【胃镜检查诊断宝典】检查前的要点
当下需要的检查前问诊
后藤田卓志
关键点
● 为了明确上消化道内镜检查的目的，也为了推断疾病，重要的是根据“OPQRST”进行问诊
●确认幽门螺杆菌的除菌史、检查史
●确认有无服用抗血栓药、所服药物的种类及用量
要求检查的是医生。也就是说，出于某种目的进行的。目的包括为查明症状原因而进行的检查，以及包括排除诊断在内的以防万一的检查。并且，上消化道内镜检查不仅可以观察胃，还可以观察咽、食道、十二指肠。因此，有关疾病和症状的问诊也很重要。另外，还应注意患有老龄化时代特有基础疾病的患者。
普通问诊
问诊的机会有两次。即门诊就诊时由医生进行一次，检查当天由护士或检查医生进行一次。也就是说有两次规避风险的机会。即使这样，有时也会双双失利，所以在充分理解这是侵入式检查的基础上，再进行问诊是至关重要的。
医生进行检查前问诊的目的有两个，一是推断可能的疾病的可能性，二是对检查风险进行调查。
前者与普通内科诊疗相同，首先，确定主诉很重要。接下来是询问现病史。
对于主诉，注意询问“OPQRST”。
・O：发病方式（Onset）
・P：恶化、缓解因素（Palliative/Provoking factors）
・Q：症状性质（Quality/Quantity）
・R：部位、放射（Region/Radiation）
・S：伴随症状（Associated Symptoms）
・T：持续时间（Time course）
问诊在诊断推论中非常重要，Sir William Osier说道：“Listen to your patient，he is telling you the diagnosis”。
嗜好和既往史、家庭也是重要的问诊事项。通过问诊进行有目的的检查很重要。假设检查由门诊担当医生以外的人进行，则在检查委托单上注明需要注意的事项和明确的检查目的是很有帮助的。
例如，对于饮酒、吸烟史长的中年男性，不仅是胃癌，还需要仔细观察咽部和食道。也应该事先知道食管癌、咽癌与胃癌的并发频率较高。
在检查风险管理方面，向检查人员提供询问有无禁忌或者慎用镇痉剂和镇静剂的既往史的信息是很重要的。如果是年轻女性，还不要忘记确认妊娠的可能性或是否正在哺乳。关于这些信息，通过检查当天护士的再次确认，可以填补意料之外的漏洞。
最终确认有无检查后的遗失物，多数是义齿和助听器。为了规避回家后的风险，还需要事先确认是否利用汽车、摩托车、自行车等交通工具访视或利用的可能性。想必各机构在这之前的问诊项目都应用了患者亲笔书写的检查表，但检查后也应该保存。
当下需要的问诊
上消化道内镜检查的现状包括：由于幽门螺杆菌感染者的急剧减少和已感染者（除菌后）的增加所致的疾病频率变化、超老龄社会、高压社会等。
特别是对幽门螺杆菌胃炎有无除菌以及有无感染检查的确认，在胃癌诊疗中是极其重要的信息。这是因为胃癌风险完全不同，并且发生部位和肉眼所见、组织分型不同，因此应该关注的（应该查找的）所见也有所不同。
在超老龄社会中，服用抗血栓药的人在增加。在《针对抗血栓药服用者的消化内镜诊疗指南》1,2）中，虽然除抗血小板药物外，还可以在服用口服抗凝药（INR的检查是必须的）的情况下进行黏膜活检，但在得知继续服用的基础上进行的黏膜活检和在不知情的情况下进行的黏膜活检，即使结果相同，但意义却有很大差异。
在最近的电子病历中，如未记载必要事项，如有无服用抗血栓药、停药或继续服药指示，则无法提交检查。将其添加为功能对于风险管理也是有用的。
现代被称为高压社会。因此，服用抗抑郁药和睡眠诱导剂的患者也很多。另一方面，在检查时，要求使用镇静剂的患者增多，根据情况有时使用苯二氮卓受体拮抗剂。
正在服用苯二氮卓类药物和三（四）环类抗抑郁药的患者可能会随着苯二氮卓类药物的作用降低，而出现抗抑郁药的中毒症状（自主神经系统症状等）。
以上是日本上消化道内镜检查的主要目的即胃癌风险的分层及观察时的注意点，以及对检查时和检查后的风险管理中非常重要的问诊点。
参考文献：
1）藤本ー眞，藤城光弘，加藤元嗣ほか.抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン.Gastroenterol Endosc 2012 ；54 ：2075-102.
