重磅发布 | JACC综述发表全新的全球CTO开通路径
基于各个国家或地区既往的CTO路径/共识文件，“全球CTO开通路径”文件经提炼总结得到了由：双侧造影、血管造影重点、近端纤维帽模糊的处理方式、远端血管质量差或远端纤维帽处分叉病变的处理方式、可行的逆向开通选择、正向导丝策略、逆向开通策略、策略调整、INVESTMENT 技术的应用以及何时终止手术等10大步骤共同组成的全新CTO PCI路径（图1），并对每一操作步骤的后续选择予以了解读或建议。
图1. 全球CTO开通路径
一、双侧造影-DUAL ANGIOGRAPHY
双侧冠脉造影仍旧是开展CTO PCI的基石，几乎在所有情况下都应应用，除非侧支循环完全源自同侧血管。如有必要，双侧造影时可在血管内注射硝酸甘油以帮助确定导丝位置和检测潜在并发症，进而优化CTO开通策略和导丝通路建立。冠脉CT造影亦可为CTO解剖结构和策略制定提供重要信息。
当前，7-F指引导管联合5-F IVUS和low-profile微导管可满足多数CTO病变情况，包括应用Stingray LP 系统（波士顿科学）的ADR技术和IVUS指导下同步纤维帽穿刺。在更多正向IVUS引导的复杂再通病例以及同侧单指引导管同步IVUS指导的逆向再通病例中，8-F指引导管仍然是必备的。PCI血管入路的选择取决于血管并发症风险与潜在获益的平衡，尤其是在复杂CTO病例开展过程中。
二、仔细血管造影检查-CAREFUL ANGIOGRAPHIC REVIEW
冠脉造影（最近和既往造影）应关注于以下4个方面的细节：
（1）近端纤维帽形态-Proximal cap morphology.
明确近端纤维帽位置对于安全地正向开通CTO而言至关重要。针对近端纤维帽模糊的CTO病变，术者可使用逆向技术、IVUS指导、“move-the-cap”内膜下开通技术，如：球囊辅助内膜下进入（Base技术）或“scratch and go”技术予以明确。
（2）CTO病变长度和位置-CTO lesion length and composition
双侧造影可帮助显现远端血管和远端纤维帽，继而明确CTO闭塞长度。闭塞段如存在钙化或迂曲，将增加CTO开通难度，推荐使用内膜下开通技术。
（3）远端血管质量-Distal vessel quality
便于CTO开通的远端血管应符合如下几点：血管直径较大（≥2.0 mm），无明显病变，不影响主要分支。相反地，闭塞远端为小血管、弥漫性病变或累及分支血管将增加手术难度，尤其是在内膜下导丝寻径后。
（4）侧支循环Collateral circulation
评估侧支循环有助于明确逆向介入尝试的可行性。逆向介入时，导丝可经室间隔支、心外膜支或冠脉桥血管到达远端血管。在评估侧支血管时，应重点关注血管直径、扭曲度、分叉、进出通道夹角以及侧支出口与远端纤维帽的距离。直径较大、无迂曲的侧支更便于导丝和微导管通过。
三、近端纤维帽模糊的处理方式-APPROACHING PROXIMAL CAP AMBIGUITY
硬头导丝不宜用于穿刺影像模糊的近端纤维帽。推荐术者通过多角度观察冠脉造影，于纤维帽近端使用微导管注射造影剂及冠脉CT造影等方式明确近端纤维帽影像。
当前所有的CTO开通路径都推荐以逐步升级策略的方式处理近端纤维帽模糊的病变：Hybrid路径推荐逆向介入；APCTO路径推荐先行IVUS指导，如确实无法明确其解剖学结构，再尝试逆向介入；EuroCTO Club路径则推荐先行IVUS指导或“move-the-cap”技术，失败后再尝试逆向介入。
全球CTO开通路径赞成上述全部的3种策略（IVUS指导下穿刺、“move-the-cap”技术以及逆向开通技术），但不做优先级排序，推荐尽可能根据CTO解剖结构选择能够增加开通安全性和成功率的介入策略（图2&3）。
图2. 近端纤维帽模糊的处理策略
图3. 内膜下导丝进入策略
