导读：今天从辨证用药、立法用方、防复发加重、中西医结合等方面学习类风湿关节炎的中医治疗特色。
11点要诀，揭秘“类风湿性关节炎”的中医治疗
雷公藤属卫矛科植物，味甘苦，寒，有毒，入药部分为其全根或去根皮的木质。功能祛风除湿，消肿止痛，解毒杀虫。雷公藤治疗类风湿关节炎的使用方法：本药治类风湿关节炎首选水煎剂，水煎剂具有剂量易掌握、疗效好、毒副作用明显小等特点。单方用：雷公藤带皮全根，每日用量10-20g，最大剂量不超过20g；去皮根芯每日用量15-20g，最大用量为20g。加水适量煮开后文火煎1-2小时，分2-3次饭后服用。复方用：与其他中药配伍后先煎30min后饭后服用。使用雷公藤的注意点：婴幼儿不宜使用；未婚未育者慎用；老年人减量；与解药毒之生甘草12g以上或清热解毒药配伍使用；不宜联合使用有毒性的中西药物；有脾胃虚弱证者，可用四君子汤加雷公藤；有胃气上逆证者加合小半夏汤同煎服。类风湿关节炎活动期临床症状来看，主要表现为湿热痹阻证，但湿与热不会处于等同位置上。湿重于热者，以骨节肿胀为主；热重于湿者，以骨节灼热为主。因此，湿热痹阻于上肢小关节肿胀、积液者，加猫眼草9g，蜂房12g，以清热利湿，消肿止痛；下肢膝踝关节肿胀、积液（浮髌试验阳性）者，加猫爪草15-30g，泽泻15g；热重于湿者，要加重清热解毒的药物用量，如金银花30g，蒲公英24g，半枝莲30g等以清热解毒，利湿消肿；关节疼痛剧烈者，加细辛6-9g，桂枝9g以温经通络止痛；骨节重着感显著者，加重土茯苓、薏苡仁用量为各30g，以加强内清湿热，外祛湿邪的作用。辨病位用药是根据病变部位的不同而有针对性使用特种药物，须在辨证基础之上配伍使用。前人已摸索出了许多行之有效的药物，如清·张璐《张氏医通·臂痛》曰：“臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验，……臂臑之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本、羌活；外廉属少阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归”。其在《腿痛》篇中又说：“腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活、防风；外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻。”为辨病位用药提供了宝贵的经验。临床上类风湿关节炎累及两肩关节疼痛，上抬活动受限者，可用麻黄12g，桂枝12g，细辛6g以祛风除湿，温经止痛。环杓关节受累时，患者吞咽活动时咽喉部疼痛感及阻挡感，可用芍药30g，甘草12g以缓急止痛。颞颌关节受累，张口咀嚼活动受限者，可用白芷15g，细辛6g，川芎12g以开骨窍，止疼痛。四肢小关节疼痛，肿胀，灼热者，可用土贝母15g，猫眼草15g，漏芦15g，蜂房12g，细辛6g，威灵仙15g以解毒散结，消肿止痛。胸锁关节疼痛，呼吸，转侧或做扩胸运动时加重者，可用香附15g，玄胡15g以行气活血，开郁止痛。脊背疼痛，晨起或活动后加重者，可用狗脊30g以走脊背，祛风湿，壮筋骨。腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可用土鳖虫12g，川断15g以活血化瘀，祛风止痛。髋关节受累，疼痛剧烈，屈伸不利者，可用赤芍15g，白芍30g，伸筋草15g，川牛膝24g以活血化瘀，养阴柔肝，伸筋舒骨，缓急止痛。两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓30g，车前子15g，薏苡仁15g，猫爪草9g以清热利湿，消肿止痛。两膝关节疼痛，活动后加重者，可用全蝎9g，赤芍15g，白芍15g以活血，养血，通络止痛。两踝关节受累，肿胀疼痛，行走困难者，可用地龙12g，钻地风15g，土茯苓30g以清利湿热，搜风除湿。