叶天士用夏枯草菊叶的三大特色
明医公开课
>>>第2082课<<<
对药之用，以中药两味，而达方剂之妙。夏枯草、菊叶是临床常用清热泻火药，其配伍成对，又有何妙用值得探究发掘。笔者查阅叶天士医案中二药的配伍应用，辨析其用药特色与临证思考。
夏枯草功效
夏枯草为唇形科植物夏枯草的干燥果穗，其味辛、苦，性寒，归肝、胆经，具有清热泻火，散结消肿，明目的功效，主治目赤肿痛、目珠夜痛、头痛眩晕、瘰疬、瘿瘤、乳癖、乳痈、乳房肿痛等。《中华药典》载夏枯草临床用量为9~15克。因其味辛故能散肝经郁热，因其性寒故能清肝胆之火。
然而，夏枯草应用并不局限于清肝热，《本草纲目》载夏枯草单用可治疗血崩、赤白带下等妇科疾病；《本草崇原》谓夏枯草单用能治疗脚肿、湿痹。因夏枯草采收于夏季，故本草书籍多谓其禀纯阳之性，但性寒而无凉遏之弊。《本草经解》谓：“夏枯草可代柴胡升发，可代甘菊清肝。”
菊叶功效
菊叶为菊科植物菊的叶，其味辛、甘，性平，归肝经，具有清肝明目，解毒消肿的功效，主治头风目眩，疔疮痈肿。《食疗本草》谓其：“主头风，目眩，泪出，去烦热，利五脏”，故能除内热；《本草求原》言：“（菊叶）清肺，平肝胆。治五疔、疳疔毒、痈疽、恶疮”，能清利肺脏，治疗各种外科疔疮疾病。菊花为药食两用之品，菊叶亦如是，陶弘景言：“叶可作羹食者”。内服多以6~15克为用，外用则多以生品捣烂外敷。
叶天士用夏枯草、菊叶特色
夏枯草与菊叶同用有清热泻火，清肝明目，散结解毒的功效。叶天士临证应用夏枯草、菊叶药对十分广泛。夏枯草、菊叶对药被用于癍痧疹瘰、郁证、头痛、耳聋、耳鸣、目痛、齿痛、喉痹、疮疡等病。叶天士用此药对有三大特色。
取性味之用
夏枯草味辛、苦，性寒，菊叶味辛、甘，性平，二药相合辛凉散邪，苦寒清热。华德元言：“内热宜清凉者，如脑热鼻渊，用羚羊、山栀、石膏、滑石、夏枯草、青菊叶、苦丁茶等类，苦辛凉散郁之法也”；邹时乘谓：“如少阳相火上郁，耳聋聤胀者，用鲜荷叶、苦丁茶、青菊叶、夏枯草、蔓荆子、黑山栀、羚羊角、丹皮，辛凉味薄之药，清少阳郁热，兼清气热为主”，故将夏枯草、菊叶归属于辛凉薄味药范畴。叶天士言：“夫东垣升阳散火，丹溪总治诸郁，咸取苦辛为法。”此说明确了辛苦治法的应用及源流。夏枯草、菊叶配伍即是辛苦治法的代表，有解郁、散热、清热的功效，常用于治疗气分热证。
法象用药
质地轻薄的药入上焦。夏枯草和菊叶皆草本植株位居上者，故叶天士多用夏枯草、菊叶清上焦热。
专病对药
菊叶、夏枯草皆归肝经，有清火、散热、解郁的功效。肝郁可化火，火为热之极，阳亢则生风，风可助火势，肝郁、肝阳、肝热、肝火、肝风五者多相依为病，夏枯草、菊叶对药可清肝热、平肝阳、泄肝火，为清泄肝胆专用对药。
验案举隅
李，二七，发瘰热肿，独现正面。每遇九、十月大发，五、六月渐愈，七八年来如是。因思夏令阳气宣越，营卫流行无间，秋冬气凛外薄，气血凝滞，此湿热漫无发泄，乃少阳木火之郁，及阳明蕴蒸之湿，故上焦尤甚耳。法以辛凉，佐以苦寒。俾阳分郁热得疏，庶几发作势缓。胆火胃湿郁蒸。
夏枯草、鲜菊叶、苦丁茶、鲜荷叶边、羚羊角、黑栀皮、郁金、苡仁。《临证指南医案·癍痧疹瘰》
