中医治疗肝硬化的认识与体会（裴正学，赵绍琴）

中医治疗肝硬化

作者：裴正学

各种肝损害最后均可导致肝硬化之产生，其中甲、乙丙、丁、戊、庚等肝炎病毒所致之肝炎如未经治疗或治疗不当，均有发展为肝硬化之可能，乙肝、丙肝、丁肝较其他肝炎之肝硬化倾向较多。除肝炎引发之肝硬化外，营养不良性肝改变、酒精及药物慢性中毒、寄生虫等均具致肝硬化之可能。另外尚有一些疾病如肝豆状核变性、红斑性狼疮、长期心衰等亦可出现肝硬化，但这种肝硬化是症状性肝硬化，也叫继发性肝硬化。

肝硬化之病理基础是肝脏组织之纤维变性致使肝脏中门脉系统、胆管系统受压，门脉压之升高引起食道静脉、胃底静脉之曲张、脾脏肿大、腹水、下肢水肿；胆管系统压力之增高所致肝大、黄疸，以前者为主者称为门脉性肝硬化，以后者为主者称为淤胆性肝硬化。关于淤胆性肝硬化之形成原因还有各种说法，淤胆与肝组织之纤维化孰先孰后众说不一，免疫系统之缺陷系此型肝硬化之特色，许多问题尚待进一步研究。

临床诊断肝硬化主要以脾大、血清球蛋白之增加、白蛋白之相对减少，后出现白球比例失调或倒置、食道静脉曲张、门静脉口径增大、腹水等依据；淤胆性肝硬化则系在上述临床表现之基础上突出了黄疸之加深，一部分病人可出现血沉加快及多肽抗体之改变。

中西医认识对比

肝硬化之治疗西医以保肝为主要手段。出现腹水、上消化道出血、肝性脑病等并发症时，其对症治疗丰富多彩，短期疗效堪称满意，然而从长期疗效看尚不能令人满意，因此西医认为肝硬化一旦合并腹水则属不治之症。

中医对肝硬化之治疗历史悠久、方药繁多早在东汉末年，《金匮要略》就提出“见肝之病，知肝传脾”之说，说明肝硬化之患者首先影响胃肠，从而出现腹胀、厌食、便溏及上消化出血。

近代研究证明肝硬化门脉高压时，整个胃肠黏膜下血管充血、静脉不同程度曲张，黏膜水肿渗出，严重者可出现反应性胃酸增加，个别患者可出现胃肠黏膜之糜烂、溃疡、出血。由此可见中医学与现代医学的认识是完全相同的，所不同的是中医认识这一点较西医要早1000多年。

中医治疗大法

依据上述认识，中医治疗肝硬化之大法是疏肝和胃。疏肝是寓现代医学之保肝、利胆、预防纤维化等作用于一炉的综合治法，其代表方剂为逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散、四物汤；

和胃是寓调节胃肠蠕动缓解平滑肌痉挛、防止黏膜糜烂及溃疡、抑制胃酸、增进食欲等作用于一炉的综合治法，其代表方剂为四君子汤、香砂六君子汤、半夏泻心汤、归脾汤、补中益气汤。

在上述方药中酌加生龙牡、乌贼骨以增强制酸、护创；加丹参、黄芪、当归、白芍、首乌、黄精等增强保肝；加丹参、木香、草蔻、元胡、川楝子、制乳没以增强解痉止痛；加积实、厚朴、大黄、干姜、附子、三棱、莪术、肉桂、青皮、黄以除胀止痛。

如有出血者加旋覆花、生赭石、汉三七、大黄、黄连、黄芩；黑便不止者加灶心土、理中汤、附子理中汤。

在上述用药中丹参黄芪、黄精之用量宜大，通常在20～40克之间。

腹水及水肿

肝硬化患者之腹水和浮肿为晚期之必然症状，腹水出现后感染证候会接踵而至因此方剂中宜增加大腹皮、葫芦皮、车前子、二花、连翘、公英、败酱白花蛇舌草、半枝莲等。

肝硬化腹水

肝硬化时部分肝组织仍然处在慢活肝阶段，肝炎病毒之作用仍然继续，故而在方剂中宜加入秦艽、板蓝根、青叶等。肝硬化患者因治疗不当或因过分劳累、反复感冒、情绪影响等可诱发肝坏死，此名亚急性或慢性重症肝炎。其临床特点为患者黄疸急剧加深、转氨酶相对不高，此谓疸酶分离现象，肝浊音界缩小，可出现腹水剧增，严重患者常伴发肝性脑病。