白虎加桂枝汤岀于《金匮要略·疟病脉证并治》：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”为治疗里热盛兼表寒的温疟而设。后人将其发扬扩展治疗痹证中属热者即热痹。临床上症见关节红肿热痛，恶风轻微，恶热甚，屈伸不利，大热汗出，口渴，烦躁，满面红赤，小便赤，大便正常或干燥，舌红苔黄，脉滑数有力。此乃风湿热邪壅盛，外束于表，卫阳失司则恶风；湿热蕴于中焦，热盛于里，蒸津外泻则汗出多，口渴，面赤，溲赤便干等。邪壅经脉，筋骨、肌肉不利则关节红肿热痛。此时可用白虎加桂枝汤清泻阳明热邪，疏通经络。临床上宜加用青蒿、大青叶、土茯苓、虎杖、水牛角等清热利湿解毒之味以增强清热之力。邪毒内伏，外邪引动是导致类风湿关节炎关节变形，而致肢体废用的根本原因。《素问·痹论》载：“帝曰：其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨者间疼久，其留皮肤间者易已。”由于邪留连筋骨间者疼久。湿为阴邪，其性黏腻，重着，湿与热合，可出现《温病条辨》所谓的“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹，宣痹汤主之”的症状。湿与热合，相互滋生。因湿生热者，多为饮食不节，脾胃受损，湿邪内生，郁而化热。《医学入门》言：“热痹或湿生热。”因热生湿者，脏腑积热蕴毒，热毒炽盛，脏腑气机失于宣畅，水液不得宣通，聚滞而为水湿也。刘河间言其：“湿病本不自生。因于大热拂郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自内生。”正是指此机理。因此，热毒重可生湿，湿邪盛能化热，湿热毒交织于一体，痹阻经络，流注骨节，着于筋脉，攻注脏腑形成风湿病活动期的反复发作，是难以根治的主要内在原因。使用清热利湿解毒的方法治疗类风湿关节炎缓解期需要一个时间过程，临床疗效不及使用辛温香燥的药物作用快，因为此病此期乃邪毒留滞骨节之痼疾，都是由渐而来，非一朝一夕之故，则其控制活动期的发展亦需要经过药物作用于机体的量变，才能达到质变。正如老前辈岳美中所言：“须假以时日，坚持服药，使药力积蓄到一定阶段，则由量变达到质变。”因此，不可因初用疗效不显著而放弃清热药物的治疗，只有坚持守方，方能取效。活动期的患者除详细询问服药史及胃肠道症状外，并注意根据病情、体质、耐药情况用量有别。对于热毒炽盛而体质强者，不可拘泥于一般用量。正如张锡纯在《医学衷中参西录》“用药以胜病为主不拘分量之多少”中指出：“乃有所用之药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重，此无他，药不胜病也。”临床验之，实属经验之谈。作者认为，巩固治疗，抗复发仍存在着一个认识思维的问题。当病情稳定或者说已从活动期进入稳定期后就认为是病已痊愈了？现代医学的回答是：否。从中医方面作者认为，此时机体内仍存在着残留的伏毒。这一伏毒，当正气虚弱，又值劳累、外感风寒、风热或汗出当风、久伤取冷、居住潮湿、特别是上呼吸道感染时，外邪引动内伏之毒，则痼疾新发。“汤者，荡也；丸者，缓也”。汤剂的优点，李东垣《用药法象》说：“汤者荡也，去大病用之”。汤药煎煮时，时间宜长，前人谓“煎取其生而疏荡，久煎取其熟而停留”。因此，对稳定期的治疗也不可纯用补益之剂，也应长期使用少量清热解毒的药物组方的煎剂治疗，隔日或每周2-3剂水煎服，以防止伏毒外窜经络、骨节，痼疾新发。5、清热解毒药可用于治疗类风湿关节炎中的任何阶段。中医中药在治疗类风湿关节炎中处于主导地位。特别是通过合理的使用清热药物和正确使用雷公藤类药物后，使中医中药的治疗效果显著提高，已被中西医所公认。作者认为，清热药一为治本，即清热利湿解毒，可消除病因，对内外之毒有清除作用；二为针对活动期的根本病机湿热毒证而治；三为治标，即消肿通络止痛，以缓解症状；四为所使用的清热药物经配伍后无毒、副作用、无依赖性，长期服用而无毒害，无并发股骨头坏死、骨质疏松症、柯兴综合征等医源性疾病之后顾之忧，能长期被患者接受。