图1. 不同类型导管内乳头状肿瘤结构示意图。（A）良性导管内乳头状瘤。形态不均的上皮细胞（体现为图中黄色、淡棕色混杂）、围绕纤维血管轴心增生。受累导管（灰色）周围及病变内有明显的肌上皮（棕色所示）。（B）伴导管上皮非典型增生或导管原位癌的导管内乳头状瘤。导管上皮非典型增生＜3mm，导管原位癌≥3mm。这种情况下，形态均一的上皮细胞（体现为图中为黄色部分），导管上皮非典型增生或导管原位癌的部分结构僵硬（虚线圆形所示），同时良性部分为形态不均的上皮细胞增生（体现为图中黄色、淡棕色混杂）。受累导管周围、未被导管上皮非典型增生或导管原位癌累及的乳头状瘤中，有肌上皮细胞存在（棕色所示）；但导管上皮非典型增生或导管原位癌部分则并无肌上皮细胞。（C）乳头状导管原位癌。形态均一的细胞（体现为图中黄色部分）呈乳头状增生。受累导管周边有显著肌上皮（棕色所示），而肿瘤性病变内并无肌上皮细胞。（D）包裹性（囊内）乳头状癌。形态均一的细胞在囊内呈形态均一的增生，受累导管周围无肌上皮。肿瘤性病变内也并无肌上皮细胞。周边一般有厚度不一的纤维性“包膜”（棕黄色）。（E、F）实性乳头状癌。病变中，形态均一的细胞（体现为图中黄色部分）呈实性增生，免疫组化中肌上皮标记可呈两种染色情况，但这两种情况下，肿瘤内都没有肌上皮。实性乳头状癌中，较常见的是受累导管（灰色）周围无肌上皮（E）；少见情况下，病变周边可见肌上皮（F中棕色所示）。乳腺乳头状肿瘤中，免疫组化实际应用中需注意如下事项：（1） p63是肌上皮细胞的可靠标记；不过细胞核为高级别的乳头状癌（偶见于细胞核为低级别的乳头状癌）可能会表达p63；（2） 乳腺乳头状肿瘤中的上皮细胞有鳞状分化的时候，或乳腺乳头状肿瘤中伴低级别腺鳞癌的时候，免疫组化p53阳性也可能会误导相关病变的解读；（3） 良性大汗腺病变（包括乳头状病变）内及周边小部分区域可能会莫名其妙的缺失肌上皮，不能因此而将其判定为恶性；（4） 伴腺体的硬化性陷入时，乳腺乳头状肿瘤的肌上皮免疫组化可能并不可靠。这样的病例中，应进行多项肌上皮免疫组化检测（包括胞质阳性及细胞核阳性的指标）；因为对具体病例来说，不同肌上皮免疫组化标记的着色情况可能并不一致；（5） 乳腺乳头状肿瘤中，免疫组化高分子量CK（如CK5/6）在上皮细胞为阴性，则倾向于非典型、或恶性乳头状肿瘤；不过，一定要注意：乳腺乳头状肿瘤中的上皮细胞具有大汗腺样胞质、或者形态学呈立方状、或者细胞核呈高级别的时候，可能不会象非乳头状肿瘤中CK5/6预想的免疫组化表达结果。正常和肿瘤性大汗腺上皮、立方状上皮中的CK5/6免疫组化一般为阴性，细胞核为高级别的细胞可能CK5/6阳性；（6） 乳腺乳头状肿瘤中，免疫组化ER呈弥漫、强阳性则支持恶性诊断；但，高级别乳头状癌和大汗腺细胞构成的导管内乳头状瘤可能会ER阴性。未完待续参考文献Patel A, Hoda RS, Hoda SA. Papillary Breast Tumors: Continuing Controversies and Commentary on WHO's 2019 Criteria and Classification. Int J Surg Pathol. 2021;10668969211035843.doi:10.1177/10668969211035843
