关于患者滞留医院案件的法律问题研究
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关于患者滞留医院案件的法律问题研究
—— 北京某集团总医院诉陈某医疗服务合同纠纷案相关法律问题探析
2011年8月29日，被告陈某因交通事故受伤进入原告北京某集团总医院住院治疗，于同年9月22日出院。
2011年10月11日，被告陈某因“左下肢肿痛一周”入住原告骨科病房，入院初步诊断为：“左下肢深静脉血栓形成DYT、左膝关节镜术后”。原告医院应用纤溶酶，低分子肝素，华法令等抗凝治疗。经治疗后检查，被告陈某左下肢深静脉血检部分血管再通，关节活动度伸直0度，屈曲达90度，已经达到出院标准。自2012年3月25日起至同年7月18日，原告先后二十余次通知被告出院，但被告一直拒绝出院，仍然占用原告医院的骨科病房第34床。2012年7月18日，原告北京某集团总医院为被告陈某办理了出院手续，并未再对被告陈某进行住院治疗。但陈某依然滞留医院，认为医院存在医疗过错，没有治好其自身疾病，并将自己用铁锁所在病床之上，滞留长达两年之久。
2014年6月，医院起诉至北京市门头沟区人民法院，请求：1、判令被告陈某立即离开原告医院，将骨科病房34床腾退；2、诉讼费由被告承担。
北京市门头沟区人民法院审理后认为，被告陈某因病到原告医院处治疗并住院，经治疗后检查，被告陈某左下肢深静脉血检部分血管再通，关节活动度伸直0度，屈曲达90度，检查结果显示，患者已经符合该疾病的临床出院标准。随后，原告先后二十余次通知其出院，但至今日被告陈某仍滞留在原住院的病房，占用原病房内的病床拒不腾退。由于患者已经符合出院标准，具备出院的条件，医院已经完成了对患者的治疗义务，经合法出院通知视为医疗服务合同依法终止，被告应当及时腾退病房，按照诚信原则履行合同附随义务，现被告的行为严重干扰了原告医院的正常医疗秩序，侵害了原告医院的合法权益，影响了其他公民公平地享受医疗服务。据此法院作出判决：一、被告陈某于判决生效之日起七日内将原告医院骨科病房34床腾退给原告。二、案件受理费七十元，由被告陈某负担，于判决生效之日起七日内交纳。
判决作出后，双方当事人未上诉，一审判决已生效。判决生效后，陈某仍不腾退病房。2015年2月10日，法院在原告医院的申请下对被告陈某进行强制执行，强制将其送回家中，并将妨碍执行的陈某家属带回法院进行训诫谈话。
患者滞留医院的原因分析
在审判实践中我院发现，患者滞留医院、拒不搬出病房的案件近些年来呈现出上升的趋势，总结起来患者拒不搬出的原因有以下几种：
1、交费但长期滞留
现实中，有一类滞留人员虽已达到出院标准、无需继续治疗，但自愿缴纳住院床位费用占据病床，原因主要是病床费加上药费要远比正规养老院的全护病房要便宜得多，并且他们一般都患有诸如脑梗塞、心血管疾病等容易复发的疾病，家属和患者都认为住在医院要比住在养老院更加方便治疗。
2、患者失能、家属失联
一些失能患者长期滞留医院、不缴纳费用，家属信息登记缺失或登记虚假信息，医院无法联络家属。如流浪乞讨者、失独老人、遗弃人员、精神障碍患者等，上述人员虽已达到出院标准，但因没有家属将其接走，导致其长期滞留医院。
3、其他社会矛盾尚未解决
此类情况多数由于在其他意外事故或社会矛盾中受伤住院，因其事故或者矛盾尚未解决或者侵权人经济困难，滞留者选择医院作为救治自己的对象。如因在交通事故、人身伤害、信访上访中受伤住院，出现了责任不清、无人支付治疗款项等，患者拒绝在事件尚未解决前离开医院。
4、怀疑存在医疗过错
绝大多数患者滞留医院的直接原因都是怀疑医院在对其诊疗的过程中存在医疗过错，给其造成了一定的医疗损害，所以认为医院应当对其损害负责，滞留医院要求医院对其进行治疗，直至达到其满意为止。或者由于患者已经提出医疗纠纷，但因对调解或法院判决不服，拒绝离开医院。
请求患者腾退病房依据的请求权基础
