仲景轮风湿：黄芪桂枝五物汤在痹症中的应用解析
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黄芪桂枝五物汤医案解析 丨作者 / 中南山
这是秦楚古方第89篇原创文章
编者按：黄芪桂枝五物汤是金匮要略里面一个治疗血痹的方剂，一般用于治疗素体营卫不足，外受风邪所致血痹。临床以肌肤麻木不仁，肢节疼痛，或汗出恶风，脉微为辨证要点。
但在临床上，根据其通阳行痹之功，广泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、项痹、腰痛等疾病，疗效显著，现举医案几则，以供学习和借鉴。
《金匮要略·血痹虚劳病》：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”
黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。
药以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。
名医方论
曹颖甫：此为阴血不充，阳气郁塞，而导致的气血不通，身体麻木不仁，如风痹，甚则两足萎弱，麻木不知疼处。所以用解肌之桂枝汤，去甘草而用黄芪，以补里之虚而达表。主治:血痹。肌肤麻木不仁，脉微涩而紧。
陈修园：血痹（症脉之通体）阴阳俱微．（前言微涩．今言微而不言涩．以涩即在微中也．）寸口（脉在）关上（者亦）微．尺中小紧．（前言紧在关上之寸口．今言紧在尺中．非前后矛盾也．邪自营卫而入．故紧止见于寸口．既入之后．邪搏于阴而不去．故紧又见于尺中也．）外证身体不仁．（虽）如风痹（之）状．（其实非风．以）黄 桂枝五物汤主之．（经云．阴阳形气俱不足者，勿刺以针．而调以甘药．兹方和营之滞．助卫之行．甘药中亦寓针引阳气之意也．）此节与上节合看．其义始备．其方即桂枝汤．妙在以 姜易草．倍用生姜也．
《医宗金鉴》：以黄耆固卫；芍药养阴；桂枝调和营卫，托实表里，驱邪外出；佐以生姜宣胃；大枣益脾，为至当不易之治也。
《金匮要略方论本义》：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也。”
解析：方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。倍用生姜而加黄芪，是增强温阳走表之力。
临床医案解析
本方为治疗素体营卫不足，外受风邪所致血痹的常用方。临床以肌肤麻木不仁，肢节疼痛，或汗出恶风，脉微为辨证要点。
根据其通阳行痹之功，广泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、项痹、腰痛等疾病，疗效显著，现举医案几则，以供学习和借鉴。
1.胸痹。安某，女，71岁，2017年3月19日初诊。患者2016年三月初晨练慢跑时，突然出现心前区闷痛，呈压迫状，遂至县医院就诊。心电图检查示心肌缺血，诊为冠心病心绞痛。住院治疗半月，症状缓解出院。近1周又觉心前区闷痛，劳累后加重，自服改善心肌供血药物，效果不明显，遂求治于中医。目前患者症见：心前区闷痛，乏力，心悸，畏寒肢冷，无口干口苦，舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。
辨证：心阳不振，血行不利，心脉痹阻。处方：黄芪桂枝五物汤，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g，甘草5g。5剂，日1剂水煎服。并嘱适寒温、调情志。5日后复诊，诸证缓解。后以初诊方加减服用15剂，诸证不显而停药。（此为桂枝加黄芪汤）
