JT叔叔慢慢教-121-芍药甘草附子汤&茯苓四逆汤&五苓散

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5.6.2 芍药甘草附子汤&茯苓四逆汤&五苓散

芍药甘草附子汤

【7.39】 发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

芍药甘草附子汤方

芍药三两 甘草三两（炙） 附子一枚（炮去皮，破八片） 右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

阴阳两虚VS芍药甘草附子汤VS怕冷

这个芍药甘草附子汤，我们在之前上到第六卷后面的时候，有一个条目是说这个病人，经过一轮这个感冒的修理之后，他变成阴阳两虚，然后脚伸不直，然后我们要先用甘草干姜汤来恢复他的阳气，让他的脚比较能够伸直，然后再用芍药甘草汤，彻底解决他的抽筋，然后之后再有什么变化，如果这个人开始胡说八道，谵语了，那要调胃承气汤来治疗他的谵语。那如果这个人是经过烧针之类的，会损耗阳气的治疗法的话，用四逆汤来解决他阳气的损耗,张仲景其实触及到这个在感冒的治疗过程中所发生的所谓阴阳两虚的问题。他可以因为一些病机上面的微妙的差别而产生出不同的症状，所以之前的阴阳两虚因为他的症状是脚抽筋，伸不直，所以才有那样的治疗法。那现在，这一条的阴阳两虚呢，就是一个很单纯的这个人怕冷。那他这一条他写说：“发汗病不解，反恶寒者”，就是同学们都知道，我们之所以要吃发汗药，基本的主症就是怕冷，怕风怕冷，所以吃桂枝汤、麻黄汤，甚至大青龙汤，来把这个风寒之邪发掉。那照理说，发完汗，我们就会不怕冷才对啦，是不是这样子？

我们一般验证自己感冒吃药好了没，有的时候也不一定是看吃药后怕不怕冷，而是原来有浮脉的，你吃了桂枝汤或者麻黄汤，再过一个钟头再把，诶，浮脉变成没有能够浮了，他已沉下去了，那就知道身体里面已经停止了这个对感冒的作战，就是把脉也可以分得出来我们这个药有没有效。那理论上，吃了发汗药，人会要变得不再觉得冷才对，可是反而这个人在发了汗之后，更怕冷了。那他问你：到底出了什么事呢？那张仲景就写：虚故也。就那当你在发汗的时候，你损耗了你身体的阳气了，于是呢就变成这样。那如果你用这个方证相对来看的话，这个汤剂里面呢，又有芍药，又有附子，又有甘草，你可以说芍药是一个养阴的药，附子是一个补阳的药啦。那在张仲景的药法里面，甘草是用来处理这个脾胃之气不足的药。因为如果甘草是当做是调和药的话，一般来讲的话，是用二两就好，会用到三两的话，已经是在补脾胃之气了，所以是气虚阴虚阳虚都有哦，这样的一个状况。他是因为呈现成这个脚伸不直，所以要什么先扶其阳，再扶其阴。那现在的这个症状，他只是恶寒呢，这个直接芍药甘草附子汤下去就好了。

芍药甘草（附子）汤VS去杖汤VS赤芍（通血）

在这里呢我就要先说芍药甘草附子汤这一条被当成垃圾条之后，发生了什么事情，然后再说回我们如果不要当他是垃圾条的话，我们怎么看待这一条。首先是因为历代的注家很受不了这一条。即使是非常会教伤寒的伤寒老师，往往在上课的时候说，这个辩证点哦很少哦，就是详细来讲你发过汗之后怕冷就开这个方吗？让人觉得很大而无当，好像没有什么精准可以讲，所以就觉得说，好像这一条不能这样子用，这是一般的注家的论点。那既然觉得不能用，那大家就会想，这芍药甘草附子汤要怎么用，才能发挥这个方子要有的疗效？那同学还记得芍药甘草汤吧？芍药甘草汤它是一个能够让腿的这个抽筋松开来的药。那我们在临床上会发现，芍药甘草汤让这个腿放松，或者治这个脚痛，或者是治这个下肢静脉曲张，如果你有加附子的话，效果往往会更好，就是让他走得更快，这个药更有力道一点。

