作者：金作林
作者单位：口腔医学院口腔正畸科 军事口腔医学国家重点实验室 口腔疾病国家临床医学研究中心 陕西省口腔疾病临床医学研究中心
引用本文：金作林. 伴牙周病错𬌗畸形的正畸治疗要点[J]. 中华口腔医学杂志, 2021, 56(10): 955-960. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20210619-00299.
伴牙周病错𬌗畸形的正畸治疗，需要正畸医师有过硬的业务水平；同时，需要正畸医师深刻理解牙周病患者的口腔组织特征，具备多学科协同治疗的理念。本文从伴牙周病错𬌗畸形患者正畸治疗的九大要点入手，希望能给正畸医师一些警示与指导。牙周病是人类常见的慢性病，是患病率居首的口腔疾病，第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，35~44岁居民的口腔内牙石检出率高达96.7%，牙龈出血检出率为87.4%，相比10年前上升了10个百分点［1］。牙周病的高检出率使得伴牙周病错𬌗畸形的患病率逐年上升。
因牙周支持组织的破坏，牙周炎患者的牙齿在不平衡𬌗力作用下出现病理性移位，表现为前牙倾斜、伸长、扇形散开，引起继发性咬合创伤，进一步加剧牙周支持组织的丧失［2］，导致牙周炎加重、牙槽骨吸收，甚至牙齿脱落，最终影响患者口腔的美观和功能。目前，寻求正畸治疗以解决美观与功能问题的患者日益增多，正畸治疗已成为牙周病序列治疗的重要组成部分。牙周病患者的正畸治疗对正畸医师提出较大挑战，正畸医师需要充分了解牙周病的病理机制以及牙周病正畸治疗的特点，才能使牙齿安全稳定地在牙槽骨中移动，以达到远期稳定的治疗目标。本文详细阐述伴牙周病错𬌗畸形正畸治疗的必要性以及治疗要点，以期对正畸医师处理伴牙周病的错𬌗畸形提供帮助。
牙周-正畸联合治疗中正畸治疗前的牙周治疗，用以恢复和保持牙周支持组织的健康和完整性，确保炎症完全消退，牙龈边缘清晰，牙齿松动好转，X线片显示牙周膜清晰，骨白线明显，牙槽骨吸收呈静止状态［3-4］。1.正确选择治疗时机：牙周病患者的正畸治疗需要在完善的牙周治疗基础上，在牙周炎症基本得到控制后，再开始施加生物学限度内的正畸力［5］，牙周组织才能承受相应的作用力，促进牙周组织的修复和愈合，而不引起或加重牙周组织破坏。相反，若牙周的炎症未得到有效控制，任何外力甚至很小的作用力均可能加重牙周组织损伤和牙槽骨吸收。Antoun等［6］的研究显示，与非炎症牙周组织相比，相同的正畸力作用下，存在炎症的牙周组织压力侧破骨细胞处于增殖活跃期，数量显著增加，而张力侧成骨细胞数量显著减少，说明牙周病牙周组织中部分细胞因子的增加可在一定程度上影响牙周组织重建。Melsen等［7］的研究结果显示，在牙周无炎症的状态下将牙齿压低，可有少量新的牙骨质和牙周附着产生。因此，正畸治疗必须在牙周炎症得到有效控制后、处于相对静止阶段才可进行。关于正畸治疗的开始时间，目前广泛接受的是牙周治疗后3~6个月，目的是在刮治后给牙周支持组织留出一段恢复期以保证牙齿可在健康的牙周组织内移动，提供一段考察患者口腔卫生维护效果和治疗动机的时间，经过这段时间后可从X线检查中观察到牙槽骨硬骨板的形成。牙槽骨硬骨板的形成可进一步证明炎症消除和牙周支持组织健康的恢复，在此基础上才能进行正畸牙齿移动［8］，但Cao等［9］也认为对于部分存在咬合创伤的病例，即使牙周炎症得到有效控制，硬骨板的形成也较困难，需要等咬合创伤解除后硬骨板才能逐渐形成。牙周炎症得到有效控制后，给予牙周组织适当的正畸力，对牙周组织的改建与修复有一定的促进作用。Verrusio等［10］在对伴牙周病的错𬌗畸形患者施加一定的正畸力后发现，牙周膜可发生一定变化，血管受压变小，受压侧牙槽骨吸收，有利于牙槽骨重建。Ericsson等［11］在对实验犬严重拥挤的下前牙进行排齐时发现，牙齿移动可改善牙根间隔的结构。由于牙列拥挤常可影响牙龈和牙槽骨形态，牙齿拥挤造成边缘龈呈现非生理性形态以及邻面区域狭小［12］，进而导致牙槽间隔较薄，骨松质和血管化骨减少。因此，牙周-正畸联合治疗无疑是解决伴牙周病患者错𬌗畸形的重要手段。