从颈到腰，充分解说【椎间盘突出】的手术指征，收藏！
椎间盘突出症是指椎间盘基质局部移位，超出椎间盘空间的正常边缘。疼痛的根源在于突出的椎间盘对神经根进行压迫，可能由机械和化学因素导致神经损伤。在机械方面，对神经的压迫可能导致局部缺血和神经损伤。然而，同样重要的是髓核引发的对神经的化学反应。由肿瘤坏死因子-α（tumournecrosis factor-alpha，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin factor-6，IL-6）和基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）介导的促炎反应，导致该区域进一步敏感化和疼痛加剧。
在本综述中，我们将探讨颈椎、胸椎和腰椎椎间盘突出症，因为每一种椎间盘突出症都有不同的手术适应证。
颈椎间盘突出症（cervicaldisc herniation，CDH）是颈椎病的常见来源，年发病率为18.6/10万，高峰期出现在人生的第六个十年。在病理结构方面，椎间盘突出可能在穿过椎间孔时在椎间孔内压迫出孔神经根，或者更常见的是向后方突出压迫脊髓。大多数有症状的CDH和神经根病患者报告严重的颈部和上肢疼痛。上肢疼痛典型地遵循肌节模式，而感觉症状（如灼烧、刺痛感）则遵循皮节分布。流行病学研究表明，C7神经根（C6-7椎间盘突出）是最常受影响的，其次是C6（C5-6椎间盘突出）和C8（C7-T1椎间盘突出）神经根。
一般认为CDH伴有神经根病变的病史是有利的；然而，缺乏高质量的研究。Lees和Turner的一项经典研究对51例神经根病患者进行了长期随访（2-19年）：45%的患者仅有一次疼痛症状而无复发，30%的患者有轻微症状，只有25%的患者有持续或恶化的症状。Radhakrishnan等人的一项流行病学研究显示，在四年的随访中也有类似的发现，近90%的颈椎神经根病患者没有症状或只有轻微的症状。从长期来看，一小部分患者似乎有残留的损伤，如疼痛和活动受限；然而，没有一例患者有进行性的神经功能障碍或发展成脊髓病。这一系统回顾还显示，工人的赔偿要求与更多的侵入性治疗和较差的预后相关。
非手术治疗是大多数CDH患者选择的最初治疗方法。它包括固定、物理治疗、手法按摩、颈椎牵引、药物治疗和颈椎类固醇注射。据报道，在对颈椎病进行非手术治疗的患者中，有高达90%的患者取得了良好至优秀的效果。目前还没有明确的CDH合并神经根病的手术适应证。值得关注的体征或症状包括进行性神经功能缺损或脊髓病变的症状体征（图1），可能需要早期手术干预。假如没有这些症状，通常会尝试非手术治疗。然而，非手术治疗的时间长短还不清楚。Wong等人在他们的系统综述中指出，大多数患者在4-6个月内有了实质性的改善。Burneikiene等人最近的一项研究表明，术前症状持续时间越长，术后效果越差，在症状出现后6个月内接受减压的患者的上肢疼痛评分明显较好，因此作者建议将6个月作为非手术治疗的分界线。这一发现得到了其他作者的支持。目前正在进行一项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），以明确手术治疗的适应证。
有症状的胸椎间盘突出症（thoracicdisc herniation，TDH）是一种罕见的病例，在普通人群中影响千分之一至百万分之一的人，占所有椎间盘突出症的0.1%到3%。无症状TDH更常见，可以在11%至37%的影像学检查中偶然发现。TDH的发病高峰出现在30至50岁的成年人中，性别分布均匀。病因是多因素的，公认的危险因素是创伤史、Scheuermann病、吸烟和久坐工作者。在75%的病例中，TDH位于T7-T8椎间盘以下，T11-T12椎间盘是最脆弱的，只有4%的病例位于T3-T4以上。TDH的特点是椎间盘钙化甚至骨化的发生率高（42%）。这些巨大的椎间盘突出主要表现为钙化（占所有巨大胸椎间盘突出的76-95%），由于椎间盘体积和钙化的性质，向硬膜内占位的风险为15%-70%。并且由于胸椎后凸将脊髓推向椎间盘，齿状的韧带减少了脊髓的活动性，胸椎区的脊髓直径大而椎管直径小，以及脊髓中血管贫乏（分水岭区），所以胸椎区的脊髓尤其脆弱。
TDH的发病通常是渐进的，主要的临床症状是胸背部疼痛，92%的病例有此症状。根性症状（肋间或腹部根性疼痛）也可能出现，随后是渐进性脊髓病，伴有感觉障碍、下肢运动障碍、共济失调和膀胱症状。由于进展缓慢和不典型的临床症状，从出现第一个症状到诊断为TDH的平均时间为15个月。然而，在11%的病例中，发病可能是突然的、在创伤后发生、并迅速出现神经功能障碍（截瘫、Brown-Sequard综合症、膀胱括约肌紊乱和截瘫）。