而且芍药甘草汤本身还有一点寒哦，加了附子就没有那么寒了，所以，把它拿来当做是芍药甘草汤的加强版，这是常有的一个状况。那这个东西呢，比较正式给这个汤取另外一个名字的书呢，是有一本书叫做《朱氏集验方》.《朱氏集验方》把这个方子称之为去杖汤，就是脚啊，伸不直，走不动路，就是脚痛、走不动路、腿痛，可以让你去掉手杖的方子。那《朱氏集验方》里面的去杖汤，原来一提到《朱氏集验方》的去杖汤，就变成有两种说法。一种是说芍药甘草附子汤是它里面的去杖汤；另外一种是说里面的那个去杖汤呢，是赤芍药六两、甘草一两的一个结构。那赤芍药放那么多哦，赤芍药六两、甘草一两这样子的一个方子，所以这两个方子意义都还对，因为赤芍在我们使用上面会认为比白芍药更有通血的效果。

芍药甘草汤剂量VS主证VS生姜VS淤血（痛）VS抽筋

那去杖汤适合用在什么地方呢？适合用在有瘀血，或者有抽筋的脚肿的痛部，那其他类别的也没有什么好用。那我之后会发医案讲义给同学，那像曹颖甫啊，他用这个，比如他认识的谁跟谁啦，脚背痛啊，走不动路什么的，他看了之后，这个脚背痛是有瘀，有瘀又可以用。即使是曹颖甫，他的这样的经方家，怎么讲呢，就是曹颖甫一般用《伤寒论》的方子，多半是乘以0.1，你们看他医案有没有这个印象？什么桂枝汤桂枝3两，他就开3钱，那曹颖甫的算是徒孙的倪海厦也是乘以0.1在用的嘛哦。可是曹颖甫他开到芍药甘草汤的时候，往往这个芍药开得很重，就是往往开下去就白芍一两，赤芍一两，甘草八钱，还加乳香没药，来通瘀血。那会开到这么重，其实就是有这个《朱氏集验方》的影响在里头。因为《朱氏集验方》在用来当去杖汤用的时候，芍药用得很重。因为芍药的力量，如果要把胆结石那里的绞痛松开的话，可能一点点就很够了。但是要说把腿的瘀血打上来，打通它的话，可能就要多，所以平常开药开那么重是常有的事情，那这个是同学看医案就会晓得。那不然的话，就是你的脚如果有受伤，比如说从冰箱里面拿一个在冻的什么猪肉出来，手凉筋缩的话，砸在脚背上，然后肿一大块，那就是芍药甘草汤证啊，就是有打伤的这个脚部的瘀血啊，那这个方子很好用。

除了芍药跟甘草之外，加附子之外，还可以再加很多的生姜，就是生姜消肿的效果还不错，用在伤药里面。乳香、没药当然也可以加了，一个1钱、2钱。那生姜的话，你可以从50克加到300克都有可能哦，就是在消肿的时候可以这样用，那是这样子的一个方剂。那去杖汤的主要要同学注意的一点就是，第一个是它的剂量会用得重一些，这是一点；那另外一点呢，就是它的适应症呢，不然就是瘀血型的，不然就是抽筋类的，就是有瘀血、有伤、有抽筋，瘀血会很容易看到，就是脚会瘀黑到一块那样子，那好用。其实曹颖甫他这个方子，来治疗这种脚背痛这种脚痛，其实都已经算是推扩的用法了。怎么讲呢？因为张仲景的书里面的那个“脚”，那个时代的“脚”是指的是小腿啊，而不是我们这个脚，只是呢，有的时候我们读经方，读这个古书不是那么仔细。他写脚，我们就说好，脚腕子，然后就说脚，然后就脚痛也开，然后发现有效，从此以后这个方子就推扩了，这样子。那这个抽筋型的，或者瘀血型的就有用哦，包括这个静脉曲张，也算瘀血型的。

