赵绍琴：谈湿热病的治疗体会
中医书友会第2917期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：夏秋之际受季风的影响，阴雨和酷热交织，暑湿病常见。平素脾胃不好的人，夹空调冷气的吹拂，更容易引发内湿而发病。赵老此文谈论了湿热病的治疗体会，提纲挈领，面面俱到，值得我们反复阅读学习以启悟临床。（荐稿人/徐靖婷）
谈湿热病的治疗体会
著/赵绍琴
湿热病以夏秋之交为多见，因斯时阴雨连绵，淫雨之后，日气煦照，暑热地湿，交相蒸并，湿浊弥漫空间，人生活于气交之中，感触吸受，每易致病。若平素阳虚，脾胃运化失灵之人，或恣食生冷、膏粱厚味、瓜果；或劳倦饥饿，脾胃受戕，湿浊内停，则更易感受邪气而致病。即薛生白谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。实则因“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”。所以湿浊内停弥漫表里上下，阻滞气机，遏伤阳气为其特点。
湿为阴邪，属水之类，其性重浊黏腻，且湿与热合，湿热裹结，湿郁热炽，热蒸湿动，遂成弥漫表里，充斥于三焦。三焦为气机升降的道路，是人体阳气和水液运行的通道，饮食物的受纳、腐熟，其精微的运化、代谢都与三焦的气化功能有关。
正如《难经·六十六难》中说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。说明三焦运行原气，以达周身促进脏腑的功能。同时它又是水液运行的道路，主持人体水液的代谢。《素问·灵兰秘典论》中：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经·三十一难》也说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”而《灵枢·营卫生会》指出：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，说明三焦又同时主持着人体的气化功能。
若湿热阻滞，则三焦不畅，气机不通，气化不行，水液代谢受到障碍，则诸病遂生。如《灵枢·五癃津液别》说：“三焦不泻，津液不化，水谷并行于肠胃之中，别于回肠，留于下焦不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水肿”。《沈氏尊生·海藏》则进一步指出：“上如如雾，雾不散则为喘满……中焦如沤，沤不利则留饮不散，久为中满……下焦如渎，渎不利则为肿满”。都说明三焦具有十分重要的作用。
湿热病，湿郁热蒸，湿热弥漫于三焦之中，留连于卫气之分，且热处湿中，湿热裹结，如油入面，难解难分。而热以湿为依附，湿不去则热不清，湿去则热不能独存。因之如何有效地祛除湿邪，以使湿热分离，则是治疗湿热病的关键。
因湿与三焦气化功能关系密切，所以宣畅三焦，通阳化气去湿，则是治疗湿热病的重要方法。
湿属阴邪，得阳则化，气化则水行。所以柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，庶几湿热无所凝结”。湿浊已化，清热则易。切忌湿未化而过早误投寒凉，因寒则涩而不流，湿因寒则凝涩，甚则冰伏，气机更闭塞不通。必须温则消而祛之。而湿热为病，湿中有热，若过用辛温，则伤阴助热，所以叶天士说：“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便”。
