胫骨远端骨骺早闭继发畸形的个体化矫形
文章来源：
骨科临床与研究杂志2017年 第2卷 第6期
文章作者：
陆清达 颉强 胡腾龙 马益善
作者单位：
西安交通大学附属红会医院小儿骨科中心
【摘要】
目的：探讨儿童胫骨远端骨骺早闭继发畸形个体化矫形的疗效。
方法：回顾性分析2008年1月至2016年5月西安交通大学附属红会医院收治的30例胫骨远端骨骺早闭继发患肢踝关节成角伴或不伴肢体短缩畸形患儿的临床资料。根据不同畸形情况选择个体化治疗方案，19例患儿接受骨桥切除、胫腓骨远端截骨矫形组合式外固定架固定，骨桥切除后采用自体脂肪填充骨骺开放区；其余11例患儿因骨桥面积大于或等于正常骺板的50%，故接受胫腓骨远端截骨矫形，若合并肢体短缩≥3 cm行胫腓骨近端截骨外固定延长术，不予以骨桥切除。
结果：30例患儿中，28例患儿术后获得12～36个月(平均18个月)的随访，其余2例患儿术后3个月拆除外固定架后失访(均接受骨桥切除术，男女各1例)。末次随访时21例患者获得外观及功能上的改善。其中16例效果满意，矫形未丢失；9例矫形部分丢失；3例因术后骨桥再次形成，出现明显内翻畸形。以Maryland足功能评分标准评估预后：优16例，良5例，可5例，差2例，优良率为75.0%。结论骨骺早闭导致的肢体畸形复杂多样，应根据具体畸形原因和特点选用适当的矫形治疗方案。对于骨桥面积小于正常骺板50%的患儿，采用骨桥切除、自体脂肪填充联合胫腓骨远端截骨矫形治疗效果显著。当骨桥部分闭合时，其面积越大，复发率也会越高。选择合适的骨骺开放时机联合Ilizarov技术在下肢骨骺早闭所致畸形手术中的灵活应用，有助于胫骨远端复合畸形的综合矫形治疗。
骨骺损伤合并骨骺早闭是儿童长骨干骺端骨折及损伤的严重并发症之一[1]。导致骨骺损伤的因素很多，包括骨折、感染、肿瘤等，但最常见的损伤因素是长骨干骺端骨折。骨骺早闭是指儿童生长板损伤后导致正常骺板完全或部分发育停滞，伴随年龄的增长而出现患肢短缩或成角畸形等并发症，严重时可影响外观及肢体功能。传统的治疗方法主要是长骨干骺端截骨矫正成角畸形，术后即刻获得满意的肢体力线，但伴随患儿的生长发育，畸形仍会复发。1967年，Langenskiöld[2]首次报道了应用骨桥切除术治疗骨骺早闭患儿，骨桥切除成功后可恢复骺板生长发育的潜能，但原有畸形仍然存在。目前，纠正原有肢体畸形的手术方法主要包括干骺端截骨矫形和半侧骨骺阻滞术2种，各有优劣。本研究通过对原有畸形患儿采用手术治疗的同时进行干骺端截骨矫形治疗，术后即刻恢复下肢力线，有利于早期功能恢复，尤其对于骨骺生长潜能接近晚期的患儿获益更大。
一、病例纳入与排除标准
病例纳入标准：①胫骨远端外伤骨骺早闭；②骨桥形成时间≥6个月；③合并胫腓骨远端内翻畸形；④骨骺生长潜能≥2年；⑤随访时间≥12个月，且术前及术后随访资料完整。病例排除标准：①骨骺损伤因素为感染、肿瘤或先天性疾患等患儿；②经评估矫形对肢体功能无意义的患儿；③患肢存在急、慢性骨髓炎的患儿。
二、一般临床资料
回顾性分析2008年1月至2016年5月西安交通大学附属红会医院收治的30例因胫骨远端骨骺早闭继发畸形予以手术治疗患儿的临床资料(表1)。根据治疗方式的不同分为A，B 2组。A组：19例胫骨远端部分骨骺早闭患儿，接受骨桥切除、胫腓骨截骨矫形组合式外固定架固定，骨桥切除后使用自体脂肪填充骨骺开放区；其中男12例，女7例，年龄6～12岁，平均10.5岁；左侧10例，右侧9例。B组：11例患儿因骨桥面积大于或等于正常骺板的50%，接受胫腓骨远端截骨矫形外固定架固定，不予以骨桥切除；其中男7例，女4例，年龄7～13岁，平均11.2岁；左侧6例，右侧5例；11例患儿中4例肢体短缩≥3 cm，矫形治疗的同时接受肢体延长术，4例患儿中2例合并踝关节面严重缺损且年龄在12岁以上，术前踝关节负重时疼痛明显，矫形治疗的同时接受踝关节融合术。