但是在郝万山教授就有讲过这个故事，说是他有一个认识的人的舅舅，从前腿痛他就开了这个方子，就是因为他也是抽筋型的，所以就用白芍30克啦，炙甘草10克啦，然后什么伸筋草、木瓜、炮附子、苏梗都各10克，这样子开。然后那个人的舅舅吃了以后，就一天比一天能够走路了，好高兴哦，然后呢就从此以后好药到相报啊，任何人脚痛就都吃这个就对啦。就过了几年，郝万山回去，遇到他这样子，那他当年那个药单子，烂烂的，留在一个木板上还是什么那样子。那结果，说是有没有效，那他说有的有效，有的没效。那是当然的嘛，因为脚痛我们有时候就要想到“痿证”，肺太热所以脚软。或者是气虚的脚软，或者是风湿症的脚痛，像什么痛风、风湿都属于这个范畴，所以它这个药，对症的时候，好不好用？那很好用。但是同学一定要记得，它不对症的时候更多哈，那至少知道它这样子。所以这个像是一向是乘0.1的这个倪海厦先生，他在他的网站上面讲到他的一个医案的时候，遇到什么人他开去杖汤，那也是一开就是炮附子8钱，白芍1两半，炙甘草1两半，都是用得比较重。那这是《朱氏集验方》的这个传统啦。

痿证VS苓桂术甘汤

讲到这个治痿的这件事情，还有一点是关于苓桂术甘汤的，我就想说，是不是提一下比较好，就是在这个《伤寒论》里面有一条，其实没有直接讲到苓桂术甘汤证，但是被归纳于苓桂术甘汤之中。它就说有一个人发汗之后，人就很虚，然后就过了好多天，然后又开始胸口这边闷涨闷涨的，然后肋骨这边也会有痛，然后他的气会上冲咽喉，然后人会很容易眼睛发黑，会觉得昏，那经脉动惕。那同学记不记得这个苓桂术甘汤条里面有讲说，如果这时候错发了汗就会筋惕肉瞤什么、就是身振振摇什么的哦。所以他说那个气上冲胸，好像属于苓桂剂这个奔豚的框架，然后里面这个头昏，身体这个抽搐的感觉，就好像是苓桂术甘汤的框架，所以它虽然没有给方啊，那一般医家再这样综合再加减之后决定说，那还是给苓桂术甘汤好了，就这条，好像比较能够搭到苓桂术甘汤。而这样的一种好像是阳气不足产生的痰饮，塞到胸口这个东西呢，他最后一句说“久而成痿”，就是当你的痰饮塞到胸口哦，胸口这个地方不通畅，日子久了，会造成这个腿软走不动路。结果日本医家还真那么乖，就中国医家通常遇到痿证，他对这病会有一套想法。

可是你知道日本医家对《伤寒论》是奉若圣经哦，它怎么写就怎么开。然后当你觉得这个是苓桂术甘汤证，他会真的去拿苓桂术甘汤来治这个痿。然后就说是啊像这一类的病，发展到有点脚软走不动路这个痿证的时候啊，用苓桂术甘汤是百发百中，这苓桂术甘汤是这么厉害，就是脚走不动路居然后来想到，百发百中啊，就是从这一条来的。如果是这个脚啊，觉得没力没力，或者是严重的人，他这个什么经脉动惕，说什么腰这个旁边会抽一下抽一下这种感觉，然后后来变成痿证。就是有在那个特征的这个框架里面，到时候变成痿证的，就使用苓桂术甘汤非常有效哦，所以这是日本人发现到一个用法。那这个是不知道算不算推扩用法啊，就是他可能很乖有在读这本书，他们钻牛角尖钻出这种用法来，像我们的话，很难想到那里去嗬。

我觉得我们中国人读书的时候没有那么认真，就是有的时候看不顺眼，然后就说这个人讲错，这个人写错，这个人……，就是随时把它翻掉，日本人就什么都当它是真的这样子，就很不一样的一种民族的性。张仲景的书，你去看那个《医宗金鉴》，那个《伤寒论》动不动就这条印错那条印错，就把它否定掉，桂枝去桂加苓术汤，印错，应去芍，就是这样子搞法。中国人读书原来自己意见非常多的，那也因为这样，所以我现在教的这个汤才变成垃圾条，就是张仲景有的涵义是错的，那这样一个状况。所以我在跟同学讲的是，在历史脉络里面呢，因为把芍药甘草附子汤这一条当作是垃圾条，乃至于呢，就只好从芍药甘草汤治脚痛的这个——治腿抽筋的这个方向去思考，然后发展出所谓的去杖汤的做法。那去杖汤的基本上的做法上面来讲，就是同学要记得，可能只是说，哦，剂量放大一些，然后可以放赤芍药，帮忙通血这样子哦。

