48小时紧急透析，是救命稻草还是无穷隐患？这些人群是高危！
在透析前开展有计划的护理和教育，可以更少紧急启动透析、更少使用导管开始透析、以及获得更好的生存质量。然而，尽管如此，紧急启动透析仍然很普遍，并且与早期高死亡率有关。在法国，过去的15年中，紧急透析一直占透析事件的30%左右。
同时，由于对 "紧急启动透析 "一直缺乏统一的定义，对其风险因素的研究也一直存在困难。2018年，KDIGO共识会议将其定义为 "必须在发病后立即或在48小时内开始透析，以纠正危及生命的表现"，为这一严重而未解决的问题开辟了新的研究视角。
肾脏科医生转诊过迟是紧急启动透析的决定因素之一。然而，一些研究表明，即使在早期就开始肾科护理下，也可能存紧急透析的风险。年龄大、体重指数（BMI）高、心血管疾病、急性肾损伤（AKI）、不接受透析相关信息、和血管通路的手术延误是紧急或无计划开始透析的风险因素。此外，社会因素，如教育、健康知识或生活条件以及与透析开始条件有关的肾脏病学护理模式尚未得到充分评估。
近期发表的这项研究，采用慢性肾脏病肾脏流行病学和信息网络（CKD-REIN）队列研究的数据来估算紧急透析的风险、比较了紧急开始和非紧急开始的患者开始透析的原因和方式，以及早期死亡率。
纳入了2013年至2016年40家全国有代表性的肾脏病诊所的3033名CKD患者[平均年龄67岁，65%为男性，平均估计肾小球滤过率（eGFR）32 mL/min/1.73m2]，每年随访至2020年。
在4年（四分位数范围3.0-4.8）的中位随访中，有541名患者在已知开始状态下开始透析，86名（16%）被确认为紧急开始。紧急和非紧急透析开始、抢救性移植和死亡这些竞争性事件的5年风险分别为4、17、3和15%。容量超负荷、电解质紊乱、急性肾损伤和手术后肾功能恶化是最常报告的紧急启动透析的原因。
独居、健康知识水平低、心力衰竭、或过度用药（服用>10种药物）的患者，紧急透析的调整几率显著较高，分别为{2.14 [95（CI）1.08-4.25]、 [2.22（95%CI 1.28-3.84）]、 [2.60（95%CI 1.47-4.57）]、[2.14（95%CI 1.17-3.90）]。
而改善这些因素，就可以大大降低紧急启动透析的风险。
研究方法与结果
参与者的基线特征
在整个患者群体中，基线的eGFR中位数为32（IQR 23-41）mL/min/1.73m2，123名患者为CKD 5期，平均年龄为67岁，65%为男性。一半以上的患者有心血管疾病，43%的患者有糖尿病，43%的患者接触过高浓度药物。
达到CKD 5期前后紧急透析的累积发生率
在4年的中位随访期间，581名患者开始了维持性透析（86名紧急透析），84名进行了抢先移植，402名在开始任何KRT前死亡。在总体人群中，紧急和非紧急开始透析、移植和死亡的5年风险分别为4%、17%、3%和15%。
2834名CKD2-4期患者中，五年进展到达到CKD5期的风险为28%，紧急和非紧急开始透析和死亡的风险分别为1%、2%和13%（图1A）。
687名 CKD 5期患者中，2年紧急和非紧急透析、以及死亡的风险分别为7%、54%和10%（图1B）。
图1.在达到eGFR<15 mL/min/1.73m2之前和之后，紧急开始透析、非紧急开始透析、肾脏移植或死亡的竞争风险。
(A)基线CKD 2-4期患者进展到CKD5期、紧急开始透析、非紧急开始透析、肾脏移植或死亡的竞争风险。
(B) 在eGFR<15 mL/min/1.73m2的患者中，紧急开始透析、非紧急开始透析、肾脏移植和死亡的竞争风险。
紧急启动透析的决定因素
在541名开始透析并有数据显示其透析开始状态的患者中，有86人（16%）被确认为紧急开始透析。与紧急开始透析明显相关的患者相关因素包括独居、健康素养低（总是需要帮助来理解医生或药剂师的书面文件）、心力衰竭或过度用药。
在紧急启动的患者中，液体超载、水电解质紊乱、AKI和手术后肾功能恶化是更常见的原因（图2）。三分之一的非紧急启动是在医院开始的，其中几乎一半是计划外的，而31%的紧急启动使用了功能性透析通路（动静脉瘘或假体移植或腹腔导管）。只有一次紧急透析采取的是腹膜透析。
图2.根据紧急透析与非紧急透析开始状态，启动透析的主要原因。
研究结果与讨论
本研究证实，即使早期转诊到肾脏科，但一些CKD患者还是经历了紧急开始透析。
这项研究确定了紧急启动透析的直接触发因素，如液体超载、电解紊乱和急性-慢性肾损伤，也确定了事件发生前存在的几个新的风险因素，特别是独居、低健康素养、过度用药和透析前肾科护理不足，而改善这些因素，就可以大大降低紧急启动透析的风险。
最近的研究表明，肾病接诊的病人比其他专科的病情更复杂，因为他们多存在大量的合并症和多种药物处方，而且死亡风险很高。向透析过渡是一个关键时期，这些因素的结合可能会显著放大不良事件的风险。过度用药是另一个主要的风险因素，多药治疗（≥5类药物）和超多药治疗（≥10类药物）在CKD患者中非常普遍，并与药物不良反应、住院和死亡率有关，鼓励医生定期重新评估CKD患者的药物处方，并尽可能考虑调整剂量或取消处方。
这项研究结果对患者和肾脏病学实践有一些影响，呼吁注意向KRT过渡时期的这一关键方面，另外，研究还揭示了社会因素的重要性，独居或对医生的书面文件理解能力差的患者应被视为高风险，并在晚期CKD阶段接受更密切的监测，尤其是如果存在心脏衰竭和/或被处方了大量的药物。
参考文献
Victor Fages, et al. Urgent-start dialysis in patients referred early to a nephrologist—the CKD-REIN prospective cohort study. Nephrology Dialysis Transplantation, 2021.36(8) 1500–1510, https://doi.org/10.1093/ndt/gfab170
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