掀起中颅窝的盖头来（上）
中颅窝入路（middle fossa approach），对于ENT医师和神外医师都不陌生，然而其含义可能略有不同：对于ENT来说，这专指老祖宗House大神留下的听神经瘤三大手术入路之一；但在神外领域，则不那么“纯粹”，历史上可包括Hakuba的联合眶颧颞下-经耳髁的“扩大中颅窝入路”，到当下甚为流行的Kawase入路（磨除Kawase三角的anterior petrosectomy）和现代意义上的“扩大中颅窝入路”（扩大应指在ENT的中颅窝入路基础上的向前向后扩大，基本等同于磨除了Kawase四边形范围）。按照我个人的入路分级系统来理解，中颅窝入路其实是个二级入路，在其之前的一级入路即各种可暴露中颅窝的开颅入路（额颞、前颞下、颞下等等），在其之后的三级入路则包含一切可经中颅窝实现的入路，简单来说即所有经中颅窝解剖三角的入路（Fukushima颞下窝入路的前和中型，以及上述Kawase入路、ENT的狭义经中颅窝暴露内听道顶的入路、不同意义的扩大中颅窝入路等）。既然都要经中颅窝（磨除中颅窝骨质），那么，上述所有中颅窝入路就有着一个共同点，即，均包含掀硬膜这一步骤。这又分两种情况：以经典Kawase入路和ENT暴露内听道顶入路为代表，中颅窝硬膜是从硬膜外掀开的；而近来国内天坛医院倡导的“改良岩前入路（modified anterior transpetrous approach）”则是先进入硬膜内再完成此步骤的。然而，硬膜掀起这一看似简单的小步骤，在上述两种情况中都存在不少争议：硬膜外入路，硬膜掀起的方向是从前向后还是从后向前？硬膜内入路，是否可完全取代硬膜外入路，其硬膜掀开方法又有何不同？本期和下期笔记，将从解剖学角度分别探讨上述两个问题。
今天先来看第一个问题——从硬膜外掀中颅窝硬膜，该按怎样的方向？
一、ENT开创下的“back to front”
1961年，ENT鼻祖House第一次进行了硬膜外经中颅窝入路暴露内听道上壁显微镜下听神经瘤切除的报道，然而在其原始文献中，并未见硬膜剥离方向的具体描述。
另一位ENT侧颅底开山大师Fisch在其1988年的鸿篇巨制《Microsurgery of the Skull Base》中则将该入路称为“transtemporal supralabyrinthine approach”，正体现了他磨除弓状隆起直至上半规管蓝线以定位内听道并减少脑组织牵拉的独特理念。这里关注的是Fisch掀开硬膜的方法，分为四个步骤（图1）：1、Elevation of the dura from the posterior middle fossa；2、Elevation of the dura from the anterior middle fossa；3、Exposure of the arcuate eminence；4、Exposure of the meatal plane。其暴露的中颅底解剖标记依次是：岩骨嵴（岩上窦沟）后部、弓状隆起、岩浅大神经（GSPN）、脑膜中动脉（MMA）和道平面（meatal plane），因此，总的来说，即是遵循“从后向前，back to front”的方向。其中的解剖学依据，Fisch解释如下：“The elevation is started posteriorly where there are few attachments between the dura and the bone and where there is less danger of damaging the facial nerve if the bone over it is dehiscent”，即认为从后方作为起始点，可尽可能避开硬膜与中颅窝骨质之间的粘连，尤其在面神经膝状神经节存在裸露的情况下（文献报道约15%），减少对神经的误伤。Fisch另外强调了前部硬膜掀起时的注意点，一是强调了需松解岩鳞缝（petro-squamous suture）处骨膜层的粘连；二是认为需尽量避免暴露MMA，以减少对其岩动脉（PA）和静脉血管网的滋扰。对于GSPN处硬膜的剥离，则强调必须减少牵拉，对其表面的岩动脉分支出血，也不可行电凝，目的均是避免损伤面神经；对于道平面（即内听道顶壁对应的中颅窝骨质）的暴露，则认为1平方厘米的范围即可，这些都是为了减少对上述神经血管结构的损伤。这些为后来者们进行从后向前剥离中颅窝硬膜提供了坚实的理论依据，应该也是“back to front”派系最为详尽的描述了。
