学术 | 扶阳重不在附子，而变通于干姜——《康治本》回阳类方溯源
先看看《康治本伤寒论》干姜附子基的演变过程：
干姜附子汤（干姜一两半 生附子一枚）→四逆汤（干姜一两半 炙甘草二两 生附子一枚）→通脉四逆汤（干姜三两 炙甘草二两 生附子一枚，《宋本》有“大者”，《康治本》无）
由此推导，以上的严重程度依次加重。老师认为干姜附子汤的峻猛之力大于四逆汤，我对此又有一些新的看法。首先是汤名的问题，既然四逆汤冠之以“四逆”，应该是仲景的一种着重强调作用，而干姜附子汤似乎没有；其次，如果说干姜附子汤的峻猛之力大于四逆汤，那么如何对比干姜附子汤与通脉四逆汤呢？既然仲景冠之以“通脉”，其力挽狂澜之力可见一斑，如果说干姜附子汤的峻猛之力大于四逆汤，那么《伤寒论》中应该还有一个通脉干姜附子汤，可现实却没有；第三，关于“顿服”的问题：在《康治本》中，干姜附子汤原文下面是没有“顿服”二字的，同时对于急危重症，四逆汤也必然是要顿服的。由此可以看出，“顿服”并不是干姜附子汤特有的属性。
小张我冒昧地认为，《伤寒论》里的方子是有进化演变过程的，可以说一部《伤寒论》就是一部《四世同堂》，它是有年代感的，所以与其纠结于方子的横向对比，不如去细心体会《伤寒论》成方的纵向年代感。综合以上的思考，我推测，干姜附子汤是四逆汤类方之父，而甘草干姜汤是四逆汤类方之母。父亲授之以温阳之力，母亲授之以培土之性。
怎么去体会呢？
首先看干姜附子汤的“不呕不渴”。从原文来看，按理说对于没有出现的指征仲景是没有必要去写的，可仲景却又单单把这两个未出现在患者身上的指征写了出来。似乎他是想要强调什么，强调什么呢？患者的阴液未出现严重虚损，同时不需要肾上腺皮质激素来改善休克状态提高中枢神经系统的兴奋性，也没有调节机体水盐代谢和维持电解质平衡的必要。
再看四逆汤，无非是比干姜附子汤多了一味甘草，可是却多出了上吐下泻的典型的津液亡损的病理状态。也由此，根据后世的增补条文我得以推断出《伤寒论》的29条一定是有后人嵌注和错简的。反复推敲琢磨，最终“如履薄冰”地擅自对原文做了改动——若重发汗，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，四逆汤主之。这才应该是条文的原貌，否则29条绝对会起临床误导作用的。可见四逆汤多出的甘草不是凭空来的，而是来源于29条的甘草干姜汤。日本汉方家经过研究，明确指出甘草、干姜配伍对于阴性体质有明显的反津血亡失的作用（反汗，反吐，反下），由此仲景在干姜附子汤的基础上合上了甘草干姜汤来防止津血过度亡失也是理所应当的，我们后世则称其为培土筑本，固护脾胃中州（我也在《伤寒亦婆娑》的整篇连载里多次强调过脾胃中州的问题，这绝非偶然，而是必然，整部《伤寒论》就是一部古代集大成的“津液代谢论”）。
接着看通脉四逆汤。原文强调的是出现了四逆汤证津血的进一步耗损亡失，细看《康治本》原方，在四逆汤的基础上倍增了干姜，其他的都没变。难道没有同时重用生附吗（《宋本》里同时重用了生附）？很简单，我们仔细看看《康治本》里干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤这三个汤的调服法，会发现煎煮时间是一样的，都是三升水煮取一升二合。当推知如果通脉四逆汤真的是加大了生附用量的话，其相对应的煎煮时间也应当随之加长，而条文中的煎煮时间却是一样的。另外，根据远田裕正的药基排列顺序的规律推演，我们发现通脉四逆汤和四逆汤虽然药味组成一样，但在《康治本》中的药物排列顺序却是不一样的，四逆汤中的干姜排在第二位，而通脉四逆汤中的干姜排在第三位，说明方子的变动就在于干姜的用量，而事实也是如此。这不得不引起我们的思考——或许仲景并没有着眼于生附的用量，此时重不在附子，而变通于干姜！再仔细琢磨琢磨甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤，似乎变来变去，有一味药始终就没被去掉过——就是干姜！
所以仲景冥冥之中一直强调的核心是干姜的应用，由此我们进一步推出，干姜对于生附的作用机制似乎有促进作用，单纯应用附子并不是仲景的特色（想想后世的参附汤），在附子与干姜的配伍中，干姜似乎更具有主导性的作用。20世纪二三十年代“中医科学化”思潮代表谭次仲先生就曾一针见血地指出：“附子强心，能治轻度心力衰竭，若重证非合干姜不为功。”所以，在通脉四逆汤中倍用干姜有两个原因，第一是增效生附的回阳之力，第二是加强甘草的固护津血的作用，也就是后世中医所说的培土建中州。老师所认为的干姜燥阴散阴仅仅是根据它辛辣的性味而体悟出来的，这还是比较肤浅的。服完干姜后的确会口干口渴，但这并不是耗阴的缘故，而是因为干姜能够抑制腺体的分泌。所以干姜法是仲景针对阴性体质的固阴大法（防止津血的急性损耗），加上甘草就会养阴，加上人参则会生阴。所以，如果说干姜附子汤是爸爸的话，甘草干姜汤就是妈妈，而干姜就是他们的孩子，也是整个四逆汤类方家族沟通联系的桥梁与纽带。
