见原因引发的出血，进而采取科学有效的综合治疗手段以降低消化道出血患者的再出血和死亡风险。今天由杭州市第一人民医院周海斌医生为大家带来罕见的十二指肠血管瘤引起上消化道出血病例，通过罕见病因的诊治探讨消化道出血的应对策略。
周海斌 主治医师，硕士
浙江大学附属杭州市第一人民医院
杭州市医学会消化病学与内镜学分会青年委员
病史概要
患者男性，63岁，因“黑便2天，呕咖啡样液体2次”入院。既往有糖尿病史7年，服用格列齐特治疗。患者入院前出现黑便，稀水样便，10余次，伴上腹不适，无恶心呕吐，未系统诊治。后仍有黑便，稀水样便3次，伴上腹不适，伴恶心呕吐咖啡样液体2次，伴头晕乏力，遂急诊入院。入院检查结果示“血常规：白细胞 7.4×109/L，中性粒细胞 73.5%，血红蛋白 151g/L，血小板 144×109/L，CRP 15mg/L；大便常规：隐血 3＋”。初步诊断：1.上消化道出血：胃溃疡伴出血？食管静脉曲张破裂出血？2.2型糖尿病。
住院诊疗经过
患者入院后予以心电监护、禁饮食、质子泵抑制剂泮托拉唑 40mg bid 抑酸，生长抑素（思他宁）250μg/h持续静脉点滴，输液支持治疗。完善相关辅助检查（血生化、肿瘤标志物等）后，为明确出血原因及出血部位，予行胃镜检查，结果示：食管胃连接处见黏膜糜烂、附着鲜红色血迹；十二指肠球部大弯侧见一椭圆形隆起肿物，胃镜诊断：1.反流性食管炎（LA-D）；2.十二指肠球部息肉？（图1）。
图1 胃镜：反流性食管炎（左图）、十二指肠球部隆起性病变（右图）
为进一步明确十二指肠球部病变性质及是否为出血原因，行超声内镜检查，内镜所见：十二指肠球部大弯侧可见一黏膜隆起，表面充血。超声所见：黏膜层至黏膜深层可见一低回声影，0.8cm×0.6cm，内部回声尚均匀，黏膜下层、固有肌层，浆膜层完整。诊断意见：十二指肠球部黏膜隆起（息肉可能）。
患者生命体征及血红蛋白尚稳定，虽黑便次数较前减少，但是出现呕血表明存在出血加重的可能，因此行内镜下黏膜切除术（EMR）切除隆起肿物，予黏膜下注射后圈套器切除，以钛夹夹闭创口（图2）。
图2 EMR切除十二指肠球部隆起肿物
术后病理结果提示为十二指肠球部海绵状血管瘤（图3），患者术后恢复良好，未再发生出血。
图3 十二指肠球部海绵状血管瘤
诊治剖析
此病例患者因“多次黑便、呕血”收入院，胃镜检查未发现食管静脉曲张破裂、贲门黏膜撕裂、消化性溃疡等常见的上消化道出血病因，十二指肠球部发现一隆起性病变，超声内镜提示病变位于黏膜层，未突破黏膜下层，经过EMR切除病变后病理诊断证实为十二指肠球部海绵状血管瘤，患者术后恢复良好，未再发生出血。十二指肠血管瘤在临床上极少见，针对这一罕见原因引起的消化道出血，我们日常的临床诊疗工作中应该注意哪些方面的问题？
罕见病因：消化道脉管瘤
小肠出血是消化道出血的重要病因之一，占全部消化道出血的1%～5%。其中小肠肿瘤与小肠憩室、血管畸形共同列在小肠出血病因前三位。脉管瘤（vascular tumour，VT）临床少见，发病率为0.12％~0.28％[1]，是起源于间叶组织的一类良性肿瘤，是血管瘤和淋巴管瘤的合称，常见于儿童及青少年[2]，成人少见，脉管瘤以头颈、四肢多发[3]，位于消化道极为少见，内镜下常表现为红色调、隆起型肿物（图4）。小肠血管瘤可发生于小肠全程, 其中以空肠最多见, 其次为回肠、十二指肠，60 %为单发。血管瘤多数起自黏膜下层的血管丛，少数发生于浆膜下，从病理学分类可分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤，或混合型血管瘤。本例即属于海绵状血管瘤，也是最常见的血管瘤。海绵状血管瘤由扩张的血窦构成，肉眼观察切面状似海绵，病变形态不一，可累及肠段20cm甚至更长。其临床表现缺乏特异性，临床上多表现为黑便，少部分病例可表现为呕血或便血等，患者多以贫血就诊。海绵状血管瘤的出血常是突发性的，有时出血量大，可以威胁生命。因此，对于消化道脉管瘤应积极治疗，并完整切除，以防复发。
图4 消化道脉管瘤内镜下表现
消化道出血的诊断及常见病因
从食管到肛门之间的消化道出血，以屈氏韧带与回盲瓣为界，按照消化道出血部位可分为上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血，屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠和胰腺等）出血为上消化道出血，屈氏韧带至回盲瓣之间的消化道病变引起的出血为中消化道出血，回盲瓣以远的消化道出血为下消化道出血。其中，60%~70%的消化道出血源于上消化道。临床表现为呕血、黑粪、便血、失血性周围循环衰竭、贫血、发热及氮质血症等，轻者可无症状，重者危及生命。内镜检查在确定消化道出血病因过程中具有重要作用，内镜下可直观地观察消化道病变的性质、判断出血程度并评价再出血风险。常见的上消化道出血病因包括急性胃炎、消化性溃疡、食管胃静脉曲张、肿瘤性病变等。