表130例胫骨远端骨骺早闭患儿的临床资料
三、手术方法
1.术前处理：患儿入院后完善站立位双下肢全长正位X线、踝关节CT三维重建及MRI，全面评估患儿的双下肢长度差异、轴线畸形及关节面发育情况，并确定骨桥范围及部位。
2.手术方法。①A组：患儿骨桥面积小于正常骺板的50%。患儿取仰卧位，在计算机导航定位下，使用微型磨钻磨除骨桥，磨除过程中使用生理盐水充分冷却磨钻，尽量减少或避免周边正常骺板的损伤。边缘型骨桥选择从侧方直视下切除，而中央型与联合型骨桥则选择从骺板上1 cm处开窗，通过骨隧道到达骨桥区，经隧道磨除骨桥。透视结果证实骨骺线连续透亮，骨桥被完全切除后，取局部自体脂肪填充于骨桥切除缺损处，直至充实。在此操作过程中应避免局部空腔积血或机化从而导致骨桥的再次形成。透视定位胫腓骨远端内翻畸形Corax点，以该点为旋转中心行胫腓骨截骨纠正踝内翻畸形，胫骨行楔形张开截骨，术中根据矫形情况行腓骨短缩或闭合楔形截骨，截骨程度参考术前设计方案，以纠正踝关节面至正常水平为准。取对侧自体髂骨于截骨区植骨。采用克氏针联合外固定架固定维持矫形，腓骨联合金属板固定，透视验证固定位置及矫形程度。②B组：患儿骨桥面积大于或等于正常骺板的50%。患儿取仰卧位，显露胫腓骨远端，透视定位胫腓骨远端Corax旋转中心，行胫腓骨远端截骨矫形术，手术步骤同A组。患肢胫腓骨若较对侧短缩≥3 cm，一期于胫腓骨中上段截骨，接受Ilizarov延长术。
3.术后处理：术后抬高患肢，24 h内使用广谱抗生素预防伤口感染，36～48 h拔除引流管。患肢延长每24小时调节延长1 mm，至双侧肢体长度一致时停止。复查截骨区骨性愈合良好后拆除固定。根据术后恢复情况合理选择康复锻炼的时机和方式。
四、观察指标
术后每3个月复查胫腓骨全长(包括踝关节)正侧位X线，合并肢体延长手术患儿每个月复查1次。复查指标包括患肢功能情况、截骨区愈合情况、肢体长度差异及肢体轴线等。采用Maryland足功能评分标准对术后患肢功能进行评估：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，lt;50分为差。
30例患儿矫形手术时间为95～150 min，平均120 min。其中28例患儿术后获得随访，随访时间12～36个月，平均18个月；2例患儿术后3个月拆除固定物后失访(均为单纯行骨桥切除截骨矫形患儿，男女各1例)。所有患儿伤口愈合良好，2例患儿延长过程中出现针道感染，消毒换药处理后愈合良好。术后截骨区及延长区骨性愈合良好，未发生骨不连事件。末次随访时患肢功能情况：优16例，良5例，可5例，差2例，优良率为75.0%。活动度丢失较多的是行踝关节融合术的患儿(表2)。
表228例胫骨远端骺早闭继发畸形患儿术后足功能情况
A组17例患儿接受骨桥切除、自体脂肪填充联合胫腓骨远端截骨矫形，随访均获得骨性愈合，平均愈合时间3.5个月(图1)。14例患儿末次随访肢体力线良好，无明显成角畸形，双下肢肢体长度差异较术前未见明显变化。3例患儿原骨桥复发伴踝关节内翻畸形(图2)，其中2例患儿内翻进展程度有限且末次随访时内翻角度不超过5°；1例术后半年复查时骨桥复发，随着年龄的增大踝关节内翻逐步加重，活动30 min后出现踝关节不适，末次随访时内翻角度超过10°，需再次行胫腓骨远端截骨矫形治疗。B组11例患儿中7例单纯行胫腓骨远端截骨矫形术，4例矫形治疗的同时行胫腓骨近端截骨延长术，其中2例因关节面缺失严重且术前出现严重疼痛予以踝关节融合术(图3)。11例患者均获得骨性愈合，4例联合胫腓骨近端截骨延长术患者最终骨性愈合时间为5～9个月，平均6个月。末次随访时，除2例关节融合患儿外，3例患儿术后肢体力线维持，4例患儿矫形丢失但平均踝内翻角度lt;8°，2例患儿矫形丢失且出现踝关节内翻约12°并伴跛行。