大多数患者对非手术治疗和观察反应良好，尤其是在孤立的背部疼痛或肋间神经根卡压引起的孤立的根性疼痛病例。假如患者保守治疗失败（持续的轴性背部疼痛或顽固的根性病变）和/或出现恶化的神经系统症状，就需要对TDH进行手术治疗。大多数外科医生建议对巨大胸椎间盘突出症（herniated thoracic discs，HTDs）和巨大钙化的HTDs进行手术治疗，因为这些HTDs经常导致脊髓病的发生（高达97%）。这些患者可能在症状出现或更严重的情况下，从手术治疗中获益（图2）。脊髓病患者手术效果不佳的诱因包括术前症状持续时间较长、术前症状较重、后纵韧带或黄韧带骨化等。
图2：一名74岁的女性患者因背部疼痛和左下肢麻木恶化5天而就诊。感到肛门周围和会阴部有针刺感，发生过一次尿潴留。（a-d）MRI显示T9/10节段有巨大的椎间盘突出，CT扫描证实有特征性的钙化。（e）患者接受了T9/T10髓核切除和椎间盘切除术，并进行了前路重建（cage+侧位钢板固定）。
腰椎间盘突出症（Lumbardisc herniation，LDH）是坐骨神经痛最常见的原因，每年影响1%到5%的患者。腰椎间盘突出症的主要症状和体征包括根性疼痛、感觉异常，以及一个或多个腰骶神经根分布的肌肉无力。局部瘫痪、躯干屈曲受限、坐着或用力、咳嗽和打喷嚏时下肢疼痛加剧也提示LDH。紧急手术治疗的绝对指征是进行性和明显的下肢无力或马尾综合征（图3）。然而，在没有这些症状的情况下，LDH的一线治疗是非手术的，可能包括休息、药物治疗、物理治疗和经椎管或硬膜外类固醇注射。在一项安慰剂对照的双盲试验中，Weber等人发现70%的坐骨神经痛患者在四周内疼痛明显减轻。
图3：一名28岁的女性患者因急性发作的背部疼痛和双下肢麻木而就诊。肛门周围和会阴部感觉改变，曾发生过尿潴留。（a，b）MRI显示L4/5节段有椎间盘突出。（c，d）患者做了L4/5椎间盘切除术，这是术后12个月的MRI。
对于对最初的保守治疗无效的症状，可以考虑继续保守治疗或腰椎间盘切除术，以去除突出的椎间盘，而哪种治疗方法更合适的问题已经引发了一场大辩论。在过去的三十年里，一些RCT和前瞻性队列研究表明，与非手术治疗相比，椎间盘切除术能更快和/或更大地缓解疼痛、改善功能障碍症状、提高患者满意度。早期的证据来自于一项大型（507名患者）、多中心的前瞻性队列研究，即缅因州腰椎研究（Maine Lumbar Spine Study，MLSS）。在一年的随访中，与非手术治疗相比，接受椎间盘切除术治疗的患者在背部和下肢疼痛、功能状态和总体满意度方面有更大的改善。MLSS的长期随访分析报告称，接受椎间盘切除术治疗的患者在下肢疼痛、背部疼痛、功能和满意度方面的改善持续了5年，在下肢疼痛和功能方面持续了8-10年。另一项影响较大的研究是脊柱患者预后研究试验（Spine Patient Outcomes Research Trial，SPORT）。这是一项大型、多中心的RCT和观察性队列研究，对继发于LDH的腰椎病患者进行椎间盘切除术与非手术治疗的比较。在两年的随访中，RCT没有发现治疗组之间在疼痛、功能或功能障碍改善方面的显著差异。然而，这后来被解释为RCT中治疗组之间的高交叉率，调整后的分析显示，与非医疗护理相比，椎间盘切除组在疼痛和功能评分、坐骨神经痛评分方面有明显更好的改善，以及更高的患者满意度。观察性队列显示，在两年的随访中，椎间盘切除术组的患者在主要结果（躯体疼痛、躯体功能）和次要结果（坐骨神经痛、满意度和自评改善）方面有明显的改善。SPORT联合队列的长期随访研究证实，椎间盘切除术的好处持续了八年。发现椎间盘切除术比非手术治疗更有效，可以显著减少下肢疼痛和背部疼痛。
根据上述证据，国际脊柱外科学会最近发布了一项关于治疗非手术治疗不能改善的交感神经性LDH患者的政策。手术治疗的临床指征可能是：有与LDH相关的临床症状和体征的患者，影像学证实LDH与临床发现一致，且保守治疗6周后未见改善。研究发现，更严重的下肢疼痛、更好的精神健康状况、更短的症状持续时间和更年轻的年龄与阳性结果相关，而阴性结果与完整的纤维环、更长的病假时间、工人赔偿和更严重的基线症状相关。令人惊讶的是，一些术前因素包括运动障碍、突出侧和节段、MRI上1型Modic改变和退化的存在与术后结果无明显关联。
1、在所有节段的椎间盘突出症中，绝对的手术指征包括恶化的神经功能障碍与脊髓病或马尾综合征。然而，本综述总结了每个节段手术的相对适应证。
2、颈椎间盘突出症（CDH）的手术指征包括持续6个月的症状、对保守治疗没有反应。然而，缺乏高质量的研究，目前正在进行随机对照试验以明确适应证。
3、在胸椎间盘突出症（TDH）中，手术指征包括保守治疗失败和/或神经系统症状恶化。另外，巨大的胸椎间盘突出症或MRI上的脊髓病征兆，即使没有神经症状，作为一种预防措施，也可以从手术治疗中获益。
4、腰椎间盘突出症（LDH）的手术指征包括影像学确认的LDH，与临床结果一致，以及保守治疗6周后症状仍无改善。
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