现实中患者滞留医院与拖欠医疗费二者经常相伴发生，但法律关系不可混淆。患者拖欠医疗费是典型的（医疗服务合同）债权债务法律问题，而患者滞留医院则涉及到医疗服务合同（债权请求权）和排除妨害（物权请求权）两类请求权。笔者通过对近年来北京法院类案的统计分析，发现主要有医疗服务合同纠纷、排除妨害纠纷、无因管理纠纷三类案由。滞留案件虽然属于医患双方的纠纷，但因其诉求的特殊性，与医疗损害赔偿纠纷有本质的区别。医疗损害赔偿是处理医疗过错侵权和损害赔偿问题，而请求患者腾退病房是医疗服务合同的附随义务（合同义务）或者是病房所有权的排除妨碍问题。
实践中，法院经常会遇到一类情况，即患者以医疗损害赔偿为由起诉医院之后，医院能否在医疗损害赔偿案件的本诉中反诉请求患者先搬离医院？出现这一情况，法院应当要求医院另案起诉。因为反诉是以抵消或者吞并本诉中原告诉讼请求为目的的反请求，必须与本诉具有牵连关系。腾退病房、搬离医院的请求与患者提出的损害赔偿请求属于不同的法律关系，不能够相互抵消或吞并，需要依据医疗服务合同或排除妨碍请求权另案处理；但是如果患者以医疗服务合同纠纷起诉时，医院一并要求患者履行腾退病房的合同义务，此时可以在一案中进行处理。
依据医疗服务合同请求权的法律适用问题
医疗服务合同法律关系是指医务人员受患者的委托或其他原因，对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。医疗服务合同的主要义务是医疗机构提供规范、合法、合约的医疗服务，患者配合治疗并支付相关医疗费用。
现实中，医疗服务合同终结主要有以下三种：一是可由双方协商自愿终结，即患者按照医院的要求办理出院手续、结清医疗费用，医疗服务合同的主要权利义务内容均履行完毕，患者出院的意思表示到达之时（即办理出院手续时），医疗服务合同结束。患者搬离医院的行为属于合同履行完毕之后的后合同义务，医院可依据合同的附随义务（后合同义务）请求患者搬离。二是患者拒不办理出院手续、不与医院协商终止合同，此时医疗服务合同尚存，医院可依据合同请求对方及时办理出院手续、并腾退病房。三是患者已经符合出院标准、医院诊疗义务履行完毕且患方没有合法的抗辩事由时，医院可通过出院通知单方终止医疗服务合同，并依据合同的附随义务请求患者搬离病房。
对于滞留患者同时拒不缴纳或长期拖欠医疗费、护理费、病床使用费的情况，医院也可以依据《合同法》第九十四条的规定，单方解除与患者间的医疗服务合同。患者长期拖欠医疗费或者明确表示拒不缴纳，属于不履行医疗服务合同的主要债务致合同目的不能实现，医院可以依据单方解除权解除合同，合同法规定，合同解除可以要求恢复原状、采取补救措施，并有权要求赔偿损失，医院可以据此要求滞留患者搬出医院。
在医事法理论上，医疗服务合同属于过程合同，而非结果合同，因此并不要求达到患者所要求的某种效果（如治愈、必须生存等），只要医疗服务合法、合规、以合同约定的方式履行即可，日本《医师法》第19条，《齿科医师法》第19条以及台湾地区的医师法都有相应的规定。同时根据《合同法》第九十一条的规定，已经按照约定履行完毕的合同权利义务终止。因此，只要医疗机构证明自己的医疗行为已经实施完毕，且患者此时符合临床医学上的出院标准即可终止提供医疗服务、要求患者出院。
对已经办理出院手续或者医院单方面通过出院通知终止医疗无无合同后，医院可以依据后合同义务请求患者协助搬离病房。附随义务的定义是指为使债权能够圆满实现，保护债权人的权益，基于诚实信用原则，债务人除给付义务外，尚应履行其他行为的义务（从给付义务）。在我国，合同的附随义务包括缔约过失责任的前合同义务，及合同履行完毕后的后合同义务。医疗服务合同的主合同义务是患方缴纳医疗费用，医方提供合法、合规、合约的医疗服务，合同履行完毕后，医疗机构的后合同义务主要有协助办理出院手续、提供各类发票单据、按照规定保存患者住院病历等，而患方的后合同义务主要有按规定及时办理出院手续、及时腾退病房出院、妥善维护医疗秩序等。我国《合同法》第九十二条“合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚实信用原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务”，后合同义务作为合同给付义务的一部分，对其的违反同样会产生违约责任。依据《合同法》的规定违约责任承担方式有继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等，医院可据此要求患者搬离医院（继续履行后合同义务）并可以向患者索要占用床位而造成的利益损失。