此案叶氏辨病属瘰疬，辨证为胆火胃湿郁蒸，然此案出奇之处在于迁延年久，病发有时，且能自愈。叶氏承《内经》《伤寒》理论，重视天人相应，于时气论见解独到，认为病甚之时、病解之时、病缓之时，皆是病与时气合与不合之明证。叶氏言秋冬收藏，气敛于内，且外感寒凉，气机出入失调，木郁而化火，则病甚于平日。《素问·四气调神大论》载：“夏三月……使气得发泄。”夏季阳气泄越，则气得外达，病可得解。叶氏言“少阳木火之郁，及阳明蕴蒸之湿”主次分明，可知少阳之郁为主要病机，立法辛凉疏散，苦寒清热，以夏枯草、鲜菊叶、苦丁茶、鲜荷叶边、羚羊角、黑栀皮辛凉清解。病及血分，故以郁金开郁活血，清热凉营。阳明湿热为患，以薏苡仁通胃阳，除湿热。中药两味曰对，三味称角，夏枯草、菊叶、苦丁茶为叶氏常用清热解郁的角药。《临证指南医案》共有7处用方载夏枯草、菊叶、苦丁茶角药，而此三味加荷叶，则清泻之力更胜，兼有升阳祛湿之功，为叶氏所常用。立方把握主要矛盾，以专病专药或符合辨证的药物组合等为核心基础，根据症状，随症加味，这种“守”与“变”的组方思维是叶氏特色。
鲍氏，秋风化燥，上焦受邪，目赤珠痛。
连翘、薄荷、黄芩、山栀、夏枯草、青菊叶、苦丁茶、桑皮《临证指南医案·目》
《医碥》曰：“燥为肺金之化，秋令也。”燥邪为病，秋季多发，易伤津耗气，易袭肺脏。燥邪的寒热阴阳属性各家争议颇多，《素问玄机原病式》载：“金燥虽属秋阴，而其性异于寒湿，而反同于风热火也”；《温病条辨》言：“燥属小寒”；张景岳云：“燥为阳者因于火，燥为阴者发于寒”，燥分阴燥，阳燥。叶氏言：“秋风化燥，上焦受邪”，明确此病病因为风燥，病机属风燥伤肺，从“目赤珠痛”可知此为阳燥。“轻剂”用药为叶氏治疗上焦的特色，叶氏言“轻则治上”，此案夏枯草、薄荷等皆为质轻升散之品，属“轻剂”范畴。叶氏辨证立法疏风清燥，其药为可分为“散”“清”两大类，方中以薄荷、苦丁茶、菊叶、夏枯草等叶、穗疏风祛燥，解表散邪；以连翘、黄芩、山栀、桑皮等果实、根茎清热除燥，泄上焦热，全方轻剂为主，清散并行。方中夏枯草、菊叶质轻能散，为上焦气分热证专用对药。
暑热郁于少阳。头胀偏左，齿痛。
苦丁茶、大连轺、赤芍药、菊花叶、黑栀皮、夏枯花《未刻本叶氏医案》
叶氏此案但言病机与主症，寥寥数语，言简意赅。此案为暑热郁于少阳，主症偏左头胀、齿痛。少阳包括手少阳三焦经及足少阳胆经，少阳为枢，居半表半里，为人身内外枢机，叶氏立法清里解表。肝胆相表里，少阳之上，火气治之，中见厥阴，方中苦丁茶、菊叶、夏枯花清解肝胆郁热，夏枯草多以穗为用，然亦有全草应用者。叶氏此处言夏枯花，强调所用夏枯草为果穗。《医林纂要》谓夏枯草有“解暑”之功，于暑热最合。栀子有三色，生者色红，炒者色黄，炭者色黑；栀子有三用，栀皮、栀仁和全栀，此处黑栀皮为栀子去仁取皮，炒焦或炒炭，以色黑为度者，功能清三焦之热，而偏于外达热邪。少阳为多气少血之经，赤芍、连翘清营血分热，且连翘清轻上浮，能治上焦诸热，解暑热之邪。叶氏立方随少阳多气少血特点，以气药为主，佐以血药；明胆经、三焦经之性，以解表清里，宣畅内外，清泄三焦为法；参以暑热升散之性，以清解透邪为要，兼顾全面，立法组方。
叶天士临证把握夏枯草、菊叶清、散两大特点，运用灵活。然叶案中很少论述二药用量，笔者认为若以清热为主，病偏于里，则夏枯草用量略重，最大剂量可达20克；若以散热为主，病偏于表，则菊叶用量略重，最小剂量为6克，如无菊叶，甘菊、杭菊、白菊可替代，但不可用野菊花。临证应用此对药当以辨证组方为依据，不可拘泥于一家之言。