如何翻越慢病管理的三座大山！

“ 如何撼山，全科医生+护士+健康教练+医疗社工，系统性运作！”

跨学科团队合作最难得就是系统形成！

2019年3月25日，中国疾病预防控制的调查数据告诉我们，60岁以上的老人75.8%会和至少一种慢病做斗争，至少有58.3%的老人有高血压，19.4%的老人有糖尿病。37.2%的老人有高血脂。那么面对慢病这个巨大的负担，管理者往往会陷入到规模化（病人太多了）管理的陷阱中，既要给予最够多的服务覆盖患者群体的需求，保证临床质量，还要尽可能的减少医疗费用。这里给大家总结常见的慢病管理三座大山，并提供可能的解决方案给大家！

看上去还有点复杂！

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第一座山：过分注重短期医疗效果！

第一座山，过分强调短期的治疗效果，比如高血压的患者来了赶紧降血压，有了效果就形成了片段化的治疗过程，放患者回去不进行长期管理。那么解决方案就是锚定于长期管理的Ambulatory Care（门诊治疗管理）。其实质是重点投入低成本的社区卫生医疗中心，抓住患者自我管理技能的提升，尽一切可能减少医学中心（三级医院）的使用率。总结一下，目前世界上慢病管理的最佳实践就是长期门诊管理，最大化利用训练有素的全科医师（PCP）与新型的医疗服务提供者（行为医学：健康教练），用点状链接的PCP随访及健康教练的网状服务来实现管控效果。这里有一个重要的试验就是对照研究，我们发现通过上述方法的运用，慢病患者长期（5-10年）对于医学中心（三甲医院）的使用率显著下降，这积极印证了临床效果与控费的完美结合。

慢病躲不开！

哪个国家情况都不容乐观！

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第二座大山：过度片段化的疾病模型

第二座山，过度片段化的特定疾病模型，比如很多医学研究都是对一段时间有临床症状出现后的疾病进行研究，那么这样的疾病模型就非常的片面。解决方案：寻找普遍存在又可以及时逆转的疾病风险因素。临床服务项目应该是基于患者患病的风险（包括低风险因素），例如健康体检的模式要从统一拉网式变化为风险个性化针对，要进行人群健康地理环境学定位（比如这个特定的社区其慢病管理目标及风险因素真的与隔壁不同），加强社区卫生服务中心与医学中心技术力量延展的能力（得到全方位医学技术支持），将居民患者运动水平及心理健康监测上升到日常工作级别，积极联络已入院（三甲医院）患者实现衔接治疗的无缝对接，将健康教育上升到日常工作级别（千万不要花样表面文章），积极发现个体与群体慢病管理的差距然后及时弥补（差距分析+行动计划）。

患者的主观能动性要发挥！

要促进自我管理！

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第三座大山：无差别的慢病患者提供最高级别的医疗服务！

地主家也没有余粮！

第三座山，无差别的慢病患者提供最高级别的医疗服务，这是对医疗资源的极大浪费，也无法保证效果及患者体验。解决方案：专业级的高等医学中心要维持在维持下限的120%即可，要全面的利用社区卫生服务中心全科医师的能力（提供足够的培训与技术支持）。我们以CHF（心衰）患者为例，利用社区卫生服务中心，三甲医院可以远距离对患者进行健康监护（全科医生起到了关键的监护作用，专科医生起到指导治疗的关键作用），当然这里要建立临床路径，确定需要转诊的关键触发临床指征。

团队式慢病管理！

至此，相信三座大山已经在数量众多的PCP（全科医生）、护士、健康教练、医学社工的团队努力下搬走了，希望就在不远的将来！

搬走慢病管理的三座大山！

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