保险人：你患的是重疾，但不是保险合同约定的重疾

【案情简介】

2004年9月23日，A向保险公司投保一份终身寿险，投保人及被保险人均是A，合同生效日期为2004年9月24日，缴费期限为20年，保险金额为6000元，保险合同约定：被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起180日后初次发生并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按照基本保险金额的2倍给付重大疾病保险，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。......重大疾病是指下列疾病或手术之一：1）心脏病；2）冠状动脉旁路手术；3）脑中风；4）慢性肾衰竭；5）癌症；6）瘫痪；7）重大器官移植手术；8）严重烧伤；9）爆发性肝炎；10）主动脉手术。

2009年11月8日，A从约两米的高处摔下，当即昏迷，当日被送至医院治疗，入院诊断为：1）左侧额颞叶脑挫裂伤；2）蛛网膜下腔出血；3）左颞骨骨折；4）头皮血肿；5）多发性肋骨骨折；6）腰椎压缩性骨折。

A向保险公司申请理赔，保险公司以不属于保险合同约定的重大疾病为由拒赔，双方以此涉诉。

【争议焦点】

A所患疾病是否属于保险条款所包括的重大疾病范围？

【法院观点】

一审法院经审理后根据《保险法》第16条之规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故，保险公司应否承担责任应以双方在保险合同中的约定为准。本案中保险条款以释义的方式将重大疾病或手术一一做出了列举，A在投保单中签名确认保险公司对保险条款内容履行了说明义务，保险公司也将保险条款随保单一并送达了A，且上述条款、释义、注释并不存在免除、加重A的责任，排除A主要权利的情形。A所患疾病不属于保险条款约定的重大疾病，不属于保险合同约定的保险责任范围内的事故，故保险公司不应承担保险赔偿责任，一审判决驳回A的起诉。

A不服一审判决，提起上诉。

二审法院审理后认为A所患”蛛网膜下腔出血”与保险合同条款约定的名称虽然不一致，但确系同一种疾病，只是中、西医的表述不同而已，根据中医学理论，脑血管意外，又称脑中风，是因脑血管阻塞或破裂而引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害，因各种诱发因素引起的脑内动脉狭窄、闭塞或破裂而造成急性脑血循环障碍。

脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

出血性脑中风包括脑出血或蛛网膜下腔出血；缺血性脑中风包括脑动脉血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞等。

本案中A所患的“蛛网膜下腔出血”属于保险合同释义重大疾病中的脑中风，因此属于保险责任范围，保险公司应当给付保险赔偿金。

二审法院审理判决撤销一审判决，保险公司应当支付保险金且保险合同继续有效。

【法律评析】

本案的争议焦点是A所患“蛛网膜下腔出血”是否是保险合同约定的重大疾病？

重疾险保险合同纠纷通常是因对重大疾病的不同理解而引起，被保险人认为其所患疾病系重大疾病，要求保险公司理赔，而保险公司往往以被保险人所患疾病与保险合同的约定不符为由拒赔。因此，对于重大疾病的正确理解非常关键。

1）如何正确理解重大疾病的含义？

从医学理论上解释，重大疾病应是那些严重影响患者生命健康和生活的疾病统称，何谓重与大？哪些疾病属于重大疾病，均属于不确定的概念。某一疾病是否属于“重大疾病”应以通行的医学标准以及结合疾病对于患者健康与生活的影响程度而确定。

然而，保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，往往还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度。

在投保人/被保险人/受益人申请理赔时，保险人要么以不是合同列举的病种，要么以没有达到其注释中的程度为由拒赔。这就涉及到没有列入其解释病种的疾病或没有达到其注释中的程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。

显然，认为只有保险合同所列病种才为重大疾病或只有达到其注释程度的疾病为某种重大疾病是不正确的。保险公司制定的格式条款对重大疾病的定义仅列举了部分重大疾病的病症、疾病名称、治疗方法，保险公司没有列举的疾病同样可能是重大疾病。

2）疾病名称因表述不同与保险合同约定的不符，应当认定为重大疾病

本案中，A所患疾病“蛛网膜下腔出血”是脑中风的别名，A的病历表述“蛛网膜下腔出血”与保险合同的“脑中风”的表述虽然不同，但所指的系同一种疾病。这作种疾病，西医叫蛛网膜下腔出血，中医叫作脑中风。符合保险合同所列重大疾病的范围，也符合保险合同对于脑中风的注释，脑中风后遗症，A因病生活无法自理，因此保险公司应当给付保险金。

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