关于患者是否符合出院标准
出院标准并非是一个法律问题，而是一个临床医学问题，出院标准虽然是客观统一的，但是患者的实际病情却情况各异。在实践中，疾病的入出院标准可以有相对明确的借鉴，如脑出血【ICD-10】I61.902的出院标准为：（1）生命体征平稳。（2）头颅CT血肿部分或完全吸收。（3）神经系统并发症得到有效控制。（4）脑出血的病因得到处理或需要择期处理者。（5）已制定严格的二级预防方案者。
由此可见，出院标准虽有但却相对概括模糊，到底患者是否符合出院标准需要临床医师或法医师对其进行主客观的判断。现实中，患者对自身病情的主观认识和医生对患者病情是否符合出院标准的诊断，容易产生不同认识和冲突，患者常以医院“没治好”、“不适合出院”以及“病越治越严重”等理由拒不出院。对于如何认定患者是否符合出院标准，法官可依据患者实际病情、医院的诊断证明、会诊记录或者法医鉴定意见，对其是否符合出院标准进行认证。
如本案中，患者陈某所患的“左下肢深静脉血栓形成DYT、左膝关节镜术后”，出院标准为“左下肢深静脉血栓溶通，关节活动正常”，通过医院对患者的检查显示患者“左下肢深静脉血检部分血管再通，关节活动度伸直0度，屈曲达90度”，已经符合临床上的出院标准。同时法院综合考虑同类疾病（非紧急危重的情况）在临床中住院治疗康复的时间，陈某滞留医院足足有三年之久，并且并未出现疾病的临床症状、也没有继续住院的临床指征，综上可以认定陈某符合出院的条件。
患者以存在医疗过错拒不出院的合法性分析
本案中，陈某认为医院存在过错，未治愈其自身疾病，故认为医院应当对其继续治疗，从而拒不出院。现实中，近八成患者长期滞留也是以医院在对其诊疗过程中存在过失作为拒不出院的理由。如前所述，医院要求患者搬离病房的请求权是基于医疗服务合同或排除妨碍请求权，法律适用依据是《合同法》或者《物权法》，而患者的医疗损害赔偿请求权属于侵权法范畴，法律依据是《侵权责任法》，两者在法律事实、请求权基础、法律适用及法律责任上完全不同。至于是否存在医疗过错以及医疗纠纷并不能构成法定的抗辩事由，患者不能以此要求法院中止清退案件的诉讼。法院应当告知患者，医疗纠纷和后续治疗等问题可另案解决。
但也存在一些特殊情形，如患者治疗尚未结束、医院过错造成了患者不宜搬动、医院的诊疗具有明显过错结算医疗费用需要考虑赔偿数额等情况，法官可以依据实际情况决定中止对滞留案件的审理，先行处理医患双方的实体争议（医疗损害纠纷）后，再一并对费用结算和腾退问题进行处理，这也体现出法官依据实际案情对法律规定进行具体应用，以便更好地处理相关纠纷。
依据排除妨害请求权的法律适用问题
请求患者腾退病房除依据医疗服务合同，还可依据《物权法》第三十五条“妨害物权或者可能妨害物权的，权利人可以请求排除妨害或者消除危险”，即法律上的“排除妨碍请求权”。司法实践中，许多医院选择以“排除妨害”为由请求患者搬离。此类诉讼的难点是判定患者滞留医院的行为是否构成法律上的“妨害行为”。与妨碍和损害相比，妨害行为是一种持续侵犯他人享有之物权但又未必造成实际损害的行为。妨害必须是一种持续性的行为或状态，并且在客观上确实给权利人在行使所有权方面构成阻碍或不良影响。排除妨害与赔偿损失一样，是权利救济方式，同时也是一种侵权行为，当出现妨害并且因妨害造成损失时，权利人可以在要求排除妨害的基础上索要因妨害造成的利益损失。本案中，患者陈某长达三年持续性的滞留行为，已经构成了对医院病床所有权占有、使用、收益权能的妨害，应当立即将所占据的病床交付给医院，并且承担医院因无法使用病床而造成的利益损失（即病床使用费用）。拒不搬离病房、占用病房的行为给医院造成的利益损失，与妨碍行为存在直接因果关系，医院可以主张此部分的利益损失，但是在此案中医院并没有要求患者支付长期滞留的病床使用费和拖欠费用的滞纳金，而是希望通过减免相关费用请求患者尽快办理病房，在一定程度上降低了滞留患者的违法成本。
撰稿人：北京市门头沟区人民法院 民事审判三庭 张广
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