“边读书,边临证”有感之九十四——解读桂枝汤类方

桂枝汤为《伤寒论》第一方,被后人称为众方之祖。柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”徐彬在《金匮要略论注》对桂枝汤亦有高度评价:“外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳。”

要想用好桂枝汤,有二点很重要,一是深入理解桂枝汤的组方要义,二是研究应用桂枝汤类方。桂枝汤含有二个基本方或者说母方,即桂枝甘草汤和芍药甘草汤。桂枝甘草汤以辛温之桂枝,配伍甘平之甘草,辛甘化阳以益卫;芍药甘草汤以酸寒之芍药,配伍甘平之甘草,酸甘化阴以养营。生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕。大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津。姜、枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫。桂枝配芍药,一散一敛,一卫一营,一气一血,一阴一阳,表里营卫并治,气血阴阳同调,充分体现了阴平阳秘之道。此外,服桂枝汤药后又啜热粥并盖被捂汗,益胃气生胃津,鼓舞正气以祛邪外出。

一.桂枝汤组方要义以内加减的类方

1.偏重于辛甘化阳的桂枝汤类方

(1)桂枝加桂汤:在桂枝汤基础上再加桂枝二两组成,因药量之变化,本方已由治表之剂变为治里之方。桂枝加桂汤主治太阳病发汗太过,心阳不足,肾中寒水之气上犯凌心所致的奔豚病,故加桂枝以加强温通心阳、平冲降逆的作用。

(2)桂枝加黄芪汤:出自《金匮要略》卷中,具有助阳发散郁滞湿气之功效,用于桂枝汤证更见恶风或出黄汗者。主治黄汗之病,两胫自冷。若身重,汗出已辄轻者,久久必身润,晌即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,黄疸,脉浮等症。

(3)黄芪桂枝五物汤:由桂枝汤去甘草加黄芪组成,具有益气温经,和血通痹的功效。主治血痹,见于肢体麻木不仁或疼痛,恶风而脉虚弱者。

(4)黄芪芍药桂枝苦酒汤:由黄芪、芍药、桂枝和苦酒组成,主治表虚邪实之患,调和营卫,以去表之水邪,实表之虚为治,用于黄汗、汗出恶风而口渴者。

(5)桂枝甘草汤:本方由桂枝四两、炙甘草二两组成,服法为“顿服”,即一次过全部服完,为经方中桂枝用量最多者,治疗因发汗过多,出现“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,用于心阳虚而无里实者。

(6)桂枝甘草龙骨牡蛎汤:本方即桂枝甘草汤将桂枝四两减至一两,再加龙骨、牡蛎而成。主治心阳虚烦躁证,症见火逆下之,因烧针后,烦躁不安。桂枝甘草龙骨牡蛎汤与桂枝甘草汤同治心阳虚,桂枝甘草汤证以心阳亏虚为主,故桂枝用量倍于炙甘草,重在温心阳;桂枝甘草龙骨牡蛎汤证是心阳亏虚兼心神浮越,其用药宜甘缓而不宜辛散,故甘草用量倍于桂枝,并加牡蛎、龙骨重镇安神,潜敛浮越之心神。

(7)桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤:为桂枝去芍药汤证兼有痰饮的惊狂者,具有镇惊安神之功效。本方原为治疗太阳病误用火法,心阳受损,心神浮越之烦躁证,以心悸怔仲、冲气上逆,烦躁、多汗、脉浮或结代为辨证要点,现代常用于失眠、眩晕、癔症、遗精、心律失常、遗尿、带下病等病症。

(8)桂枝去芍药汤:本方为桂枝汤去芍药而成,主治太阳表证误下而兼见脉促胸满者。《黄帝内经·素问》云“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴”,方中桂枝配甘草,辛甘化阳,宣通胸中阳气;生姜辛散,助桂枝解表通阳;下后里虚故用草、枣益气和中;去芍药之酸苦阴柔,防其敛邪,又恐其酸收而滞姜、桂之辛散,有碍阳气之宣统,故去而不用。

(9)桂枝去芍药加皂荚汤:本方由桂枝汤去芍药加皂荚而成,其中桂枝、生姜解表而能通阳;大枣、甘草扶正以温阳,皂荚涤痰除壅以治其标。去芍药之酸敛,可起解表不留邪、温通无碍阳的作用。临床多用于虚寒肺痿而痰浊涌盛,或挟表虚者,如慢性支气管炎、慢性咳嗽、喀痰、吐有涎沫,顽痰等疾病。

2.偏重于酸甘化阴的桂枝汤类方

(1)桂枝加芍药汤:本方即桂枝汤倍芍药而成,方用桂枝辛温通阳,炙甘草和姜枣,益气补脾和胃;芍药敛阴和营,缓急止痛,故本方具有调和营卫,理脾和中,缓急止痛之功。主治本太阳病,医反下之,腹满时痛者。故用桂枝汤通阳温脾,倍芍药以柔肝缓急止痛。

