2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（五）
2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（五）
二、特异性改变
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胶质瘤，胶质神经肿瘤和神经元肿瘤
1.1将弥漫性胶质瘤分成成人型和儿童型
重要的是，WHO CNS5发现在主要发生于成人(术语“成人型”)和主要发生于儿童(术语“儿童型”)的弥漫性胶质瘤之间存在明显不同的临床和分子改变。注意最后句子中使用了“主要”这个单词，是由于儿童型肿瘤有时可发生于成人，特别是年轻人，成人型肿瘤可较罕见发生于儿童。尽管如此，将分类分为成人型和儿童型弥漫性胶质瘤应该是在明确区分这些预后和生物学上不同的肿瘤组方面向前迈出的一步。
1.2简化了常见的成人型弥漫性胶质瘤的分类
在2016年更新的第四版CNS分类中，成人普通性弥漫性胶质瘤被分成15个实体，大部分原因是不同的分级被指定到不同的实体中(如间变性少突胶质细胞瘤被认为不同于少突胶质细胞瘤的一种不同类型)和由于NOS术语被指定为独特的实体(如弥漫性星形细胞瘤，NOS)。另一方面，WHO CNS5仅包括3种类型：星形细胞瘤，IDH-突变；少突胶质细胞瘤，IDH-突变和1p/19q共缺失；和胶质母细胞瘤，IDH野生型。
1.3普通成人型弥漫性星形细胞胶质瘤的术语和分级
在2016 WHO分类中，IDH突变弥漫性星形细胞瘤依赖于组织学参数被指定到3种不同类型肿瘤中(弥漫性星形细胞瘤，间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤)。然而在目前的分类中，所有IDH突变性弥漫性星形细胞瘤被认为是一种类型(星形细胞瘤，IDH突变)，然后根据CNS WHO 2，3或4级进行分级。此外，分级不再完全是组织学的，因为CDKN2A/B纯合性缺失的存在导致了CNS WHO分级为4级，即使缺乏微血管增生或坏死。
对于发生于成人的IDH野生型弥漫性星形细胞(注意弥漫和星形细胞)瘤，一些文章已经显示存在1个或3个基因的遗传参数存在(TERT启动子突变，EGFR基因扩增，组合的整个7号染色体获得和整个10号染色体丢失[+7/-10])似乎足以指定为最高的WHO分级。WHO CNS5因此将这3个遗传参数作为胶质母细胞瘤，IDH野生型诊断的标准。因此，如果存在微血管增殖或坏死或 TERT 启动子突变或 EGFR 基因扩增或+7/-10 染色体拷贝数变化，则应在成人IDH野生型弥漫性和星形胶质细胞瘤的情况下诊断成胶质母细胞瘤、IDH野生型。然而，发生于年轻组的IDH野生型弥漫性星形细胞瘤，应考虑为弥漫性儿童型胶质瘤的不同类型。
1.4儿童型低级别和高级别弥漫性胶质瘤
这2种新的肿瘤类型家族被增加到该分类中，反应了将儿童型胶质瘤与其他弥漫性胶质瘤区分开来具有临床实践和概念上的重要性：一个是儿童型弥漫性低级别胶质瘤，一个是儿童型弥漫性高级别胶质瘤。低级别组包括4种实体，特征为大脑内弥漫性生长，但有时重叠且和缺少特异性组织学特征，总之，分子检测有助于将病变归入一种类型或另一种类型。CNS5中，4种类型为弥漫性星形细胞瘤，MYB或MYBL1变异；血管中心性胶质瘤；年轻人多形性低级别神经上皮性肿瘤(常缩写为PLNTY，图1)和弥漫性低级别胶质瘤，MAPK通路改变。高级别家族也包含了4种类型：弥漫性中线胶质瘤，H3 K27变异；弥漫性大脑半球胶质瘤，H3 G34突变(图2)；弥漫性儿童型高级别胶质瘤，H3野生型和IDH野生型和婴儿型大脑半球胶质瘤。弥漫性中线胶质瘤，H3 K27变异虽已在2016分类中，但其名称已更改以反映除了以前认识的H3 K27突变外，还有其他改变(如EZHIP蛋白过表达)可能定义这种实体。其他3种是新认识的类型，弥漫性儿童型高级别胶质瘤，H3野生型和IDH野生型特异性表现为H3和IDH基因家族野生型，为了诊断该类型需要分子特征和组织病理学和分子数据的整合。婴儿型大脑半球胶质瘤是一种高级别胶质瘤的新类型，发生于新生儿和婴儿，具有独特的分子谱系，涉及到ALK、ROS1、NTRK1/2/3或MET基因融合。值得注意的是，术语“胶质母细胞瘤”在儿童型肿瘤背景中不再使用。
1.5神经元和胶质神经元肿瘤
所有具有神经元成分的肿瘤在WHO CNS5内仍然归为一组。增加了3种类型，但第一种是暂定类型(如在未来的分类中将可能成为一种充分认识的类型，但目前正在等待更深入的发表特征)：DGONC(暂定)；黏液样胶质神经元肿瘤(图3)和多结节和空泡性神经元肿瘤(图4)，这在2016分类节细胞瘤章节中已被讨论。
1.6室管膜瘤
室管膜瘤现在根据组织病理学、分子特征以及解剖部位等结合进行分类，这样将它们根据幕上、后颅窝(PF)和脊髓等部位进行分子分组(表1)。WHO CNS5现在也列出了幕上室管膜瘤的2种分子定义的类型：一个是与ZFTA融合，另一个是与YAP1融合。PF室管膜瘤现在也包括2种分子定义的类型：PFA组和PFB组。以及脊髓肿瘤根据MYCN扩增定义。也列出了根据解剖部位，当分子分析发现与用于定义特定部位室管膜瘤的分子改变不同时，或者当分子分析失败或不可用时，可以使用这些方法。粘液乳头状室管膜瘤和室管膜下瘤仍然是肿瘤类型；目前，虽然这些可以通过甲基化组研究确定，但分子分类并没有为这2种肿瘤提供额外的临床病理价值。与以前WHO分类相反，黏液乳头状室管膜瘤现在被看作CNS WHO 2级而不是1级。乳头状、透明细胞和伸长细胞形态学亚型不再列为室管膜瘤的亚型，而是包括在室管膜瘤组织学描述内的生长方式中。WHO CNS5 只允许在3个解剖部位中的任何一个进行组织学定义的室管膜瘤诊断；不再列出“间变性室管膜瘤”一词。尽管如此，对于WHO CNS5中的其他肿瘤，病理医生仍然可以根据其组织病理学特征选择将室管膜瘤分级为CNS WHO 2级或 3 级。在整合诊断中，CNS WHO分级可以显示在特定的层级中(表4-6)。
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脉络丛肿瘤
参考文献
1.Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO classification of tumors of the central nervous system: a summary. Neuro Oncol, 2021,23(8):1231-1251.