按：胸痹之病，是由于心气心血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，脉络痹阻而出现胸痛、背痛，或者肩胛间痛、两臂内痛等为特征的常见心胸病证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛。”阳微言本虚，阴弦言标实，阳微阴弦，即心之阴阳气血虚损，邪气郁阻脉络。患者为老年女性，畏寒肢冷而无口干口苦，阳气心血之不足可知。黄芪桂枝五物汤方中，黄芪益气，桂枝通阳祛邪，芍药养营，生姜、大枣温通卫阳，调和营卫，共奏通阳行痹之功。正如清·陈念祖《金匮方歌括》所说:“此即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除，此夫倡妇随之理也。”此外，若胸痹见黄芪桂枝五物汤证又兼瘀血之象明显者，本方又可与桂枝茯苓丸合方。
2、自汗。张某，女，40岁，2017年2月15日初诊。病人2016年12月份因小腿骨折而行切开复位内固定术，术后出现自汗，时发时止。自服止汗类中成药，效果不显，遂来求诊于中医。患者症见：自汗，动则尤甚，面色无华，神疲乏力，畏寒，眠差，胃纳欠佳，大便时溏，舌淡苔薄，脉细弱无力。
辨证：表气不固，营卫不和。方药：黄芪桂枝五物汤加减，处方：黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10，浮小麦30g。5剂，日1剂水煎服。服5剂，诸症减轻。又续服本方半月，自汗症状消失。嘱其自行配服玉屏风散，以巩固疗效。
按：汗证乃由阴阳失调，腠理不固，汗液外泄而致。其中时时汗出，动则尤甚，不受外界影响者为自汗。其临床常见证型有肺卫不固、营卫不和、阴虚火旺、邪热郁蒸等。该患因手术损伤气血，气虚失于固摄而出现自汗，血虚失养则面色无华。治当益气养血，调和营卫。方中以黄芪益气固表，桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，二药一散一收，调和营卫，配以生姜、大枣，助桂、芍调和营卫，加浮小麦加强其敛汗之功。诸药合用，切中病机而收止汗之效。
3、心悸。徐某，女，56岁，2017年5月10日初诊。患者近一年来无明显诱因出现心悸、气短、乏力，劳累及休息欠佳时加重。心电图检查示偶发室性早搏。住院用药后症状有所减轻。患者半月前因家事操劳，使心悸症状加重，遂来求诊于中医。患者症见：心悸，乏力，气短，面色无华，身体消瘦，畏寒，肢冷，舌淡紫，苔薄白，脉结代。
辨证：心血亏虚，阳气不足，血行不利。处方：黄芪桂枝五物汤，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g。7剂，日1剂，水煎服。7日后复诊，心悸、乏力诸证缓解。续服7剂诸症消失而停药。
按：心悸的形成，常与心虚胆怯、心血不足、心阳虚衰、水饮内停、瘀血阻络等因素有关。本案患者乃气血两虚、心阳不振、血行不利所致。心阳不振，鼓动乏力，心脉不利故见心悸，气血不足，血虚失养故见乏力、气短、畏寒，舌淡紫、脉结代亦为血行不利之象。黄芪桂枝五物汤用黄芪补气生血，鼓舞卫气以畅血行，桂枝通阳，芍药和血，姜枣调和营卫，且生姜辛散，可增强桂枝温煦之力，又可增强桂枝通脉之力。诸药合用，通过补气方法来和血通脉，温助阳气，故服用14剂而诸证皆失。
4、痹证。刘某，女，35岁，2016年10月20日初诊。半月前秋收时汗后淋雨出现周身疼痛，当时未在意，之后疼痛渐重，化验类风湿因子、血清抗链球菌溶血素“O”及血沉未见异常，自服天麻丸等中成药效果不显，遂求治于中医。患者症见：周身疼痛，畏寒，恶风，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。
辨证：风寒阻络，营卫失和。处方：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣10g，防风10g。6剂，日1剂水煎服。6日后复诊疼痛有所缓解，继续服用10剂，诸证消失而停药。