因之在治疗中必分清湿与热的多少，湿邪虽常可弥漫三焦，但究竟以上焦为主，还是中焦、下焦为主，也当分辨。另外，还须视热的轻重程度，用分消宣化之法，以宣展气机，使水道通畅，小便通利，则三焦弥漫之湿邪，可达膀胱从小便而去。弥漫之湿浊既去，则阳气得通，热可自透。根据热的多少，可加入清热之品，但湿热病应始终不忘祛湿。
一、辨证
我在临床实践中，根据湿热病中湿邪的多少，阻滞程度将其分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏4个阶段，常取得较好的疗效。
（一）湿阻
湿热之邪犯人，初起即阻滞气机，病在上焦。若太阴脾虚内湿之人，则邪多从湿化而归于太阴，以湿邪阻滞中焦为主。
湿郁于上，初起为湿热邪气困阻肌表，营卫失和，周身困重酸楚，湿热蔽阻清阳，清阳不升而头晕且沉。即《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹”之谓。其壅遏阳气，肺气不宣，升降失常而胸闷、咳嗽喘息。其舌苔白滑润腻，脉濡滑而缓。
治宜轻扬宣郁化湿。肺为华盖，其位最高，主宣发肃降，外合皮毛，湿热之邪上受，肺必先伤。肺受邪郁闭，其气化不利，湿邪留滞，治宜先化肺气。正如吴鞠通所说：“肺主一身之气，气化则湿亦化”。宜大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝母、芦根等。或以三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散等方加减选用，轻扬宜肺化气以祛湿。肺宣湿开，热随湿去，所以湿热郁阻上焦，不用发汗，宜轻扬宜肺化湿，正是徐灵胎所谓：“治湿不用燥热之品，皆芳香淡渗之药，疏肺气而利膀胱，以为良法”。
若湿阻于中，脾胃受伤，气机升降之枢纽失灵，人体之气机升降，其权衡在于中气。章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”。中焦和，即脾胃和，阳明为水谷海，太阴为湿土之脏，胃主纳谷，脾主运化，脾升则健，胃降是和。所以中焦和，脾胃升降皆得适度，则心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强伏于内；脾胃在中，传化精微以溉四旁，人体保持正常的气机升降运动，是为无病。
若脾运失健，则内湿停中，脾本主湿，以升为主。湿邪最易损伤脾阳，脾为湿困，脾气不升，则胃气不降，水湿内聚，气机不畅，可见胸脘痞闷，大便溏滞不爽。湿热阻中，热蒸湿浊，常可弥漫表里上下，兼见倦怠乏力，四肢沉重，面色光亮而淡，头晕且胀，舌苔白腻而滑润液多，脉沉濡而软，或沉缓而迟。
湿热阻滞于中焦，当运脾气，宜苦燥泄热法，药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等，苦燥祛湿清热。脾气得升，胃气则降，湿开则热祛。正如章虚谷所说：“脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极，虽有热邢，其内湿盛而舌苔不燥，当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉以闭其湿也”。
（二）凉遏
感受湿热之邪，恣食饮冷，或贪凉过度，或误服寒凉之剂，或感受湿热之邪而湿重热微者，因寒凉凝涩，遏阻中阳，脾胃升降之机为寒凉湿浊阻滞，则全身气机不畅。症见胸脘痞闷，憋气堵胀，叹息，全身酸楚，大便溏薄，小溲不畅，面色淡黄，舌质略红，苔白滑而腻，脉缓软，或沉缓且濡。治宜苦微温法开湿郁畅中阳以利三焦，湿邪凉遏一化，气机宣畅，热邪即随湿而去，药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草豆蔻等。