四、远端血管质量差或远端纤维帽累及分叉的处理方式-APPROACHING POOR DISTAL VESSEL QUALITY OR BIFURCATION AT THE DISTAL CAP
由富有经验的术者为远端血管质量差或远端纤维帽处累及分叉病变的患者开展逆向介入治疗会更加安全高效。针对于远端纤维帽累及分叉的问题，推荐使用双腔微导管进行分支导丝预埋，避免球囊血管成形术或支架植入后发生分支闭塞。如果CTO介入导丝位置不明确，术者应在支架植入前行IVUS评估，避免因主支导丝在分叉处进入内膜下而引起分支闭塞。
五、可行的逆向开通选择-FEASIBLE RETROGRADE OPTION
冠脉搭桥常用于逆向介入开通，无论桥血管是否通畅，甚至即便桥血管并非真正的侧支血管也可以正常开展。本路径使用“可行的逆向开通选择”这一名词指代患者存在任意可用于逆向CTO PCI的逆向路径。鉴于心外膜侧支循环入路若发生穿孔，容易引发既往行冠脉搭桥患者发生心包填塞或危及生命的血肿，所以应优先选择冠脉桥血管和室间隔侧支循环血管。
六、正向导丝策略-ANTEGRADE WIRING STRATEGIES
正向导丝技术是临床中最常用的一种CTO开通策略，可适用于除近端纤维帽模糊或远端血管质量较差外的多数情况。在正向开通过程中，推荐术者先选用头端硬度较低、锥形、聚合物涂层导丝，在前行遭遇阻力时再升级为聚合物涂层更硬或头端较硬的导丝；通过阻力区域后，可再降级为头端较软、扭转性好的导丝，尤其是在血管走向不明的情况下。如正向导丝无法进入远端真腔，可采用其他正向开通策略（如：平行导丝、基于器械的ADR、IVUS指导下正向导丝技术）或改为尝试逆向开通。
全球CTO开通路径推荐在符合以下4个参数时优先启用ADR技术：闭塞长度≥20 mm、钙化、迂曲，以及重回真腔位置处管腔较大且不累及主要分支血管。当LAD分支（间隔支和对角支）丰富、且其中的CTO段较长时不宜开展ADR，以免造成分支闭塞。导丝重回真腔的登陆区应尽可能靠近远端纤维帽，并尽量使用Stingray球囊等专业器械辅助。如若使用STAR技术，则不宜再行支架植入，否则将面临较高的再狭窄和再闭塞风险。
七、逆向开通策略-RETROGRADE APPROACH
当远端纤维帽累及分叉或正向开通无望，逆向开通是解决近端纤维帽模糊的最佳选择时，术者应直接启用逆向开通技术。类似于正向开通策略，术者也可通过逆向导丝技术和逆向内膜下重回真腔（RDR）技术实现逆向CTO开通，后者更适合用于闭塞段较长（≥20 mm）、重度迂曲、钙化和不累及重要分支的情况中。反向CART技术是临床最常用的逆向开通技术，术者可联合应用延长指引导管或IVUS以优化治疗。
八、策略调整-CHANGE
类似于所有的CTO开通路径，全球CTO开通路径推荐：当初始或后续选择的策略均进展失败时，应考虑变更治疗策略。
九、INVESTMENT 技术的应用-INVESTMENT PROCEDURE
当CTO开通失败，但预期收益大于潜在危害，应考虑应用各种INVESTMENT 技术。再次CTO开通尝试应间隔至少2月以上，以确保上次开通过程中造成的所有夹层能够完全愈合。
十、何时终止-CTO PCI-WHEN TO STOP
决定何时终止CTO介入尝试取决于病变开通可能性与患者安全的动态平衡。全球CTO路径推荐：除非手术进展良好，否则应在手术时长超过3 h；对比剂超过3倍eGFR；或射线量超过5 Gy（Air Kerma）的情况下停止尝试CTO PCI。合并有CKD和合并症（如：糖尿病）的患者应考虑应用更低的对比剂阈值。
手术操作过程中，如明显需要策略升级（如：逆向开通或ADR）以成功开通病变，但术者并未熟练掌握或术者/患者已明显疲劳时，也应停止尝试。在这种情况下，可考虑将患者转诊至CTO专家中心或由Proctor再次尝试。绝大数情况下，一旦出现严重并发症就应终止尝试开通CTO。
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