图1：Fisch中颅窝硬膜掀开的关键步骤，GSPN的处理，牵拉GSPN造成的面神经损伤
Glasscock，中颅窝后外侧三角的得名者，也是同时代的另一位ENT侧颅底巨匠，他对中颅窝入路中掀硬膜的方法和理念基本同Fisch，只不过首先暴露棘孔，将其用止血材料包裹防止静脉出血但不电凝MMA，随后暴露弓状隆起，再在上述两个标记结构之间，从后向前辨认膝状神经节和GSPN，并将其从颞底的硬膜上分离下来。因此总的说来，也是“back to front”。
2012年，由House Clinic编著的《Lateral Skull Base Surgery》中关于这一技术的描述，基本同Glasscock，这也应该能反映开山鼻祖House本人的技术步骤。其他几位当代ENT大师，如Sanna（图2）、Jackler等，均采用上述“back to front”技术，其理由都描述成相似的一句话“This avoids any traction on the greater superficial petrosal nerve and resultant damage to the facial nerve if a dehiscent geniculate ganglion is present”。
图2：Sanna中颅窝入路的从后向前掀开硬膜
二、神外Kawase入路先驱者们的back to front
以Kawase为首的日本团队，于1985、1994分别报道了“middle fossa transpetrosal approach”处理椎基底动脉瘤和岩斜区脑膜瘤的技术，从此Kawase入路享誉颅底外科。然而，查阅Kawase本人参与撰写的所有运用该入路处理鞍旁、岩斜、脑干的文献，对于如何中颅窝硬膜掀开和GSPN分离方向这一技术细节，均未作描述。另一组日本颅底大师团队，Hakuba和Ohata，其著作中也未见描述。但凭他们文献中的一些插图，大致可以推测，其方向也是“back to front”（图3）。
图3：Kawase（左）和Ohata（右）的图谱
同时期，Fukushima和Day的团队，也开展了很多关于岩前入路的开拓性工作，在他们一系列的文献中，则清晰描述了“back to front”的方法（图4）。2012年第6版《Schmidek & Sweet operative neurosurgical techniques》，Day、冯东侠教授、Fukushima联合编写的《Tumors Involving the Cavernous Sinus》经典章节中，如是记载：“Middle fossa dural elevation begins posteriorly and laterally, over the petrous ridge, and continues anteromedially to the foramen ovale. Dura is elevated in this manner to avoid traction on the greater superficial petrosal nerve (GSPN), which may result in facial nerve compromise”。
图4：Day的从后向前掀硬膜