清热利湿解毒，消肿止痛的治疗原则要贯穿于类风湿关节炎活动期的始终。从类风湿关节炎活动期的整个病程来看，它表现为外邪因脏腑积热，湿热蕴结而从阳化热，并由表及里，由经络深入脏腑这样一个过程，形成湿热交织这一基本病理，因此，在治疗上始终以清热利湿解毒为主要方法。但人体由于有筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，脏腑之盛衰，以及居住、饮食等不同，而表现出复杂的症候。如有的患者身穿厚衣，而关节红、肿、热、疼俱备，亦有关节怕风怕冷，遇阴寒加重，但关节疼痛、肿胀、灼热，各种化验指标异常，对此，辨证的主要依据应以关节客观症状为主，参考其他主观症候，以清热利湿，消肿止痛为主要原则，并贯穿于活动期的始终，兼顾外症，方可控制活动期发展；若被兼症所迷惑，重投辛温香燥之品，可形成医家误认作风寒湿三气杂至之说，概以外邪论治，误用辛温，阴液渐耗，其害立现的局面。外感风寒湿邪是形成痹病的外因，因此祛风除湿，通络止痛仍为治疗本病不可忽视的原则。风湿病活动期风寒湿邪虽已开始化热或大部分化热，但多数患者仍或多或少存在着寒湿滞留于肌表经络，表现为寒束热郁的复杂状况，患者常因气候突变而关节疼痛，肿胀加重。因此，配伍一、二味性味辛温芳香的药物如羌活、独活、桂枝等祛风除湿，通络止痛，既可祛肌表经络之邪，又杜绝外感肌表之寒湿渐次深入筋骨，脏腑，引起“其留连筋骨者疼久”的顽恶之疾。少量应用，亦勿犯“发其汗，汗大出者，但湿去，湿气在，是故不愈”的弊端。另外，在大队的甘寒苦寒药物中加入少量的辛温香燥之品，温性被制，可去其辛温之性，而存其止痛之用。使用清热药治疗后，绝大多数活动期病湿热毒证大减，主要的症状如关节疼痛、肿胀、灼热、痹热等症状部分消失，此时，由于病久热毒耗气伤血，应注重使用补气生血药物，当归补血汤为首选，重用黄芪是为关键。张元素《珍珠囊》言黄芪“甘温纯阳，其用有五：补虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；长肌肉，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”此时，配伍使用补气药黄芪，其目的在于：一可扶助由于内、外之邪耗伤之正气，更有利于拒余邪于外出；再者黄芪充皮肤，肥腠理，实卫敛汗，祛风运毒，补气固表以防外邪新入；三者有祛湿利尿作用。脾胃为后天之本，气血生化之源，风湿病活动期治疗以清热法为正治之法，但由于以下原因，必须配伍扶正健脾，顾护胃气的药物。大多数患者在就诊前已经有因长期服用糖皮质激素、非甾体消炎止痛药出现了胃肠道反应。由于类风湿关节炎具有病情顽固、复杂、病程长以及治疗疗程长，患者需要长期服药等因素，因此，在配方时常规的使用一、二味温通、缓和药性、顾护胃气的药物，如干姜、川椒、桂枝、炙甘草、炒谷芽、炒麦芽等。目前临床上治疗风湿病滥用糖皮质激素者相当严重，就诊的绝大多数患者有长期或间隔使用糖皮质激素或免疫抑制剂，经过系统治疗的患者大多数病情得以控制，但大多数患者不规则使用，病情也并没有得以控制，长期使用者又往往出现依赖性。由于本类药物导致的医源性疾病愈来愈多，如股骨头无菌性坏死，骨质疏松症、血液系统及肝肾损害等等，逐渐被医者所重视，患者亦有擅自停、减的实际情况。那么风湿免疫病如何停、减糖皮质激素呢？如何辨证施治用药治疗呢？作者认为停、减糖皮质激素的用药，既要参考现代药理研究又要结合中医辨证治疗，但应符合中医的辨证治疗用药为主，但中医的辨证用药必须建立在现代医学的明确诊断分期之上，二者不可完全等同。据临床观察，无脏器损害而以关节病变为主的活动期风湿病，停减糖皮质激素后，患者主要表现以关节疼痛，肿胀加重及体温增高三大临床症状。中医辨证仍属于外感受风寒湿热之邪，郁而化热，湿热痹阻经络，流注骨节，复加之使用糖皮质激素后助阳化热，伤阴耗气，气虚无力鼓动血液运行，阴虚血热，灼津血瘀，以致形成湿热毒瘀的局面，对此，治疗仍以中医辨证施治为主。