消化道出血的治疗
急性消化道出血早期支持治疗应纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症（误吸、窒息）、有效控制出血、监护生命体征和尿量。液体复苏输液量以维持组织灌注为目标，当收缩压<90mmHg（或较基础收缩压降低幅度>30mmHg）、心率增快（>120次/分）、血红蛋白<70g/L时应予输注浓缩红细胞。
有效控制出血尤为关键，有效控制出血的方式包括药物治疗、内镜下治疗、介入及手术治疗。生长抑素可抑制胃肠道血管扩张因子的作用，如胰高血糖素、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质等，从而出现局部缩血管效应，导致门脉血流量减少从而降低门脉压力，因此对于急性静脉曲张性消化道出血的控制十分重要[4]。此外，生长抑素可升高胃内pH值、抑制胃蛋白酶分泌、减少胃黏膜血流、促进血小板聚集及血凝块的形成，在非静脉曲张性消化道出血中与PPI联用可使上消化道出血患者受益。生长抑素首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注3~5天，通过其缩内脏血管的作用，对于中消化道出血患者亦可有效止血。过敏性紫癜、炎症性肠病等免疫性疾病引起的消化道出血，应用糖皮质激素可有效控制出血。内镜下钳夹、电凝、注射组织胶等亦可有效控制出血，对于肠道息肉、脉管瘤可通过内镜下切除以消除出血的病因。对于药物及内镜下止血疗效差的患者，可行血管介入栓塞治疗，出血不止、危及生命的严重出血患者应在液体支持的条件下紧急手术探查止血。
消化道出血风险评估
内镜前的Blatchford评分可用于预测患者是否需要进行内镜治疗。主要用来预测患者是否需要治疗（输血、内镜或外科止血）来控制出血。根据收缩压、血尿素氮、血红蛋白水平及临床表现进行评分，总积分最高为23分。在亚太共识中推荐，Blatchford评分为0分者可不行内镜治疗。<6分为低危，>或=6分为高危。高分者（比如10~12分）与频繁的介入需求相关，比如输血和治疗性内窥镜检查。内镜下的Forrest分级能对消化性溃疡出血进行准确的分类，有利于判断预后及指导临床治疗。其中高危患者主要指Forrest分级Ia、Ib、IIa的患者，这些患者都存在活动性出血或者血管显露，再出血比例较高，高危患者共识推荐24小时内尽早进行内镜治疗，若24h内无法行内镜检查或内镜经验不足时，推荐尽早使用PPI。Rockall评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一。
总结
对于消化道出血的病因识别及罕见病因的诊治，消化内镜具有十分重要的作用。其实，无论是常见病因或罕见病因，掌握消化道出血的诊治原则并进行合理的风险评估即可以不变应万变，使患者得到规范处理及良好的预后。
参考文献：
[1] Fang Y F, Qiu L F, Du Y, et al. Small intestinal hemolymphangioma with bleeding: a case report[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(17): 2145-2146.
[2] Tseng J J, Chou M M, Ho E S. Fetal axillary hemangiolymphangioma with secondary intralesional bleeding: serial ultrasound findings[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002, 19(4): 403-406.
[3] Antonino A, Gragnano E, Sangiuliano N, et al. A very rare case of duodenal hemolymphangioma presenting with iron deficiency anemia[J]. Int J Surg Case Rep, 2014, 5(3): 118-121.
[4] 中华医学会消化病学分会 中. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[J].