若凉遏偏于上焦，卫气不疏，阳气不通，唇红不渴，常欲叹息，憋闷者，可选用白芷、苏叶、藿梗、防风等，方如藿朴夏苓加草蔻之类。辛以开郁，湿郁开，再议清热。
（三）寒凝
素体中阳不足，复感湿热之邪，邪从湿化而归太阴，又因过分饮冷或过服寒凉滋腻，则湿盛阳微。湿属寒水之类，遇寒则凝泣，而使气机涩滞。症见胸脘痞闷，堵满异常，喘息腹痛，大便稀，小便清白，舌淡苔白腻而滑润，脉沉软且涩。
寒凝涩滞非温不能驱寒开凝通闭，药如桂枝尖、苏叶梗、草蔻、生姜等。用辛温之品治湿热，因暂寒凝于中，为权宜之计，待脉缓渐起，苔化而寒凝开（中病）即止，不可久服，防其增热。
（四）冰伏
冰伏较寒凝更甚，并非湿热病一进寒凉即冰伏。其多见于素体阳虚的湿热病人。暴进冷饮或过服寒凉重剂，寒冷入胃，中阳重伤，湿盛阳微，湿热之邪为寒凉所凝至冰冻之势而伏于内，气机为寒凉所遏滞，阴阳不相顺接，阳气不能达于四末。症见面色苍白，胸脘痞闷加重，四肢厥冷，少腹绞痛，舌质淡润多液，大便溏稀，小便清长，脉沉迟或沉伏。此非卑温燥烈之品，不能缓解冰伏，散寒开郁而通闭，急用四逆、理中法。常用药物如桂枝、肉桂、生姜、干姜、川椒、草蔻等。冰解寒散，舌苔渐化，面色红润即刻停服，不可过用，防其热势加重。
二、治疗
（一）治疗湿热病的常用方法
1.芳香宣化法（上焦）
暑热之邪袭于外，湿热秽浊蕴于中。
症见：头晕身热，周身酸沉乏力，胸中气塞，脘闷咳嗽，小便黄赤，舌苔白腻而滑，脉濡滑。
运用于湿温初起阶段，宜芳香宣化方法。
鲜佩兰10克（后下），鲜藿香10克（后下），大豆卷10克，嫩前胡6克，川郁金6克，鲜菖蒲8克，白蒺藜10克，姜竹茹10克，制厚朴6克，川黄连3克，通草1克。
2.芳香疏解法（上焦）
暑热外受，表气不畅，湿阻中焦。
症见：形寒头晕，周身酸楚，身热肌肤干涩，中脘满闷，恶心呕吐，腹中不舒，舌苔白腻，脉濡滑。
芳香疏解，退热定恶。
佩兰叶12克（后下），广藿香10克（后下），陈香薷5克（后下），大豆卷10克，制厚朴6克，制半夏10克，苦桔梗6克，枳壳6克，白蔻仁5克，煨鲜姜13克，杏仁10克。
太乙玉枢丹1克研细末药先服。
3.芳香化浊法（上、中焦）
暑热湿滞，互阻中焦，气机不调。
症见：身热泛恶，呕吐痰水，心烦急躁，两目有神，口干不欲饮水，胸腹中阵痛，大便欲解不得，舌白苔腻，脉濡滑而按之弦数。
以芳香化浊方法，定呕降逆折热。
佩兰叶10克（后下），藿香6克（后下），厚朴6克，半夏曲12克，川连3克，佛手10克，大腹皮10，煨姜3克，保和丸12克（布包），赤芍12克，焦麦芽10克。
沉香末1克、白蔻仁末1克，二味同研装胶囊，分两次汤药送下。（用沉香末以降其气逆，蔻仁末以化开湿郁，治若不当，即可转痢。）
4.轻扬宣解法（上、中焦）
暑湿蕴热，互阻肺胃。
症见：身热头晕，咳嗽痰多，胸脘痞满，舌红苔白腻，脉弦滑略数。
热在肺胃，法宜宣解；湿浊中阻，又当轻扬。
香豆豉12克，炒山栀6克，嫩前胡6克，象贝母12克，杏仁泥10克，枇杷叶12克（布包），保和丸15克（布包），鲜芦根30克。
5.宣肃疏化法（上、中焦）
暑湿热郁，蕴阻肺胃。
症见：咳嗽痰多，胸中满闷，大便不通，小溲赤黄，舌苔黄垢而厚，脉象濡滑按之略数。
宜宣肃上焦，疏化畅中方法。
前胡6克，象贝母12克，杏仁泥10克，香豆豉10克，山栀6克，炙杷叶12克（布包），黄芩10克，保和15克（布包），焦麦芽10克，枳壳6克。
6.轻宣清化法（上、中焦）
暑热偏多，湿邪略少。
症见：身热咳嗽，汗出口干，意欲凉饮，胸脘少闷，舌红苔黄，脉滑数略濡。