芍药甘草附子汤VS怕冷辩证VS四逆汤VS当归四逆汤

如果不要像这么多注家一样，当这一条是垃圾的话，那我们要怎么看待这一条啊？那其实这一条变得很好用，怎么讲呢？这个人他虚，血虚、气虚、阳虚，这三个虚证方子里面都有药医，而血虚、气虚、阳虚的结论，那个症状是什么呢？是人怕冷，是不是这样子？其实啊，整本《伤寒杂病论》以怕冷为主症的方子并不多哦，就是感冒怕冷理是理所当然，这个姑且不论。但是感冒的怕冷拿掉以后，你单要找怕冷的条文，就没有什么其它的条文，那也就凸显这一条它的主治其实是很清楚的，就是治怕冷。那同学你们有没有遇到过或者自己就是这种人？当别人都穿很少衣服的时候，你为什么还要穿多一件衣服，有没有？那这样的人就是芍药甘草附子汤证，就这样而已，简单得不得了。那你说这种人找不到吗？当然找得到啊，就是这样，这就是一个治疗比一般人怕冷的体质的药，那这么好用的药。

像感冒框架的怕冷，那个都有其它的症状的排列组合嘛。像桂枝汤什么恶风、后脑勺发僵、脉浮缓，其它的条件都在啦。那这一条它也就是没有其它那些辩证点，就是有怕冷为主。那比如说你这个人今天都要穿厚衣服，我们都在穿短袖，他还在穿长袖，而他就是觉得怕冷，那你也不能说他一定是感冒了，也不会把他判到感冒那边去。那另外比如说人冷不是要吃四逆汤吗？人冷不是要吃当归四逆汤吗？那怎么会一样！四逆汤是手脚冰冷耶，怕冷的人不一定要手脚冰冷耶。那当归四逆汤是手指冰冷耶，那怕冷的人也不需要手指冰冷。所以根本主症就不一样啊，所以怎么会跟这些什么当归四逆汤或者四逆汤的这种发冷搞混了？也不会啊，手脚冰凉的话，那是另外的汤证，那不会搞混的。那怕冷的话不要跟感冒搞混，不是麻黄汤的怕冷，不是桂枝汤的怕冷，不是青龙汤的怕冷，这也不会搞混。

那至于说三阴病的怕冷就不是单纯的怕冷，就感冒还有怕冷啊，那也不会搞混。所以在那么多种其它的怕冷跟这个怕冷都不会搞混的前提下，然后那个什么手脚冰冷什么症状跟这个也不会搞混的前提下，那这条汤的主症就是怕冷，就这样。而如果你知道这个人怕冷是这样一种体质，而用这样的一支方剂可以用很温和的方法，来化解这种怕冷的体质，那你就可以知道，如果以怕冷当作是一个大的主症框的时候，可能可以治到多少病。比如说，在这个主症框之内，他同时鼻子过敏，诶，同时容易胃抽痛，同时容易呕吐，或者同时容易怎么样怎么样，这是都可能治到的。就这个主症框其实非常好用，那如果你是有什么东西的其它症状，加一两味药就可以，所以，就把芍药甘草附子汤呢当作是三味药的一个结构，而这个结构框架可以用在很多地方，所以同学把握到这样的话，就觉得这个东西其实很能用，没有那么难用。

芍药甘草附子汤VS月经痛

芍药甘草附子汤这三味药的结构也是有些很强的地方，比如说，女生MC来的时候，肚子绞痛，然后又觉得发冷，那用这个方,那当然对啊。哦，就是发冷的这个MC痛最好用的方啊，就是比那个什么当归芍药散要好用。所以，其实这样来讲的话，你主症框架你说张仲景写得这么松好不好？好啊。就是松懈到什么都可以用啊，你写紧了还不知道怎么用呢，所以这条怎么是垃圾条呢，就你乖乖地把它，就学日本人读书，就当它是真传啊，所以它也果然是真传哦。所以没什么难用的哦，很好的药。所以同学就自己斟酌一下，有需要就可以用了。

<方> 茯苓四逆汤

【7.40】 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方

茯苓四两 人参二两 附子一枚（生用、去皮、破八片） 甘草二两（炙） 干姜一两半 右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。