(2)桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤:本方简称桂枝新加汤,功能调和营卫,益气养血,方以桂枝汤调和营卫,加重芍药滋养营血,加重生姜宣统阳气,增加人参益气补虚。本方证是因发汗太过,营气虚损,筋脉失养为主要病机特点。临证如血虚可加当归,头痛加川芎,素体阳虚易汗加玉屏风散。

二.桂枝汤组方要义以外加减的类方

1.桂枝加葛根汤:桂枝汤方证见项背强几几者。桂枝加葛根汤主治外感风寒,太阳经气不舒,津液不能敷布,经脉失去濡养之恶风汗出、项背强而不舒,故用桂枝汤加葛根以解肌发表,升津舒经。

2.桂枝加厚朴杏子汤:素有咳喘见桂枝方证者。桂枝加厚朴杏子汤主治风寒表虚证兼见肺失肃降之喘咳,故加厚朴、杏仁降气平喘。

3.栝楼桂枝汤:见于桂枝汤证出现痉挛拘急者。栝楼桂枝汤出自《金匮要略》,主治柔痉,身体强几几然,脉反沉迟,自汗;桂枝汤证见渴者,亦可用栝楼桂枝汤。

4.桂枝加龙骨牡蛎汤:桂枝汤证兼见津液虚,惊悸不安者。

三.桂枝汤与六经病

1.太阳病中风伤寒合病

桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤,均属小汗方,为发汗轻剂,用治太阳病表郁轻证,适宜于既有麻黄汤证又有桂枝汤证的太阳病中风伤寒合病。方中取麻黄汤发汗解表,以治表实;取桂枝汤,调和营卫,以治表虚。两方合用,小制其剂,刚柔相济,既有小汗解邪之效,又无过汗伤正之弊。

2.太阳阳明合病

(1)桂枝二越婢一汤证:本方治太阳病,风寒束表,内有郁热证。症见太阳病,发热恶寒,热多寒少。本方与表寒兼里热烦躁的大青龙汤证相类似,均为“寒包热”证,但有轻重之别,大青龙汤证为重证重剂,桂枝二越婢一汤为轻证轻剂,后者属微汗解表,兼清里热。

(2)桂枝加大黄汤证:本方由桂枝汤倍芍药再加大黄组成。《医宗金鉴》认为本方“外解太阳之表,内攻太阴之里实”,具有发表疏里的功效。主治太阳表证未解,内有实热积滞,腹满实痛,大便不通等症。

(3)桂枝生姜枳实汤证:出自《金匮要略》卷上,具有温阳化饮,下气降逆的功效。桂枝生姜枳实汤方中重用枳实下气消痞,以桂枝通阳降逆,配生姜散寒化饮,三药相合,使气行则痞消,阳盛则饮化,气畅饮消则诸逆痞痛自愈。即本方具有通阳散寒,开结下气的功效,主治寒邪或水饮停留于胃,向上冲逆,心下痞闷,并向上牵引疼痛者。

3.太阳少阳合病

柴胡桂枝汤:本方为太阳、少阳表里双解之轻剂,取小柴胡汤、桂枝汤各半量而成。桂枝汤调和营卫,解肌辛散,以治太阳之表;小柴胡汤和解少阳,宣展枢机,以治半表半里。主治外感风寒,发热自汗,微恶寒,或寒热往来,鼻鸣干呕,头痛项强,胸胁痛满,脉弦或浮大者。

4.太阳太阴合病

(1)小建中汤:本方由桂枝汤倍芍药再加饴糖而成,主治中焦虚寒,肝脾不和证。症见腹中拘急疼痛,喜温喜按,神疲乏力,虚怯少气;或心中悸动,虚烦不宁,面色无华;或伴四肢酸楚,手足烦热,咽干口燥。舌淡苔白,脉细弦等症。

(2)黄芪建中汤:由小建中汤加黄芪组成,主治中焦虚寒之虚劳里急证。症见腹中时时拘急疼痛,喜温喜按,少气懒言;或心中悸动,虚烦不宁,劳则愈甚,面色无华;或伴神疲乏力,肢体酸软,手足烦热,咽干口燥,舌淡苔白,脉细弦等。

(3)当归建中汤:出自《千金翼方》,由桂枝加芍药汤加黄芪组成,具有温补气血,缓急止痛的功效。主治产后虚弱不足,腹中隐痛不已,短气乏力,或小腹拘急挛痛引腰背,不能饮食者。

(4)桂枝人参汤:即理中丸加桂枝,也可以理解本方为桂枝甘草汤加干姜、人参、白术。桂枝人参汤具有和解表里之功效,主治太阳病,外证未除,而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬者。