欧美方面，来自辛辛那提的van Loveren、Keller等人，似乎是研究岩前入路最深入的欧美团队，其文献中对于该细节的描述也几乎千篇一律：“the dura of the middle fossa floor is elevated from a posterior to an anterior direction to avoid tearing the lesser and greater superficial petrosal nerves”。其他欧美颅底大师，如Sekhar、Al-Mefty等，则更专注于岩骨后方入路或联合经岩骨入路的开拓，但在论及中颅窝硬膜掀起时，也是“extradural dissection of the floor of the middle cranial fossa proceeds from posterior to anterior and from lateral to medial”。Aaron在他的图谱中，也明确支持从后向前的方法（中文版已发布于神外资讯）
Dolenc从最初处理鞍旁前部区域（3-T）到后期扩展至整个鞍旁、蝶岩斜和椎基底区域（7-T），也自然会运用到岩前入路（7-T的最后一个T，transpetrosal）的空间，这就必然涉及中颅窝硬膜掀起的步骤，但这一部分是作为其庞大7-T入路中的最后内方延续，故硬膜的掀起也必然是从前方鞍旁区域的硬膜间技术向后方的延续，因此他的“front to back”不应在此狭义的中颅窝入路中进行探讨，但无可否认，这也为后面要提到的“front to back”埋下了坚实的基础。
当然，基于这一问题的解剖学研究也有不少进展，其中，Rhoton实验室对岩小神经（LPN）的显微解剖研究中顺带支持了“back to front”的观点。LPN平行于GSPN走行，位于后者的前外侧，故从前向后剥离硬膜时可将首先暴露的LPN误认为GSPN，而从后方的岩骨嵴向前剥离时，则率先显露GSPN而使定位准确。然而，随着其他的一些解剖和病理解剖的深入，却在助长着“front to back”的滋生。
抛开这些，看一看近日神外资讯刚转发的一段来自《Neurosurgical Focus》的Kawase入路手术视频，术者Liu JK.曾师从Fukushima，也是back to front的倡导者，但视频中其分离GSPN时（3:39，图5），对神经由后向前的强烈牵拉着实让人捏了把汗，这真的能保证面神经功能的安全吗？
图5：Liu视频由后向前牵拉GSPN截图
三、挑战传统的硬膜间front to back
2009年，《Neurosurgery》增刊《ONS》上发表了一篇来自Barrow的Spetzler团队的解剖学论著（文献21），一针见血地指出历史上所谓的“back to front”能减少GSPN的牵拉进而减少面神经损伤是缺乏解剖学依据的，并提出了“front to back”这一令人耳目一新的新方法，并阐述了其中的解剖学依据。结合其他解剖学研究，个人小结如下：
1、GSPN和LPN的膜性结构。上述两条神经与其他直接进入鞍旁间隙内的颅神经不同，后者是直接从蛛网膜下腔、硬膜内进入鞍旁间隙的，位于硬膜间（interdural），而GSPN和LPN则是由颞骨内起源，逐渐走向颞骨上表面（中颅窝）的浅面，最终部分或全部裸露于中颅窝。因此，假设没有表面骨质的缺损（未裸露），其始终包裹于相应骨管的骨内膜（endosteum）“袖套”内，endosteum与periosteum（骨膜）同后缀，反映了其相同的本质；此时去除覆盖其表面的中颅窝骨质，那么其与中颅窝硬膜骨膜层相贴着的上表面，仍有一层自身的骨膜层覆盖，因此，相对于中颅窝硬膜，其为硬膜外（extradural）结构，只不过，由于两层骨膜层同质，故两层实际情况下就融合成了一层，增厚的一层。Kawase和Yoshida团队报道了迄今为止最大数量的起源于GSPN的中颅窝神经鞘瘤病例组，病例解剖也证实了上述膜性解剖（只不过原文作者认为GSPN是硬膜间结构，因为其深面还有一层骨膜覆盖，但不影响上述描述；Spetzler、Dolenc和Rhoton均同意硬膜外的观点；GSPN神经鞘瘤实际位于中颅窝硬膜外，因此切除的间隙自然就是硬膜外，文中描述为硬膜间，但意思相同，见上）（图6）。