此时患者病情重危，原则上宜住院西医抢救，但中药配合治疗也十分重要，中医之通疗法往往能起到十分显著之效果，笔者常用大柴胡汤加鼻饲能加速患者复苏向愈，该方组成：

柴胡10克、枳实10克、白芍15克、大黄10克

厚朴10克、黄芩10克、肉桂3克、黄连3克

甘草6克、芒硝10克（冲）

水煎取汁2次共400ml，分3次鼻饲之（间隔时间3小时）

在饲用此方之同时西医之治疗同步进行，精氨酸钠、谷氨酸钠乙酰谷胺酰胺、促肝毒、胰高血糖素、抗生素、大型输液、纠正电解质等均应酌情使用。

有两点须特别强调之：①在整个抢救过程中保护肾脏以防肾功能受损出现肝肾综合征；②保护胃肠以防消化道出血。前者宜禁用诸如链霉素、庆大霉素等影响肾功能之抗生素，及时纠正高钾、低钾、低钠、低钙等电解质之紊乱；后者则宜禁用损伤胃肠黏膜之药物。

常规静滴甲氰咪胍，口服雷尼替丁，前述之中药鼻饲在患者清醒后应即时调换为小柴胡合香砂六君子汤、理中汤等方之加减顾护胃气。

消化道出血

关于晚期肝硬化之消化道出血，是治疗本病又一棘手问题，大的出血经常由食道静脉、胃底静脉破裂所致，小的出血则可由全部消化系统黏膜之渗血、糜烂所形成。前者有大量呕血和黑便，后者则呈现大便潜血阳性。

西医在治疗上消化道大出血方面有一些行之有效的方法，如垂体后叶素、奥曲肽等之应用均有明显疗效加上及时输血往往使部分上消化道出血缓解；三腔二囊管的应用也可使部分患者见效，但笔者的经验认为该管留置常引起患者窒息、烦躁使出血加重，取管时粘连牵拉又可致出血复发。

中药对上消化道出血的治疗以三黄泻心汤、旋覆代赭汤、秘红丹之合方加味疗效最佳，笔者拟方如下:

大黄10克、黄连10克、黄芩10克、旋覆花10克

生赭石10克、半夏6克、甘草6克、生姜6克

大枣4枚、肉桂3克

灶心土60克（先煎10分钟取水煎上药）

水煎300毫升（头、二煎总量）

分3次服之（中间相隔3小时）、一日1剂则可。

黑便之治疗以《金匮要略》黄土汤为首选，该方组成如下：

黄芪20克、黄连6克、黄柏6克、白术10克

附片6克、阿胶10克（烊化）、干姜6克

灶心黄土60克（先煎5分钟取水煎上药）

版权声明：

· 本文摘自《兰州医学院学报》2002.02，作者裴正学。

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谈谈对肝硬化的认识和治疗体会

作者：赵绍琴

肝硬化是临床常见病之一，根据其临床表现，可包括在中医“臌胀”、“积聚”等病证之中。肝硬化作为一种常见病，对人类健康危害较大，又有其特殊的临床特征，今天中医也应当把它作为一种独立的疾病来认识，这样有利于寻找出系统的，更为有效的治疗方法。现根据自己的临床实践谈谈对本病的认识和治疗体会。

一、常见症状的病理阐析

从肝硬化病人的临床表现来看，大多营养状况不好，面色黧黑，形体消瘦，说明机体正气已虚，阴阳失调。脘胁胀痛，嗳气不舒，是属气郁；心烦易怒，失眠多梦，口疮舌烂，便干溲赤，是为火郁；纳呆泛恶，胸闷脘胀，身重困倦，便溏溲少，或有腹水，是为湿郁；食后腹胀不舒，嗳腐矢气，恶闻食臭，舌苔厚垢腻浊，是属食郁积滞。以上种种表现皆是郁之为病。至于触诊肝脏质硬，痛处不移，腹壁静脉曲张，食道下段及胃底静脉曲张，病史中有呕血、黑便史，皆属血行瘀滞。尽管肝硬化之临床见证繁多，病理改变不过三条：

（一）郁，气、火、湿、食之郁，此为关键；

（二）瘀，瘀血结聚为诸郁不解发展而来；

（三）虚，正气虚损，阴阳失调，此为诸郁所伤，脏腑功能失调之后果。

三者之中，“郁”为其根本之病理，机制贯穿在整个肝硬化发生、发展、变化的全过程之中。病之生由此，病之甚亦由此也。

二、常用中医治疗方法综述

综合目前有关资料，中医对肝硬化的治疗有以下几种观点。

（一）患病既已久延，正气已属大虚，症状虽然繁多，难从实证攻伐，必当补正以缓图之。根据症状之不同，或补脾，或补肾，或养血，或益气，补正为主，正足自可退邪。

（二）病属本虚标实，本虚可缓图，标实须急攻，用舟车丸、甘遂粉、十枣汤之类先逐其水，待标实已去再予扶正。或可采取补泻交施之法。

（三）强调属血瘀为患，主张化瘀为主，用下瘀血汤，以大黄、桃仁、䗪虫、丹参、赤芍、鳖甲等为主治疗。

（四）认为除血瘀之外尚有湿热留恋之象，主张活血，行气兼以清化湿热。

（五）认为证情复杂，治无定规，主张随证施治：湿热蕴郁者用清化湿热法；脾虚气弱者用补中益气汤；肝郁气滞者用疏肝理气法如柴胡疏肝散；瘀血阻络者用活血通络止痛之法；若患者阳痿、腰痛、面黑则当补益肝肾，用八味丸之类；若目赤形瘦，五心烦热，溲赤便结者为阴虚火旺，用滋养肝肾，填补下元方法；有人主张血浆蛋白降低当予以补中益气，重用白术之类；也有主张用葶苈子以泄肺气，用三棱、莪术以破血积，用地鳖虫、蟋蟀以利小便，减轻腹水，缓解症状。