2）加藤元嗣，上堂文也，掃本誠治ほか.杭血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン 直接経口抗凝固薬（DOAC）を含めた抗凝固薬に関する追補2017. Gastroenterol Endosc 2017 ；59 ：1547-
标准的预处理方法
（具有咽部麻醉和镇痉剂适应证）
后藤田卓志
关键点
●适当的预处理可防止遗漏病变
●减少黏膜的清洗次数，从而缩短检查时间，并减轻患者的痛苦
●了解术前用药的正确使用和不良反应，做好能妥善应对偶发症状的准备和事前说明是很重要的
检查前一天的指导
通过上消化道内镜检查观察胃黏膜（本质上是查找病变）时，食物残渣会引起检查精度的降低和伴随呕吐反射的误吞，因此需要胃排空。应指导于前一天晚上9点以前进食，之后禁食。
另外，在过去的检查中残留食物残渣时或对于怀疑胃内容物排出功能下降的病例（有胃手术史、糖尿病史时，可见手术引起的神经损伤和伴随周围神经病变的蠕动功能下降），应指导尽早进食。
胃内消泡和去除黏液
在胃黏膜的观察中，必须去除黏液。一般方法是在检查前15分钟左右，将40~80mg二甲基聚硅氧烷溶于约10mL的水中后口服。
另外，通过使用蛋白水解酶链霉蛋白酶，可以进一步强力去除胃黏液。链霉蛋白酶在碱性溶液中充分发挥作用，因此会溶解碳酸氢钠。
链霉蛋白酶的最佳温度在40℃左右，在该机构，检查前将Gascon Drop 2%、链霉蛋白酶MS 20,000单位、碳酸氢钠lg于80mL水中溶解后口服。但是，链霉蛋白酶溶液在常温下保存约24小时，活性会减半，所以保存时必须冷藏以防止失活。
咽部麻醉
01麻醉前的注意事项
咽部麻醉在经口上消化道内镜检查中非常重要，无论是出于插入·观察的观点，还是减轻痛苦。
麻醉方法因机构而异，通常使用浓度为2%的利多卡因Viscous和浓度为8%的利多卡因喷雾（图1）。但是使用前一定要确认没有利多卡因中毒或过敏性休克的既往史。
图1 8％利多卡因喷雾
02麻醉步骤和注意事项
利多卡因Viscous在咽内保持5mL（以盐酸利多卡因计为l00mg），数分钟后吞下。利多卡因喷雾在咽部喷1~5次（8~40mg），数十秒后吞下。喷雾时，需要注意吸气和喷雾的时机，最好是轻轻屏气再喷雾。
关于利多卡因Viscous和喷雾的选择，有报告显示，咽部麻醉效果相同，但喷雾在患者痛苦程度的高低和患者接受度方面更佳1）。
利多卡因的给药上限为200mg，虽然认为正常的咽部麻醉不会达到200mg，但是将利多卡因胶浆涂抹在镜体上进行检查时需要注意。
03严重不良反应
有报告显示盐酸利多卡因的严重不良反应有中毒症状、过敏性休克。由于没有进行明确的调查，发生频率不详，但绝非很高。中毒症状为，轻症例有头痛、恶心、呕吐等症状，重症例可能导致呼吸停止、心脏停搏、全身惊厥。
初期应对措施为，确保呼吸道畅通，稳定呼吸。另外，发生心脏停搏时，立即开始按压胸骨，进行心肺复苏。惊厥时给予地西泮，努力停止惊厥是很重要的。
因此，内镜室必须准备抢救车，进行日常的诊疗之前需要充分确认没有物品短缺。
用于心肺复苏的抢救车应事先备好肾上腺素、阿托品等常用强心药和气管插管、辅助通气所需的喉镜和袋瓣罩等（图2）。
图2抢救车
图2常备物品
鼻腔麻醉
在进行经鼻内镜检查时，除了咽部麻醉以外，还应进行预处理以缓解镜体通过鼻腔时的疼痛。
首先，用喉部麻醉喷雾器将萘甲唑林喷入鼻腔。这样可以使鼻腔黏膜的血管收缩，改善鼻腔的水肿并预防鼻出血。然后，指导鼻腔给予浓度为2%的利多卡因Viscous，并吸入，在流到咽部时，让其吞咽。
虽然经鼻内镜是插入患者自认鼻道通畅的一侧，但在实际插入时，有时存在鼻中隔变形和狭窄等问题，造成插入困难的情况。因此，不要忘记对两侧的鼻腔进行预处理。
之后，将预先涂有利多卡因胶浆的16Fr内拉通导管插入要插的鼻腔内。16Fr内拉通导管直径大致与鼻镜相同，不能插入16Fr内拉通导管时，向患者说明有可能变更为经口内镜。