骺板位于长骨干的两端，是骺与干骺端之间生长活跃的软骨区，具有纵向和横向生长的功能，是儿童长骨生长发育的中心。儿童长骨骨折有15%～18%会累及骺板，而骺板损伤后出现明显畸形的患儿约占10%，继发畸形会影响患肢外观及功能，严重可致残[3]。骺板损伤后引起的畸形主要是因为损伤后骨骺与干骺端形成骨性连接即骨桥，使损伤后的骺板失去了生长能力。骨折引起的骨骺损伤多数属于Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型，少数属于Salter-HarrisⅡ型[4]。骨骺损伤导致骨骺早闭最主要的原因是复位不满意或忽视了骨骺损伤后的复位治疗。研究结果表明，Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨骺损伤若复位不良，有接近50%的概率会导致骨骺早闭[4]。
图1患儿，男，12岁，左侧胫骨远端骨骺早闭合并踝内翻畸形A术前外观B术前X线示左胫骨远端内侧骨骺骨桥形成合并内翻畸形C术中磨钻切除骨桥D矫形术后使用组合式外固定架固定E，F术后3，6个月X线示内翻畸形矫形良好G术后1年X线示双下肢等长，内翻畸形消失，骺板连续无明显骨桥H术后外观
图2 患儿，男，11岁，左侧胫骨远端骨骺早闭合并踝内翻畸形 A术前X线示左胫骨远端内侧骨骺骨桥形成合并内翻畸形 B骨骺开放截骨矫形后使用组合式外固定架固定 C，D术后3，8个月X线示内翻畸形矫形良好 E术后18个月X线示胫骨远端骨桥复发合并内翻畸形
随着诊断水平的提高，临床上对于骨桥的评估方法也越来越完善。既往单纯根据X线进行诊断评估，这种基于二维水平的评估方法对骨桥大小及形态的评估价值十分有限。三维螺旋CT及MRI对骨桥的位置、大小及形态评估更为充分，对临床的治疗决策及预后也有着重要的作用[5]。目前，临床上主要是依据骨桥的位置及面积进行评估[6]。根据骨桥位置可将骨桥分为周边型、中央型和联合型[7]。周边型骨桥以引起肢体成角畸形为主，而中央型和联合型骨桥以引起肢体短缩为主。根据骨桥面积进行分类，则主要依据骨桥面积占正常骺板面积的百分比。有学者证实，当骨桥面积小于正常骺板的50%时，进行骨桥切除对于恢复骺板生长潜力有一定意义，骨桥面积小于骺板面积1/3者手术切除效果好；当骨桥面积大于或等于正常骺板的50%时，骨桥切除复发率较高。本研究中患儿骨桥面积大于或等于正常骺板的50%时，更侧重于针对畸形本身的矫正。
图3 患儿，男，12岁，左胫骨远端骺损伤早闭合并内翻畸形，肢体短缩 A术前外观 B，C术前X线和CT三维重建示肢体短缩4 cm合并明显内翻畸形，关节面缺损严重 D踝关节融合矫形联合Ilizarov技术肢体延长术 E术后6个月X线 F术后8个月X线示双下肢基本等长 G术后8，16个月外观，畸形明显改善