三、肝硬化的分段疗法

以上各家所论均是临床常用的方法，但尚缺乏系统全面。笔者认为，尽管肝硬化症状复杂繁多，但只要抓住“郁”、“瘀”、“虚”三个主要病机，分清主次，采取疏肝调郁为主，配以活血化瘀，咸寒软坚，调整阴阳，有步骤，分阶段进行治疗，常能收到满意的效果。

第一阶段：疏肝调郁。

此阶段旨在疏调气机以解郁结。药用柴胡、黄芩、赤芍、蝉蜕、片姜黄、杏仁、焦麦芽。虽以调郁为主，但必视其郁之所在而调之。热郁当清，火郁当发，气郁当疏，湿郁当开，食郁当消，郁滞当通。诸郁不同，何以断之？必参以舌脉而定其所在。如热郁、火郁者，舌必红，苔必黄，脉必弦数有力，可加入栀子、丹皮之属；气郁者脉多沉弦而滞，当加佛手、香附之类；湿郁者舌白苔腻，脉来濡软，宜加藿香、佩兰之属；食郁积滞者，舌苔厚垢而浊腻，脉来滑实，关部为甚，当加保和丸、焦三仙之类。

第二阶段：活血化瘀。

应用此法，当在调郁之后，诸郁渐得开解始用活血化瘀之品以畅血行。然并非纯用化瘀之品，仍当参以调气机，泄肝热。气机得畅则血滞而行，肝热得泄则郁不复生也。药用丹皮、山栀、赤白芍、郁金、杏仁、茜草、旋复花、白头翁、焦三仙。

第三阶段：养血活血兼软坚化瘀。

此法当继上二法之后应用。诸郁已解，血气渐臻畅和，脏腑功能渐复，饮食睡眠均趋正常，唯遗肝硬不消，此时宜用此法以养血活血，调畅气机为主，兼以咸寒软坚化瘀，以缓消痞坚而软其肝。药如：鳖甲、牡蛎、当归、生地、川芎、白芍、郁金、杏仁、旋复花、益母草、茜草。此以四物汤养血活血为基础，增入郁金、益母草、茜草以加强活血化瘀之功。临床运用也可配合鳖甲煎丸之类丸药调治。

第四阶段：调整阴阳以求平衡。

此法实乃后期调治原则。但以上各阶段治则也应配合应用。阳不足者扶其阳，阴不足者顾其阴，气不足者益其气，血不足者调养其血，虚者补之，实者泻之，寒者热之。

分以上四阶段治疗的目的在于：先开其郁则气行血畅；继以活血化瘀，咸寒软坚则血滞可行，肝硬可软，邪去则正亦复。若动手便以咸味软坚或投补药，胶住气机，加重诸郁，反致留邪。如果腹水较盛或正虚已极，又当先以利水治标或急以扶正，常中之变法，贵在临证权衡。

四、肝硬化的生活调理

临床上治疗肝硬化疗效不理想，常常因为过份依赖药物治疗，而不注意生活调理。生活调理，主要应注重以下几个方面。

（一）慎饮食：食宜清淡，素食为主，少吃多餐。尽量少吃脂肪及高蛋白食物，而多吃新鲜蔬菜，保持大便通畅。目的全在减轻消化器官及肝脏的负担。临床上往往因为病人及家属片面强调增加营养，勉强进食髙营养食物，结果造成食欲不振，脘腹胀满，腹泄不止，舌苔厚腻，徒以增加胃肠及肝脏负担，营养虽高，却没有吸收，进一泄二，得不偿失，食积于中，反而增剧了肝脏损害。

（二）多活动：目的在于使气血流通，吐故纳新，以利恢复。肝脏病人往往容易疲乏，不愿活动，尤其是有了腹水之后，常以卧床休息为主。长期卧床，气血郁滞，不利于功能的恢复。活动的方式很多，尤以走步最为简便适宜。我主张肝硬化病人每天走路不少于两小时或十华里的路程，早晚各一次，为了不使过度疲劳可间断进行。

（三）怡情志：肝硬化病程较长，久治不愈，致使病人灰心丧气，精神抑郁，对治愈的信心不足，往往不能坚持系统治疗。所以一定要宽言慰劝，帮助患者树立信心。同时还应劝告家属，为病人创造一个良好的生活环境，使其心情愉快，切不可违背其意，使其恼怒忧伤，加重病情。

本文摘自《实用中医内科杂志》1987年02期，作者赵绍琴