镇痉剂的使用标准
01使用禁忌的基础疾病
在利用上消化道内镜进行检查・治疗时，蠕动运动导致难以确认病变或难以进行稳定的内镜操作时，应考虑给予镇痉剂。特别是在胃窦，蠕动引起的收缩运动较强时，有时会致使黏膜的观察不够充分。
在我院的常规检查中，不使用镇痉剂。因为大部分情况下，蠕动运动不会使检查困难。只有在检查中判断为必要时才喷洒MINCLEA进行处理。
镇痉剂主要使用丁溴东莨菪碱和Glucagon，但如果有基础疾病就不能使用这两种药物。丁溴东莨菪碱具有抗胆碱作用，因此原则上青光眼、前列腺增生、心力衰竭、心律失常等基础疾病的患者不得使用。
02关于青光眼患者
青光眼被严格分类为原发性开角型青光眼、正常眼压性青光眼、原发性闭角型青光眼等。抗胆碱作用引起眼压升高大多是闭角型青光眼的情况。
因此，特别是预测（如大肠ESD）需要长时间内镜治疗，并需要抑制蠕动的病例中，如有青光眼既往史时，也有案例建议先就诊眼科，通过确认是否可以使用抗胆碱能药物，可以给予丁溴东莨菪碱。
另一方面，对于没有眼科就诊史和尚未诊断的患者，有时也给予抗胆碱能药物。急性青光眼发作除了主诉视力异常外，还有很多主诉剧烈头痛到医疗机构就诊的情况。体检所见有球结膜充血、角膜白浊化、散瞳，有失明的风险，因此立即安排专科医生就诊。
Glucagon也可能导致血糖急剧升高，因此我院的方针是以糖尿病为基础疾病的患者原则上不给予这种药物。
03关于2种镇痉剂的选择
从作用持续时间的观点来看，将丁溴东莨菪碱作为一线药物，根据有无基础疾病，将Glucagon作为二线药物。
04MINCLEA（L-薄荷醇制剂）
上述2种药物为静脉注射或肌肉注射，对患者具有侵入性，但经内镜喷洒MINCLEA（L-薄荷醇制剂）可有效抑制蠕动。
MINCLEA的作用机制是，通过与胃黏膜上的电压依赖性L型钙通道结合，阻止钙离子流入细胞内，膜电位的产生消失，从而使平滑肌松弛2）。
MINCLEA喷洒法通过插入内镜后喷入胃窦，平均在24秒左右就能抑制蠕动3）。
有报告显示，MINCLEA是非常容易使用的药物，除对本药物有过敏症的患者外，其余患者均能使用。尽管其直接喷入胃内，是非侵入性的，但在ESD等内镜治疗中也具有充分的蠕动抑制效果4）。
参考文献：
1）水野順子.上部消化管内視鏡検査の咽頭麻酔におけるリドカインビスカスとリドカインスプレ一の麻酔効果と麻酔苦痛度の比較検討.福島医学雑誌2011;61（1）.
2）今川敦，竹内圭子吉田泰成ほか.胃ESDにおけるミントオイル散布法の有用性と安全性の検討.Gastroenterological Endscopy 2012 ；54（12） ：3783-89.
3）Hiki N，Kaminishi M, Yasuda K, et al. Antiperistaltic effect and safety of L-menthol sprayed on the gastric mucosa for upper Gl endoscopy：a phase Ⅲ, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Gastrointest Endosc 2011; 73（5）：932-41.
4）Fujisiro M, Kaminisi M, Hlki N，et al. Efficacy of spraying l-menthol solution during endoscopic treatment of early gastric cancer：a phase Ⅲ，multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Gastroenterol 2014; 49（3）：446-54.