儿童骨骺早闭及继发畸形具有多样性和复杂性，治疗十分困难，且治疗效果不确定。传统的手术治疗主要以胫腓骨远端的截骨矫形治疗为主，具有一次矫形到位的特点。但是未剔除致畸因素，随着患儿年龄的增长，畸形复发率较高，往往需再次或多次手术。1967年，Langenskiöld[2]首次报道了生长板骨桥切除后自体脂肪移植可预防生长板早闭，治疗效果显著，对于轴线发育畸形的患儿同时给予截骨矫形治疗，一期达到恢复肢体力线的目的。国内外学者相继对这一方法进行了深入研究，证明切除骨桥并使用相应物质填充缺损区可有效避免骨桥的复发，并恢复骺板80%～90%的纵向生长潜力[8-10]。目前，骨桥切除后缺损区的填充材料主要包括自体脂肪、软骨、硅胶等，有研究结果证实使用纤维蛋白胶填充与脂肪填充的效果无明显差异[11-12]。自体脂肪以取材方便、创伤小、费用低、无免疫反应等优势在临床广泛应用[13]。有学者发现截骨矫形创伤相对较大，借鉴半侧骨骺阻滞术治疗肢体成角畸形，可有效恢复骨骺生长潜力，使用“8”字板治疗骨骺早闭继发畸形的前提条件是成功切除骨桥[14]。上述手术通常选择骨骺生长发育潜能在12个月以上的患儿，其优点主要是创伤小，但是缺点也比较明显：①对于发育接近晚期的患儿不可使用；②存在断钉风险；③畸形矫正速度缓慢；④在畸形位负重活动时会增加关节软骨面的磨损程度；⑤若肢体力线始终恢复不满意，二期仍需行胫腓骨远端截骨矫形。本研究中A组患儿采用骨桥切除联合胫腓骨远端截骨矫形术，主要是考虑到：①截骨矫形可即刻恢复踝关节的正常负重面，避免长期受力不均导致局部关节面严重磨损甚至退变；②骨骺早闭后造成胫腓骨远端发育畸形，失去正常解剖形态，尤其是胫骨干骺端的楔形变，造成置钉困难，操作时可能会损伤正常骺板引起医源性骨骺早闭；③患儿及家属对于半侧骨骺阻滞矫形认知和接受程度有限。1984年，Bowen和Johnson[15]首次报道了一项经皮磨除骺板后人为形成骨桥以阻滞骨骼生长的技术，期望通过新的骨桥限制畸形的进一步进展。但该技术对于原发骨桥未作处理，畸形纠正效果不确切，且带来了新的致畸因素，目前临床已极少使用。
国内外文献报道中骨桥面积大于或等于正常骺板的50%时，进行骨桥切除的效果欠佳，再次发生骨骺早闭甚至范围增加的可能性极大。本研究中对骨桥面积小于正常骺板50%的患儿行骨桥切除术，对骨桥面积大于或等于正常骺板50%的患儿则不予以骨桥切除。根据以往的经验，骨桥面积越大，尤其是偏中央型的骨桥，主要以引起肢体短缩畸形为主，而成角畸形有限。本研究B组患儿平均年龄11.2岁，仍存在生长发育的潜能，但结合骨桥面积及部位特点，考虑单纯截骨矫形能起到踝部成角畸形纠正的效果，而不进行半侧骨骺早闭或骨骺融合来预防成角畸形复发，对于这种类型的患儿我们更倾向于进行临床观察和长期随访。对于合并肢体力线及长度畸形的患儿，选择一期截骨矫形，尽早恢复关节负重面力线，避免关节面磨损的加重。但是考虑到胫骨远端矫形后皮肤张力较大，截骨水平较低，为避免皮肤坏死及内固定损伤骺板，选择交叉克氏针联合外固定架。传统的治疗方法是在术后使用石膏辅以外部固定，操作简单，价格低廉。外固定架起到的固定效果与石膏固定无显著差异。我们考虑到外固定架有利于观察术区术后的生长情况，规避管型石膏风险，且使用组合式外固定架还可降低骨骺开放区压力，减少局部出血，术中通过调节外固定架易获得满意的矫形效果，骨愈合后拆除外固定架更便捷。
本研究为回顾性分析，临床收集胫骨远端骨骺早闭合并内翻畸形的样本例数偏少，还需更多病例数及更长时间的随访研究，并对远期治疗效果进行验证。
综上所述，在治疗青少年胫骨远端骨骺部分早闭继发畸形时，当骨桥面积小于骺板面积的50%时，选择骨桥切除、胫骨截骨矫形及自体脂肪填塞骨桥切除缺损区是一种有效的四维矫形技术。该手术具有一期纠正畸形同时恢复骨骺生长潜力的优势，有效避免了畸形的复发或加重。当骨桥面积大于或等于骺板面积的50%，或合并明显肢体短缩及踝关节面缺失时，不宜强行予以骨桥切除，而应选择个体化的治疗方案，纠正患肢畸形，尽早恢复肢体力线，更多地保留踝关节功能。
参 考 文 献（略）