傅向华:急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗
作者：傅向华[1] 王海燕[1] 赵甲彧[1]
急性心肌梗死是一种致死率极高的心血管急症，严重威胁着人们生命安全。近年来，随着新药的开发及PCI技术的普及，急性心肌梗死患者的院内死亡率有所降低，但总死亡率并不乐观。
目前我国急性心肌梗死救治的整体形式：直接PCI比例明显增加，溶栓比例明显减少，且早期再灌注不规范化。2014年发表自Lancet上的China－PEACE研究显示[1]，2001－2011十年间STEMI住院人数增加4倍，而患者院内病死率并未明显下降。尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例明显下降。在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，且急性心肌梗死患者早期普通肝素化的比例严重不足[2]。同时，我国国情是基层医疗单位的STEMI急诊处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
STEMI救治的原则是时间就是心肌，时间就是生命。每延迟30分钟，STEMI死亡风险相对增加约10％。因此，STEMI救治应以就地、就近、即刻、及时、有效为原则，早期开通血管、缩短总的心肌缺血时间极为重要。STEMI发病3小时内的溶栓治疗效果等同于直接PCI的治疗效果[3]，在有效时间窗内早期溶栓甚至优于直接PCI。特别是在基层医院中，溶栓治疗是机会性极强的窗口治疗，是时间有决定性意义的抢救性治疗，是STEMI早期再灌注的首选策略。
溶栓治疗具有诸多优点：早期可在任何地点、任何时间开始，无时间延迟，操作简便，价格低廉，且早期再通率高等。可在第一地点、第一时间、第一速度提高再灌注成功率。
然而，溶栓治疗在实践中尚存许多误区。首先，许多基层医生对于STEMI患者选择了非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。2015年中国STEMI诊疗指南建议采用特异性纤溶酶原激活剂[4]。特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶 、尿激酶原（普佑克pro－UK）等，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，降低出血风险。其次，基层医生忽略溶栓治疗中抗凝的重要性，只溶栓，轻抗凝或不抗凝。STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性高凝，形成“继发性易损血液”，不但再通效果差，极易导致冠脉开通后再闭塞。早期规范化抗栓、抗凝不仅可使梗死相关动脉（心外膜大血管）的开通率高，且具有保护微循环作用。我中心临床试验证实，早期溶栓优于直接PCI，可更好保护微循环，实现更佳心肌灌注[5]。抗凝抗栓是溶栓治疗的基础，溶栓应在有效的抗凝/抗栓基础上进行！无论溶栓还是PCI，即刻肝素化抗凝是STEMI救治的第一步。肝素化是STEMI治疗中最简便、经济、有效、可靠、迅速的抗凝治疗，肝素用法：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大4000U）静推，溶栓后12U/（kg·h）(最大1000U/h)静滴，溶栓开始3小时后测定APTT/ACT，维持APTT50－70秒或ACT200－300秒，维持48小时，之后根据情况逐渐减量，换用低分子肝素。溶栓前肝素化，梗死相关血管开通率高；溶栓后肝素化，冠脉闭塞率低；PCI时肝素化可减轻血栓负荷，无复流现象发生少。在临床实践中，不能用低分子肝素代替普通肝素，通过监测凝血指标，指导肝素用量，无需过度担心出血。STEMI早期大多数患者存在高凝血栓倾向，第一支肝素引起出血的风险极小。STEMI患者溶栓后机体出现反弹性高凝状态，全程、连续、规范化的抗凝治疗可减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。
溶栓是STEMI治疗的开始，而不是结束。STEMI患者如不能在首次就诊后120分钟内行PCI治疗，则须立即溶栓，然后在24小时内转运至可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后3－24h内行冠脉造影及PCI治疗[6]。溶栓治疗可早期开通血管，是治疗前提，溶栓后冠脉造影或PCI治疗可有效评估再通情况，是结果。两者结合，可尽早行再灌注治疗，既缩短总缺血时间，又保证后续开通效果。
STEMI救治是一个系统性工程，要注意避免短板效应，基础治疗，即刻抗凝、抗血小板治疗，防治恶性室性心律失常（室速、室颤—β受体阻滞剂+补钾），溶栓/PCI，再灌注治疗前、中、后冠脉微循环保护，防治并发症、减少早期心源性猝死等各环节互相配合。特别是溶栓治疗，作为STEMI早期开通血管的有效策略，其成功与否首先决定于救治时间早晚, 也决定于整体综合治疗的时效保证。
对于STEMI患者来说，时间就是心肌，时间就是生命，早期心肌再灌注的获益首先取决于时间,总体上必须服从时间决定策略大原则。早期溶栓是我国大部分基层地区适宜的首选治疗方法，值得大力推广，溶栓联合PCI能将溶栓的时间优势与PCI的效果优势结合起来，优势互补是推荐适宜中国国情的药物结合PCI治疗方法。
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