宜清解暑热，轻宣化浊。
薄荷细枝2克（后下），佩兰叶10克（后下），连翘12克，炙杷叶12克（布包），白蒺藜12克，前胡6克，杏仁10克，川贝母5克（研冲），鲜西瓜翠衣30克，鲜荷叶一角，益元散12克（布包），竹叶6克，黄芩10克。
7.辛开苦降法（中焦）
湿热病，热在中州，湿阻不化。
症见：头晕目胀，胸闷而周身酸楚，漾漾泛恶，大便不畅，小溲赤少，苔白滑腻，脉濡滑而按之有神。
宜辛开其郁以利三焦，苦降其热以燥湿浊，少佐淡渗分消。
白蒺藜10克，佩兰叶10克（后下），白芷3克（后下），半夏10克，杏仁10克，黄芩10克，黄连3克（研），赤苓12克，炒薏米12克，白蔻仁12克，滑石12克。
8.宣化通腑法（中、下焦）
暑挟湿滞，互阻不化。
症见：恶心呕吐，腹胀矢气，大便不通，小溲艰涩。舌苔白腻，根部垢厚，脉来濡滑，关尺滑而有力。
宜宣化降逆，展气通腑，一方两法，兼顾胃肠。
鲜佩兰10克（后下），鲜藿香10克（后），香豆豉10克，山栀6克，佛手片10克，槟榔10克，杏仁10克，前胡6克，通草3克，煨姜2克。
太乙玉枢丹1克，酒军0.5克，2味同研，装胶囊，分两次用佛手片10克，煨姜3克煎汤送下，药先服。（此定吐止呕方法）
9.泄化余邪，轻通胃肠法（中、下焦）
湿温后期，身热已退，症状大轻，余热未除，湿热积滞退而未净。
症见：大便不通，腑气不畅，腹中不舒，舌苔腻根黄厚，脉濡滑沉取弦滑数。
宣泄化余邪而通胃肠。
白蒺藜10克，粉丹皮10克，香青蒿1克，枳实8克，鲜杷叶12克，保和丸15克（布包），全瓜蒌30克，知母6克，炒苡米12克，山楂炭12克，杏仁10克，茵陈12克。
另：白蔻仁末0.6克，生熟大黄末各1克，2味同研细末装胶囊，分两次汤药送下。
10.泄化余邪 甘润和中法（中、下焦）
湿温初愈，邪退不净，中阳未复，阴分亦虚，运化欠佳。
症见：胃纳不馨，周身乏力，舌胖而淡，脉濡滑缓弱。
宜泄化余邪，甘润和中方法，以善其后，病势向愈，饮食寒暖，切当留意。
川石斛12克，丹皮6克，香青蒿5克，甜杏仁10克，神曲12克，鸡内金10克，冬瓜子20克，茯苓皮15，生熟谷麦芽各12克，香砂枳术丸15克（布包）。
（二）下焦湿热
上焦湿热，中焦湿热皆亦述明，若下焦湿热，病在大小肠及膀胱，当考虑淡渗与通导之法。
1.淡渗法
淡渗法用于利小便通阳以祛除湿邪。湿热小便不利，常因湿热阻滞于膀胱。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。湿热阻滞，膀胱气化不利，则小便滞涩不行，可用清利膀胱之品，以利水道。药如通草、茯苓皮、猪苓、木通、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、寒水石、山栀等。但湿邪重浊，湿热最易弥漫三焦，使决渎无权而致上壅下闭，三焦皆困。肺为水之上源，上源闭塞，则下流不行，若兼见胸满喘息、咳嗽而小便不利者，当加宣肺之品如苏叶、前胡、杏仁、枇杷叶等。辛开肺气，佐以淡渗通利膀胱即所谓：“启上阖，开支河，导水势下行”之法。
2.导滞法
湿热兼滞，除其具湿热见症如舌苔黄厚，根部厚垢而腻，口臭，大便臭而不爽，脉濡滑而数，关尺部尤甚。其气机为湿热食滞所阻塞，因之除祛湿外，必须加消食化滞之品如保和丸、焦三仙、木香导滞丸、沉香化滞丸、香砂枳术丸等。润下、攻伐皆所禁忌。
总之，湿热病的治疗，应以化湿、祛湿、渗湿为主，切忌早投寒凉之品，否则误治，湿未去而热反恋，治湿必先化气，“气化则湿亦化”。湿在上焦，则化肺气；在中焦，则运脾气；在下焦则化膀胱之气。湿开则热随湿去，湿祛再议清热，非热重湿轻者莫用苦寒。