我们来看这个茯苓四逆汤。茯苓四逆汤在历代医家的这个感觉里面是更加的垃圾条。怎么讲呢？其实它有一些……，它的确是有当垃圾条的实力啦。它这个主症给人有点让人不安，怎么讲呢？他说，这个人呢，或许发汗后，或者用了下法，然后这个人并没有好，反而烦躁起来了，那这样就给茯苓四逆汤。那同学听了之后，或者是历代学医的人看了这条，那就是瞪大眼睛，摇头无言，啊，就这样啊，这个听了会怕咧。怎么讲，因为你想想看，如果太阳病没有解好，它转到阳明，阳明发高烧的时候，这个人也会烦，也会燥，那你说阳明病人喝了茯苓四逆汤会不会死人呢？所以，大家都会一想到会觉得好可怕哦，张仲景写得很烂掉，就是叫人家开错药杀人嘛。但是话又说回来了，如果你整本《伤寒论》都有读的话，你当然分得出来阳明病是什么样子啊，这个脉很洪而实啊，发热怕热不怕冷啊，嘴巴干啊，脸看起来特别黑啊，脸看起来脏脏的啦，大便不通啦。其实这件事情是这样的，烦躁这两个字并不可怕。因为你可以把白虎汤证的烦躁把它——有烦躁的有白虎汤证、承气汤证，你都知道的是别的主症框架，你不用把它搞混嘛，所以已经知道不是茯苓四逆汤的烦躁你可以先把它剔除嘛，那一类的烦躁都剔除了之后，剩下来的烦躁其实没有很多。

人为什么会烦躁？

为什么人会烦躁，一个是里面有热嘛，那白虎汤、承气汤的烦躁都是里面有热，这已经很清楚了。另外一个呢，如果是局部性的烦躁，比如说嘴巴很渴，那那个是五苓散证上面有的，就是水上不来嘛，所以会口烦渴嘛哦，那个也是上面没有水，所以它热嘛，也是算有热的。那大青龙汤是麻黄汤包白虎汤的证，也是寒气把热气闷在里面，里面的热散不掉，所以它烦躁，所以这是烦躁的一部分的原因是热。

另外一部分的烦躁是什么呢？就是阳气不能够摆脱阴邪的纠缠，会烦躁。那这个东西其实才是《伤寒论》里面那种会烦躁得不得了的烦躁的那种主流。怎么讲呢？就比如说，桂枝汤发汗本来应该好了，就这个人反烦不解者，要怎么样？刺风池、风府。就是它这个邪气要逼出去了，可是你这个地方风池、风府就是它进来的地方，好像那个科幻片常常演的太空，然后吸出太空，然后抓住那个门框，不要被拉出去，这个病邪就这样子搞你，那你就身体有一团邪气啊在里面不愿意出去，所以就烦得不得了，就是阳气要把阴邪甩脱的时候，你的身体的阳气会在情绪上面回馈给你要烦的感觉，所以要刺风池、风府哦，就是在这个抓住框框的手上扎一针，让它掉下去，就是这样子。

另外呢这个阳不能胜阴而烦躁的还有什么呀，这个非常非常靠近的有一条什么，干姜附子汤。这个人呢，白天会烦躁，晚上反而安静，有没有印象啊？他就为因为这个人他的阳已经……，他的保护身体的这个胃气之阳啊，已经非常的虚了，所以到白天的时候，有天地的阳气拖住它，它还可以勉强出来猫几圈，只是因为猫不赢，所以很烦躁，那到了晚上的话阳气都没有了，它也打不动了，那就不烦了。所以这样子的话，你要补充阳气它才能够打赢嘛，是不是这样？所以用干姜附子汤。所以，能够让你看到一个阳气不能战胜过浊阴之邪的时候就这样子。