说到四逆汤类方这一大家子，还要谈谈《康治本》里剩下的两个“亲戚”——白通汤和茯苓四逆汤。白通汤是在四逆汤的基础上去掉了甘草加上了葱白，我在讲稿里将其类比为少阴病的葛根汤。如果单从条文上分析，此方应该是需要甘草的，所以大体推断，本方并非“原汁原味”，可能是同时代的医生所作，抑或是仲景从别处引用而来的。但我们也不能就此而忽弃它的价值，如果用原思维结合原条文与葱白的药证进行推演的话，我会考虑“桂枝人参法”，加上肉桂、甘草与人参，就可以代替葱白的升阳止泻、宣阳解表的功效，考虑到了津血的“后备”，疗效会更好。经方大家刘渡舟也强调过，对于较四逆汤指征严重的患者有用白通汤的机会，如果再想想对于白通汤的推演，实际上经过“桂枝人参汤法”完善后的白通汤更适用于四逆汤证伴有严重心衰和电解质虚损者，这是我的看法。至于白通加猪胆汁汤之类的方子，《康治本》里没有出现过，考虑当为后世所加。所以回归《康治本》原文，我们还可以考虑进一步完善一下条文——“少阴病，脉沉者，宜四逆汤；脉沉而下利者，白通汤主之”（两条条文合成一条，白通汤方在四逆汤方基础上加桂枝、人参）。
再来谈谈茯苓四逆汤，在四逆汤原方的基础上加了四两茯苓、二两人参，强调的是四逆汤证基础上出现了功能型电解质紊乱的证象。加了人参一方面亢奋津血（补充电解质），另一方面配伍附子从阴引阳；加了茯苓针对的是“虚阳浮越”背后的病理本质——功能型全身性电解质紊乱，细胞的内环境已经乱成一团了。之前梦回杏林老师也讲过，如果针对虚损型电解质紊乱可以加上人尿以迅速补充电解质，因为人尿和人体的体液是相似的，并且不必再经过肠胃的消化，直接经肠胃吸收进入人体，可以迅速恢复内环境稳态，起到“急则治其标”的作用。同时，考虑到“死水不去，津液不复”的道理，配伍茯苓利水渗湿，减轻心血循环的负荷，也恰恰迎合了西医治疗重症心衰的三个方针——强心，利尿，扩血管。可以说，茯苓四逆汤是治疗重症心衰的一张好方，李可老先生用了数十年经验总结了一张“破格救心汤”，在《伤寒论》里，似乎找到了更为简约大气的“张氏”处方。
我想，后世的药物加减千种万种，仲景的过人之处就在于不以药味取胜，而凭借“六经钤百病”的整合思想，在临床上也常常发挥着“四两拨千斤”的不可思议的疗效，没有最好，只有更好，趋于完美，止于至善。非取法仲景至高之境，不能独当急危重症之沉疴，既然有了“通脉”四逆汤之雏形，“通脉”白通汤、“通脉”茯苓四逆汤、“通脉”茯苓白通汤等，都需要我们后人在临床上的继续演绎与发挥。所以说到最后，还是一句话——仲景的《伤寒论》，后世的伤寒学，一人之奇，成百家之美也。
附：需要参考的《康治本》原文
发汗，若下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
上二味，以水三升，煮取一升二合，分温服，再服。
伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反服桂枝汤。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，与甘草干姜汤，以复其阳。
甘草四两，炙 干姜三两
上二味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
少阴病，脉沉者，宜四逆汤。
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。
甘草二两，炙 附子一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
少阴病，下利者，白通汤主之。
葱白四茎 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
发汗，若下之后，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓四两 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 人参二两
上五味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
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