2.明确禁忌证：对于牙周病导致的错𬌗畸形，除未控制的牙周炎症不可进行正畸治疗外，还有一些危险因素需要注意。当牙槽骨吸收超过牙根长度2/3，即达到根1/3以下时，不宜进行正畸治疗，若矫治不当则有牙齿脱落的风险。Holtfreter等［13］的研究证实，经过完善的牙周基础治疗，在原牙槽骨吸收量不超过根长1/2时，正畸治疗的牙齿移动是安全有效的。另外，对于部分薄龈型伴牙周疾患或牙槽骨较薄的患者，唇颊向或舌向移动牙齿有骨开窗的风险［14］。正畸医师需要充分认知患者的牙周表型［15］，以评估牙龈厚度、角化龈宽度及牙槽骨丧失程度，考虑正畸治疗时牙周组织变化的可能风险，并考量正畸治疗干预的安全性及其对长期预后的影响。同时，若患者合并其他全身系统性疾病，如糖尿病、类风湿关节炎、心血管疾病以及长期服用抗癫痫药物等［16-18］，在疾病未控制时，牙周局部的感染仍可持续存在或反复，此时不宜进行正畸治疗。伴牙周病错𬌗畸形的正畸治疗，是希望通过正畸牙齿移动，使牙周组织得以改建，咬合创伤得以消除，但患者的自身状况、牙周情况、牙齿位置等方面均有差异，正畸医师需要在正畸方案设计、方法选择、疗效预估等方面进行合理的考量，现从9个方面分别对伴牙周病错𬌗畸形患者的正畸治疗提出以下建议。1.设定多学科、个性化、妥协性的治疗目标：对牙周炎患者而言，特别是重度牙周炎，常伴牙列缺损等多种问题，同时由于牙周组织破坏较严重，患牙常存在逆行性牙髓炎、牙齿松动移位、咬合关系不良甚至部分缺失等问题，治疗方案也相对复杂，在必要的牙周治疗后，对患牙是否有保留价值、牙周治疗后牙齿的正畸移动、牙周治疗后的修复或种植治疗等，常需要多学科联合诊断与治疗，以便最终恢复患者口腔的功能与美观，提高远期疗效。牙周炎所致错𬌗畸形各具特点，不同牙周组织的承受力、不同患者的全身状况以及年龄等因素使患者的正畸治疗常需要个性化设计，并建立妥协性的治疗目标。一般而言，对于伴牙周病错𬌗畸形的正畸目标，可根据牙周病及错𬌗畸形改善的程度，设计初期目标为排齐牙齿，以利于口腔卫生的维护，防止菌斑堆积；中期目标为去除病理性咬合创伤，为患牙牙周组织的恢复创造良好的生物力学环境，以利于牙周支持组织的改建；远期目标为促进软组织改建，改善龈缘位置及形态［19］。2.遵循知情同意原则：已有研究显示，成人正畸后牙槽骨高度平均丧失0.31 mm［20］，即成人正畸可增加牙槽骨吸收的风险，对部分存在扭转以及需要压低的患牙，正畸治疗后由于近远中牙槽骨高度降低，后期出现黑三角的概率可增加［21］。另外，正畸治疗过程中牙齿在三维方向上均可产生一定变化，而患者自身因素（全身状况、年龄等）、受力方向、牙周炎症复发情况等均可影响牙周组织的修复。若在正畸治疗中合并细菌感染，则可加速附着丧失以及牙周组织破坏，部分情况下这种破坏是不可逆的［22］。对正畸前牙槽骨宽度与牙龈厚度不足的病例进行唇舌向移动可破坏牙周韧带中胶原纤维合成与降解的平衡，进而导致牙龈退缩［23］。以上均是牙周病正畸治疗的危险因素，可成为医患矛盾的导火索，因此，正畸治疗前需与患者进行全面的沟通，让患者了解牙周病在正畸治疗中能获得的治疗效果与存在的问题，明确治疗中的不确定性，降低过高的期望值，以避免因此产生的医患纠纷。3.遵循牙周治疗先行、正畸早期介入的原则：完善的牙周治疗是正畸治疗的前提，牙周基础治疗以及牙周手术可消除局部致病因素，减轻炎症。若牙周炎未得到有效控制就开始正畸治疗，则可加速牙周附着丧失，并导致不可逆的牙槽骨吸收［24］。对于存在附着龈宽度不足的部分患者，牙周治疗阶段需通过手术的方法增加附着龈宽度，以尽量避免正畸治疗后发生牙龈退缩［25］。牙周辅助加速成骨正畸（periodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）可加速牙齿的移动，术中可结合植骨，增加牙槽骨密度和骨量，同时患者角化龈量也可得以增加［26］。全面的牙周治疗后，医师需要为患者建立有效的口腔卫生支持，严格评价牙周状况，探诊出血阳性位点百分比<10%，无探诊深度≥4 mm且探诊出血阳性的位点，其他临床指标也得到最大程度的改善，无进展性牙周破坏。