吴茱萸汤VS烦躁欲死

《伤寒论》整本书里面，最烦是什么汤证？最烦是吴茱萸汤证。“少阴病，烦躁欲死者”就是如果你真的得到吴茱萸汤证，就会知道，那个比大青龙汤证要烦。大青龙汤证的烦是那种烦也烦不到你的心，就是觉得手啊脚啊什么反正不爽。那吴茱萸汤证这个烦呢？就是想到躺在床上吊哦，就是烦到你觉得，实在是烦到不想活的那种感觉，就“烦躁欲死”这种感觉是真的在临床上会看得到的。那吴茱萸汤证是怎么一回事啊？它比较是身体里面的阴浊之邪哦，它扒住了你的中焦区块，就是比较是肝跟脾胃这个地方，那你的脾胃跟肝呢，没有能力摆脱那个纠缠住你的这个阴浊之气啊，它就受不了，就呈现在情绪上面就是有这种烦，所以要用这个能够把阴邪之气压下去的吴茱萸哦。中国人古时候说什么邪气来的时候登高啊，爬到最高的山上就*瘟疫吃吴茱萸哦，重九登高就是这样来的嘛。就是说，要用什么把邪气压下去，那就是，所以他在吟诗啊，遍插茱萸少一人，所以呢，吴茱萸汤证这个烦呢，你可以说它是《伤寒论》这本书里面最烦，然后呢它的要做的事就是把你的阳气区块扒住的这个东西啊，硬把它扯下去，那就是吴茱萸汤。

那这个茯苓四逆汤呢，当我们讲到吴茱萸汤的时候，就一点都不难理解啦，就是吴茱萸汤的这个烦呢，它比较凝聚在这个肝啊脾胃这个地方。那茯苓四逆汤就把吴茱萸汤这个状况呢把它放大而稀薄化，就是你的身体因为这个又发汗又下，你的阳气已经很虚了，并且你身体里面的邪气你没有足够的阳气把它打下去，所以这邪气在里面，就是整个身体都处在一个阴阳相争而阳气打不赢阴气的一个状态，那这样的状态想一想，用茯苓四逆汤是不是很容易理解？四逆汤结构本身就是阳气破阴实的结构嘛，那茯苓干什么？护住心肾之阳啊。整个人都是被这个阴气弥漫的时候，你当然要用茯苓来镇住心肾的阳气，让这个烦躁不要往这些重要的部位侵袭啊，所以整个的来看的话，茯苓四逆汤就没有那么难理解啦。

茯苓四逆汤煮法与推括用法

它这个汤剂的煮法跟四逆汤也很像啊，就是煮取两升，然后分三次，每次吃0.7碗哦，那这个《桂林本》写3升是错字，附子的话大家通常用生附子，不是通常，就是说，古书上写生附子，如果你要放炮附子，也无所谓啦。就是炮附子放多一点，那我们知道破阴实呢就是用生附子，所以我觉得，当我们知道这个人的烦躁有这个阳不胜阴的这个理由存在，而全身性的阳不胜阴那你就要用茯苓加上四逆汤的结构，一方面固护这个阳气的范围，阳气的领域用茯苓固护好。然后一方面用四逆汤的结构去破阴实，那这样子的话，你就会觉得这个汤证其实是很容易理解啊，并不会让人觉得很玄。可是一般的医家，因为觉得他给的辩证点不好，所以就会硬给它加一辩证点：就会说有放茯苓，是他的小便不利哦。所以这个人一定要加一个小便不利而烦躁才能这样子，其实这些加都属于非常多余的。因为如果他是张仲景遇到的那个茯苓汤证的话，它就是那个样子，也不需要小便利不利来决定它是不是。

那当然茯苓四逆汤后来就有很多的推扩用法啦，什么心脏衰竭啦，心肌梗塞啦，心律失常啦，慢性肠胃炎啦什么，反正就是觉得这个要保护心脏区块的阳气，不要为阴邪吞没，都可以用，那这是推扩的用法。但是就基本上来讲的话呢，我们不能说张仲景这一条是不对的，就是可能有这个状况哦，可能的。所以就是当你用了这个太过分了汗法跟下法，身上的阳气不足以跟阴邪相抗的时候，是有可能有这样的状况的。

那当然，阴阳相抗也有其它的情况了，比如说，阴气在底下，阳气被挤到上面这种戴阳，所以就用通脉四逆汤或者白通汤，这是其它的主症嘛，那这不属于那些主症框架的，那茯苓四逆汤它就自己形成一个主症框架哦，所以这个地方呢，我们就接受张仲景他所说的，就是临床上可能会有这样的一条。

文源:彩云长在