按：痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，往往以肌肉、关节的疼痛、屈伸不利为主要临床表现。该患汗后肌疏，复又淋雨，风寒之邪外袭，痹阻经络而全身疼痛，畏寒、恶风乃营卫不和之象。黄芪桂枝五物汤中，用桂枝汤调和营卫，祛风散寒，畅行气血，去甘草之壅滞，倍生姜加黄芪，可以走表祛邪，益卫固表，加防风以增其祛风散寒之用。（此案桂枝附子汤、防己黄芪汤均可加减应用。但本案以汗出后淋雨，而重用黄芪与生姜，当有逐皮水之功，用药可见精巧处）
5、中风后遗症。王某，男，65岁，2017年3月28日初诊。患者患高血压病10年余，3月前因过劳突然出现右侧肢体瘫痪，急于县医院行头部CT检查诊为脑梗死，经住院治疗后病情好转，遗留有右侧肢体活动不利。为进一步治疗，求诊于中医。患者症见：右侧肢体活动不利，上、下肢肌力2级，伴见右侧肢体麻木，乏力，言语不清，面色萎黄，舌淡，苔薄白，脉细涩
辨证：气虚血瘀，血脉痹阻。处方：黄芪桂枝五物汤加味，黄芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大枣15g，川芎10g，牛膝10g，天麻10g。7剂，日1剂水煎服，并嘱其功能锻炼。7剂后自觉右侧肢体麻木有所减轻。后以初诊方加减，连服15剂后，右侧肢体活动较前好转，麻木不显，言语较前清晰。又断续服30剂后，右侧肢体活动基本恢复正常，上、下肢肌力4级，生活基本可以自理，言语较清。
按：中风后之半身不遂，多由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻所致。该患年老体虚，复因劳倦因伤，脏腑阴阳失调，气血逆乱，脑脉痹阻而发为中风。方中以黄芪桂枝五物汤益气养血和血，温阳能脉，川芎、牛膝化瘀通络，天麻平肝熄风祛痰以治其言语不清。临床上，本方应与补阳还五汤相鉴别，前者治在温补、温通，而后者治在补气以行血。
经验总结与讨论
通过以上几则医案，可见黄芪桂枝五物汤在中医临床中，只要辨证准确，灵活加减，疗效确切。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》开篇：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”
此条是论血痹之内因为筋骨脆弱，肌表不固，外因为疲劳汗出，感受风邪，血行不畅所致。故治以针法导引阳气，气行则血行，阳气通则邪自去。此为血痹之较轻者，故可刺而已。
又云“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中不紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此条乃论血痹之较重者，所以必须内服黄芪桂枝五物汤以益气和营，通阳行痹，此即《灵枢·邪气藏府病形》所论“阴阳形气俱不足，勿取以外，而调以甘药也”。
通过以上条文可见，血痹病总属本虚标实之证，乃营卫气血亏虚，感受外邪，血行不利之疾。而黄芪桂枝五物汤方中黄芪补气生血，益卫固表，桂枝辛温解肌，温经通阳活血，白芍敛营和血，生姜、大枣调脾胃、和营卫。
因此，黄芪桂枝五物汤除了益气养血、通阳行痹以治血痹外，凡辨证属气血亏虚、营卫不和、血行不利、血虚失养之病证，皆可据证用之。
同时根据具体情况，灵活加减，或者合方。如见瘀血阻滞，可合桂枝茯苓丸或加桃仁、红花、川芎，如见阳虚水泛，可合真武汤，如见肝血不足，可合酸枣仁汤，如见阳虚寒凝，血脉滞涩，可合当归四逆汤，如见阴寒内盛，可合四逆汤，总以切中病机为要。
李彦民还应用黄芪桂枝五物汤加减治疗历节。依据临证表现，对本方灵活加减。若治疗上肢痹痛时常加防风、桑枝、羌活，下肢痹痛时常加杜仲、牛膝、木瓜；血虚重者加当归、鸡血藤，气虚重者倍用黄芪，加党参；阳虚肢冷者加附子；阴虚潮热者加龟版、知母、生地；筋挛麻痹者加地龙、乌蛇，血痹痛甚者加桃仁、红花、丹参。
而有些患者，除了血瘀，另外皆有痰邪存在，此痰邪同样留伏于血络之中，阻塞血脉，致人病患。因此，可以在此方加用化痰化湿之品，如二陈、温胆类，单味药如海藻、莱菔子用之则疗效更为明显。
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