5.太阳少阴合病

(1)桂枝加附子汤:本方为桂枝汤加附子而成,主治太阳表虚夹杂少阴证。附子辛热,与桂枝组合为有力的温中、祛寒、逐湿药对,与白芍组合为有力的止痛药对。全方具有温经复阳,固表敛汗之功效。原治太阳病,发汗太过,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者。

(2)桂枝附子汤:本方为桂枝汤去芍药加附子而成,主要用于治疗风湿相搏或正虚内寒所致的病证。临床应用以表阳已虚,风湿内盛,或阳虚内寒所致身体疼烦、不得转侧,或自汗出,以及虚寒性胸腹痛、喘咳、泄泻等,苔薄白,脉虚浮而涩为其辨证要点。

6.太阳厥阴合病

(1)当归四逆汤:由桂枝汤去生姜加当归、细辛和通草组成,具有温经散寒,养血通脉之功效。主治血虚寒厥证,症见手足厥寒,或腰、股、腿、足、肩臂疼痛,口不渴,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝。临床常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。

(2)当归四逆汤证加吴茱萸生姜汤:关于本方,尤在泾说得好:“手足厥寒,脉微欲绝者,阳之虚也,宜四逆辈。脉细欲绝者,血虚不能温于四末,并不能荣于脉中也。夫脉为血之府,而阳为阴之先,故欲续其脉,必益其血.欲益其血,必温其经。方用当归、芍药之润以滋之;甘草、大枣之甘以养之;桂枝、细辛之温以行之;而尤藉通草之入经通脉,以续其绝而止其厥。若其人内有久寒者,必加吴茱萸、生姜之辛以散之,而尤藉清酒之濡经浃脉,以散其久忧之寒也。”

四.桂枝汤证的兼变证或类似证

1.水饮证

(1)苓桂枣甘汤:即桂枝甘草汤加茯苓、大枣,有温阳行水,理气降逆的功效,用治寒水上逆证,《伤寒论》有“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”,因此,苓桂枣甘汤证的主要作用部位是下焦阴邪上犯。

(2)苓桂术甘汤:即桂枝甘草汤加茯苓、白术,主治外寒内饮的头晕目眩,短气,小便不利,气上冲者。苓桂术甘汤证是心脾阳虚,阴邪水饮结于中焦而上犯于心,仲景用治伤寒吐下后,心下逆满气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振摇者。苓桂术甘汤的主要作用部位在中焦和胸膈。

(3)茯苓甘草汤:又称为苓桂姜甘汤,即桂枝甘草汤加茯苓、生姜,治伤寒水气凌心,厥而心下悸者。亦治伤寒汗出不渴者,《伤寒论》曰:“伤寒汗出渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。”汗而不渴为邪热未入里,故但解表利水而兼和中即可。

(4)茯苓泽泻汤:由茯苓、泽泻、甘草、桂枝、白术、生姜组成。有温阳利水,化饮降逆之功效。主治胃反,吐而渴欲饮水者;或霍乱吐利后,烦渴欲饮水者。

(5)桂苓五味甘草汤:出自《金匮要略》卷中,由桂枝甘草汤加五味子、茯苓而成。具有通阳、和肺、利水的功效。主治服小青龙汤后,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者。

(6)五苓散:本方证病机为水湿内盛,膀胱气化不利,在《伤寒论》中原治蓄水证,由太阳表邪不解,循经传腑,导致膀胱气化不利,而成太阳经腑同病。具有利水渗湿,温阳化气之功效。主治小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐;或脐下动悸,吐涎沫而头目眩晕;或短气而咳;或水肿、泄泻;舌苔白,脉浮或浮数等。

(7)防己茯苓汤:由桂枝甘草汤加防已、茯苓组成,出自《金匮要略》卷中,具有益气健脾,温阳利水之功效。本方是治疗脾虚之“皮水证”的常用方,主要以四肢水肿而沉重、手足不温、体倦、四肢肌肉微微跳动,甚则面目水肿、舌淡、苔白滑、脉沉为辨证要点。

2.血瘀证

桂枝茯苓丸:由桂枝、芍药、茯苓、牡丹皮、桃仁组成,出自《金匮要略》卷下,具有化瘀生新,调和气血之功效。方中桂枝温通经脉而行瘀滞;桃仁化瘀散积通腑;牡丹皮散血行瘀,清退瘀久所化之热;芍药养血和血;茯苓消痰利水,渗湿健脾。诸药合力缓缓活血化瘀,消散百积之证。

3.心气血(阴阳)两虚证

炙甘草汤:别名复脉汤,具有益气滋阴、通阳复脉之功效。主治阴血阳气虚弱,心脉失养证。本方是《伤寒论》治疗由伤寒汗、吐、下或失血后,阴血不足、阳气不振所致之心动悸、脉结代的名方。为阴阳气血并补之剂,临床应用以脉结代,心动悸,虚羸少气,舌光色淡少苔为辨证要点。

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