那么，如何能更好地保护这些神经呢？既然是硬膜外结构，那就从硬膜外分离吗？这里，联想一下翼点开颅做独立肌辦时我们是如何保护面神经颞支的。在颞区，面神经颞支位于帽状腱膜（颞浅筋膜）与颞深筋膜浅层之间的疏松结缔组织层内，但是我们绝对不能进入这一层，而是需要将颞深筋膜浅层盖着面神经一起形成皮瓣，这就是所谓的筋膜间技术。同理，对于GSPN和LPN，既然位于硬膜外，那就应该避免在中颅窝硬膜的硬膜外进行直接剥离神经，而是可以利用硬膜间的间隙，使得神经的表面再覆盖着一层中颅窝硬膜的骨膜层加以保护。另外，如上所述，两层骨膜层其实已融为一层，实际情况下将两层分开而进入硬膜外也可能较难实现。那么，从后向前和从前向后哪个更能安全有效地进到硬膜间呢？当然是从前向后，理由很简单，前方圆孔处硬膜的分离我们已经不得不进入到了硬膜间了，继续向后到GSPN，那是顺藤摸瓜。
图6：Kawase和Yoshida团队关于GSPN鞘瘤膜性结构的病理解剖，图中的interdual，其实相对于中颅窝硬膜来说，extradural更为恰当
2、岩动脉和面神经血供。面神经的血供，根据解剖部位的不同，主要来源也不同，中颅窝部分（迷路段、膝状神经节、鼓室段）主要由MMA的岩动脉（PA）支供给，当然，来自颈内动脉海绵窦段的各脑膜支也参与形成网络。那么同样来看MMA和PA的膜性结构。MMA由颞下窝穿经棘孔进入上方的中颅窝，棘孔内的膜性结构为中颅窝硬膜骨膜层的向外延续，因此，MMA穿经棘孔进入颅内那一刻起，就成为了中颅窝的硬膜间结构。PA则复杂一些，Rhoton实验室的解剖研究发现，其自MMA的发出点存在变异，多数位于棘孔上方、也可位于棘孔内或棘孔下，而各种起源者，在到达膝状神经节、面神经或三叉神经之前，又均可有不同的走行方式。大多数情况下，PA发自MMA出棘孔上方10mm以内，即此时跟随MMA位于硬膜间；而少数情况下，PA可始终穿行于自己独立的骨管，即此时为硬膜外结构；再来看其最后支配的结构，如上所述，GSPN等均位于硬膜外，因此，PA的走行大多数情况下是硬膜间-硬膜外，少数是始终硬膜外；对于占大多数的前者，则必定经历穿破中颅窝骨膜层，由硬膜间变为硬膜外的阶段（图7）。那么，若采用硬膜外剥离的方法，必定在这一阶段离断PA，造成面神经血供的损伤和术野的出血。而唯有硬膜间剥离可能避开这一问题。既然要硬膜间，那么同上述第一点，选择从前向后。另外，如上所述，PA大多发自MMA出棘孔上方10mm之内的范围，故应在棘孔上方10mm以上层面电凝离断MMA才可保留PA，而做到这一点，也已必然进入了硬膜间。这里顺便附加一点新的认识，临床上Bell面瘫患者常可同时存在面部麻木的主诉，用微循环障碍理论就说得通了——未知原因导致神经肿胀，使骨管内的PA小血管受压造成继发性缺血，若PA同时供血三叉神经，就可能出现面部麻木的症状了。
图7：左B-D去除中颅窝骨膜层前后，B仅可暴露一小段近端PA，此段位于硬膜间，其余的远段PA均需在D中去除骨膜层后才可显露，即此部分位于硬膜外，证明PA的走行存在硬膜间-硬膜外的转换；右图为PA不同起源不同走行的分类图，具体见Rhoton原文（23）
3、岩浅大神经裂孔（facial hiatus、hiatus for GSPN、hiatus fallopii）即GSPN穿出至裸露于岩骨表面的骨孔，其可位于膝状神经节处或更前方，故该结构无有效的恒定解剖标志以提前定位。从后向前剥离时，由于定位不明确，故可不经意间牵拉裸露于此裂孔处的GSPN造成面神经的牵拉，若GSPN全程裸露（文献报道约30%），则该裂孔即位于膝状神经节处，即可能直接损伤面神经；GSPN的近侧段（后方段）也较远侧段更为浅表。因此从后向前剥离时反而可能对裸露的膝状神经节和更为浅表的GSPN造成不经意的损伤。这与开篇Fisch的观点正好相反。
4、单纯从力学的角度来看，从后向前剥离，对GSPN近侧段的牵拉更甚于从前向后剥离，即更易损伤膝状神经节和面神经（图8）。
