培美曲塞与叶酸，不可不说的二三事
作者：广州市花都区人民医院 主管药师 林传钟
这天，药学门诊来了个气呼呼的大爷。一进门，大爷就跟药师说，“我要投诉你们医院，给我乱开药！”这可了不得，药师赶紧问究竟是怎么回事。
原来大爷得了肺癌，医生说没有合适的靶向药，得做化疗，开了药让大爷先吃上，过几天有床位了再过来住院做化疗。大爷心想，化疗前先吃点药压住病情，没毛病。可拿着处方单到药房拿药才发现，医生给开的居然是个“孕妇药”。原本大爷知道自己得了不好的病心里就不高兴，医生还给“乱开药”，这不火上浇油嘛。
药师查了一下大爷的门诊病历，又拿过大爷手中的“孕妇药”。这原来是400微克/片的叶酸片。因为这个规格的叶酸片通常都是用于妊娠期补充叶酸，所以外包装上多印有明显的孕妇形象。
药师对大爷解释道，医生并没有乱开药，这叶酸片也并不能压住他的病情，而是为了后面的化疗铺垫。医生给大爷制定的化疗方案里，有一个叫“培美曲塞”的药，这个药是部分肺癌患者化疗的一线选择。
但是培美曲塞对患者的骨髓、胃肠道和口腔粘膜有毒性，同步接受叶酸和维生素B12可使这种毒性明显减轻。所以培美曲塞的说明书中推荐培美曲塞治疗前服用低剂量叶酸或含叶酸的复合维生素制剂。第一次给予培美曲塞治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸。这也是为什么医生要在化疗开始之前就给大爷开叶酸片。
其实，这只是药师遇到的培美曲塞与叶酸的其中一件“趣事”。培美曲塞化疗前吃的这小小的叶酸片可大有学问。
叶酸片要吃多久？
因为补充叶酸的目的是减少培美曲塞对身体的毒性，所以叶酸片的疗程跟培美曲塞的使用相关。
推荐是在首次培美曲塞给药前7天中，至少有5天每日必须口服一次叶酸而且在整个治疗过程中直至培美曲塞末次给药后21天应继续口服叶酸。也就是最后一次使用培美曲塞化疗后的三周，方可停药。
叶酸片能不能用多种维生素制剂代替？
由于叶酸片属于维生素类制剂，患者可以很方便地在药店获得，有些医生会让患者自购叶酸制剂或者使用多种维生素制剂代替。这种时候我们要注意，接受培美曲塞治疗的患者说明书中每日口服叶酸的剂量推荐是350-1000μg。
目前市面上的叶酸单方制剂通常只有400ug与5mg（1mg=1000ug）两种规格，但多种维生素制剂中的叶酸含量则五花八门。如我们熟知的善存片，其实包括了善存多维元素片（29）、善存佳维片、善存银片等。其中，仅善存多维元素片（29）的也算含量达到了400ug，善存佳维片中叶酸含量为254.7ug，善存银片则为200ug。
如果患者都按照这些维生素制剂上的用法（一日1片）使用，则每日补充的叶酸量就会不达标。
叶酸片能不能用5mg的替代？
市面上5mg的叶酸片一般都比400ug的叶酸片便宜很多，有的病人就会问，能不能用更便宜且含量更多的5mg叶酸代替价格相对较贵的400ug叶酸或者多种维生素制剂呢？
其实，叶酸就是一种常见的维生素，过多服用虽然会使尿液变黄，但并不会对普通人的身体造成危害。用在叶酸缺乏性疾病时，叶酸的成人用量甚至可以达到30mg之多。但当它用于预防培美曲塞的毒副反应时，却不能这么大剂量的吃。这是因为大剂量的叶酸进入机体之后，会大大影响培美曲塞的抗肿瘤作用。本身是为了减毒，最后却耽误了治疗，可就得不偿失了。
因此，当叶酸片用于预防培美曲塞化疗毒副反应时，日剂量不应超过1mg，也就是1000ug。
此外，大剂量叶酸能拮抗苯巴比妥、苯妥英钠和扑米酮的抗癫痫作用，可使癫痫发作的临界值明显降低，并使敏感患者的发作次数增多。因此，用着这些药的癫痫患者应用的叶酸剂量也不应当超过1mg，主张不超过400μg为宜，以免影响病情。
审稿专家：广州市花都区人民医院 中药师 罗柠
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