拔管系列之撤机

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作为一名呼吸治疗师，时常被问到的一个问题是：“我怎么知道什么时候开始撤机，什么时候拔管？”作为“拔管员”，我更喜欢在多学科查房之前的早上第一件事就开始 SBT。以拔管为目的的撤机应该是最终目标，因为延迟拔管会导致与不良结果相关的并发症，例如住院天数延长、过度镇静、VILI 和感染。

什么是非医师撤机协议？

撤机是减少呼吸机支持的过程，最终目标是拔管。自主呼吸试验 (SBT) 评估患者在接受最少或不接受通气支持的情况下的呼吸能力。根据 2001 年临床实践指南，由非医师临床医生管理的撤机方案已被提议为最佳实践。呼吸治疗师和床边护士可以立即促进撤机过程，例如等待多学科检查。呼吸治疗师应与床边护士合作，使用 SBT 开始自发觉醒试验 (SAT)，使其成为一个组合方案。SAT 为临床医生提供最准确的镇静剂需求评估。Girard 等人的一项研究表明，当 SAT 和 SBT 配对时，机械通气天数减少，与未将 SAT 和 SBT 合并到同一方案中相比，最终将住院时间缩短了四天。

重要的是要注意，在患者处于最低限度镇静状态时进行 SBT 与改善结果相关，包括降低死亡率。右美托咪定可以安全地用于在撤机过程中的躁动患者，以获得舒适感，直至拔管。

最佳实践

每日评估，其中包括

• 逆转根本原因
• 需氧量 <.50 且 PEEP <8 且氧合充足
• 血流动力学稳定
• 具有启动自主呼吸能力的完整呼吸驱动
• 气囊漏气试验（漏气）
• 改善的胸部 X 光检查

执行 SAT，包括但不限于改善精神状态和神经肌肉改善。例如，能够遵循命令并将头部抬离床。

满足每日评估和 SAT 要求后，SBT 可以开始至少 30 分钟但不超过 120 分钟。过度撤机会导致疲劳。

监视器

• 呼吸频率
• 呼吸窘迫
• 氧合
• 精神状态
• 高碳酸血症
• 心律
• 血压
• 快速浅呼吸指数 (RSBI) <105

什么时候撤机？

撤机首先要评估患者的 SBT 能力。由美国胸科医师学会、美国呼吸治疗协会和美国重症监护医学学会推动的一个集体工作组表示，“一旦需要机械通气的基本过程得到解决，就应该开始 SBT 和撤机。”这可以通过 T 型管、CPAP 或 PS 来完成。

撤机失败

并非所有患者都符合撤机标准。这并不一定意味着它们不能成功撤机。大约 20% 至 30% 的患者难以撤机。特殊考虑，找出困难的原因，可以制定针对患者的方法。

小结

• 使用组合的 SBT 和 SAT 撤机协议会产生更好的结果。
• Cochrane 系统评价表明，该方案缩短了总机械通气天数，减少了副作用，缩短了撤机时间，并缩短了 ICU 住院时间。
  撤机预测因子是旨在帮助临床医生预测撤机尝试是否成功且不是绝对的参数。

END

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