图8：两种方向下GSPN的受力情况
此后，明确倡导“front to back”技术的重磅论述，主要见于2009年Rhoton实验室的一篇解剖论著（图9，文献26）、Fukushima主编的《Manual of Skull Base Dissection.3ed》和《Photo Atlas of Skull Base Dissection》（后者无明确文字说明，但照片符合，图10）、纽约长老会医院Bernardo团队的文献等。
图9：Rhoton实验室发表的“front to back”
图10：Fukushima团队的“front to back”
四、硬膜外back to front联合硬膜间front to back
上述硬膜间front to back看起来很完美，但其实还是存在一些问题。就算保留了PA起始部，但在此后的硬膜间分离过程中，直接贴着走行于这一间隙内的PA小血管进行操作而不将其蹭破，Spetzler作为原文作者都表示不太可能。这样一来，面神经的血供还是难以保证。好在，如前所述，这个区域的面神经血供还可有其他来源，牺牲PA也许不会造成面神经缺血性损伤。但是，硬膜间的出血成分还包括静脉血，对于这些存在于鞍旁间隙内、与海绵窦和翼静脉丛等密切沟通的脑膜静脉或静脉窦出血，止血操作可能带来的面神经损伤风险，可能更让术者头痛。
回顾Dandy所在的神经外科“启蒙时代”，当时对于三叉神经痛的术式正是经中颅窝行三叉神经感觉根撕脱术，对于术后面瘫的发生，当时的神外医师认为正是由于V3后方的岩尖硬膜受到了骚扰，导致了此处PA的破坏而影响了面神经的血供，而对动静脉出血的电凝和压迫止血，又造成了面神经的热损伤和机械损伤。故在此后的很长一段时期内，人们不愿从前向后涉足岩尖区域。当然，这与那个时代的显微技术可能也有关系。
面对这个问题，同样来自Kawase入路发源地的Yoshida团队，提出了“棘孔内（intraspinosum）”电凝切断MMA的技术，发表于2017年的《ONS》（文献30）。其实这一技术在很多大师的手术录像中都有体现，只是报道其原理实属第一次：既然硬膜间和硬膜外都不能有效保留PA，且筋膜间反而易导致静脉性出血，那么干脆彻彻底底地回到硬膜外。这里的关键技术就是在MMA进入硬膜间之前就将其离断，即先磨开棘孔，在棘孔内将其切断（图11）。随后，同样为了避免早期进入硬膜间，就回归传统的back to front，依次暴露最易到达的岩骨嵴后部、弓状隆起。接下来，对于GSPN，依然从后向前逐步显露，但不同于以往的一点，刀片锐性分离GSPN与中颅窝硬膜粘连的方向则是front to back，这正是融合了Spetzler指出的力学理念；并且，分离的层面也尽可能位于硬膜外（中颅窝硬膜骨膜层与GSPN自身骨内膜之间，或者说是保留一部分骨膜层于中颅窝硬膜上，尽量避免进入硬膜间，同时又能借助GSPN表面的一部分骨膜层保护神经），以减少硬膜间的出血；同时，术中运用GSPN-面神经的肌电监测，加强对神经的保护。最后，直到前方的V3附近，为加大硬膜的掀开范围而不得不做的硬膜间剥离，则尽量做到最小化。值得庆幸的是，这种技术运用下的96例Kawase入路患者，无一出现术后面神经损伤。
图11：棘孔内切断MMA行硬膜外剥离、硬膜外分离GSPN
这是我个人所知的神外文献中最新、结果最好的中颅窝硬膜掀开的方式。实际操作也许还存在不少问题，比如在硬膜外分离GSPN（当然，为了避免面神经受牵拉而对GSPN分离无绝对把握的情况下，也有学提倡索性切断GSPN的）。历经半个世纪，大体步骤跟开篇的传统做法没有太多巨大变动，但纵观各种方法间点滴微调之处，无不体现临床解剖学的理念，以及外科医师扎根于解剖学研究下的工匠之心。
开篇的第二个问题，岩前入路该选硬膜外or硬膜内？答案的关键是什么？其实已经若隐若现了——静脉。且听下回分解。
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