排除正畸治疗禁忌证，方可进行正畸治疗［27］。对于部分牙周炎继发性咬合创伤的患者，牙周健康的恢复需要3~6个月，与此同时，咬合创伤若持续存在，则可影响牙周组织的恢复，可在全面正畸治疗前采用一些简单的方法，解除或减少咬合创伤，以利于牙周支持组织的稳定与恢复（图1）。4.选择适宜的矫治器：正畸过程中应选用体积较小、利于口腔卫生维护的矫治器。菌斑的存在可造成牙龈炎症，短时间内可影响牙周组织重建［28］。正畸治疗中托槽的位置与大小若影响口腔卫生的维护，则菌斑的长期堆积可成为促进牙龈炎症发生的主要因素，增加牙周炎复发的风险（图2~4）。国内学者对使用带环与粘接型颊面管时龈沟液中的炎性因子进行检测，发现带环组检出率更高，因此认为粘接型颊面管可较带环更有效地控制菌斑［29］。Ong和Wang［30］认为由正畸装置的不合理引起的牙龈增生或牙龈炎症是暂时的，在良好的菌斑控制前提下，正畸装置拆除后牙龈炎症即可消退。但不排除部分严重的牙龈增生，需在正畸治疗后行牙龈切除术以恢复牙龈外形。近年无托槽隐形矫治技术的兴起，使牙周病正畸治疗有了更多的选择。相比传统固定矫治，无托槽隐形矫治可减轻患者清洁口腔的负担，对牙周组织的健康维护更具优势［31］。另外，矫治器覆盖整个牙面，通过间歇力作用于牙齿上，可控制施力位置，使牙齿发生三维方向的移动。而在牙齿移动过程中，间歇力对牙周细胞的损害较少。理论而言，无托槽隐形矫治器对牙周状况较差的患者较适合［32］；但无托槽隐形矫治器的施力特点为瞬时高应力，力量衰减迅速，对牙周耐受力较弱的牙齿，需通过减小移动步距降低瞬时应力对牙周组织的损伤风险［33］。
图1 对伴牙周病错𬌗畸形患者采用𬌗垫解除咬合创伤 A：矫治前右侧𬌗像示前牙存在咬合创伤；B：戴用𬌗垫解除咬合创伤 图2 矫治装置复杂造成伴牙周病错𬌗畸形患者下前牙牙龈肿胀
图3 伴牙周病的正畸患者矫治前口内像，显示患者前牙扇形散开 A：右侧𬌗像；B：正面𬌗像；C：左侧𬌗像
图4 伴牙周病的正畸患者矫治过程口内像，显示采用Begg轻力矫治可有效压低上前牙 A：右侧𬌗像；B：正面𬌗像；C：左侧𬌗像
5.遵循细丝轻力原则：牙槽骨吸收、牙根暴露、牙齿松动等原因可使牙齿的阻力中心向根尖方向移动，牙齿对外力的敏感度增加，牙齿更易出现倾斜移动。Rosa等［34］认为对牙周病患者进行正畸牙移动时应选择间断力、轻力，以确保牙周支持组织健康，防止过大的作用力而造成牙槽骨进一步吸收。施捷［35］认为牙槽骨吸收量与正畸力值减小程度成几何倍数的正相关关系，而非线性正相关关系，即牙槽骨吸收1/2时正畸力应为正常正畸力的1/4。Cardaropoli等［36］推荐对前牙区存在骨缺损的患牙进行压低时使用每颗牙0.098~0.147 N的持续轻力。Steiner等［37］认为牙槽骨高度的改变与前牙唇倾程度相关，牙周炎患者由于前牙扇形移位常造成前牙唇倾，对前牙牙冠进行压低可伴牙槽骨高度降低，不利于边缘牙周组织的健康与稳定，因此需降低压低力值。Liu等［38］对牙周膜干细胞以及炎症条件下的牙周膜干细胞进行加力，发现轻力压低与牵张有利于牙周膜干细胞的增殖与分化，有利于牙周组织修复。Hong等［39］采用压入的方法解决水平吸收以恢复牙槽骨高度，但使用中需特别注意遵循轻力原则，避免由于感染或过大的压入力，导致牙根吸收、牙周袋加深进而加速牙周组织破坏。另外，在正畸治疗中可选用片段弓、随形弓等技术，对有严重牙周病损的患牙不设计牙齿移动，不粘接托槽，同时也可将后牙托槽沟粘成一线以减小或避免弓丝置入托槽后对后牙产生较大的力量。关于细丝轻力的矫治方法，临床常用自锁托槽矫治系统、Begg轻力矫治系统、无托槽矫治系统等技术和方法。6.微小幅度移动牙齿：远距离移动牙齿可加重牙周组织的损伤，使牙齿松动度增加，不利于牙齿的稳定。矫治设计时应充分考虑牙周组织的特殊性，尽量采用非减数矫治，减少牙齿移动距离，保护牙周组织健康。若必须采用减数矫治，则首选牙周组织以及牙体损害严重的患牙，尽量保存有功能的牙齿，不强求强支抗以及大量的内收。对于牙齿移动的范围，学者认为牙齿在正常骨壁范围内小幅度移动并不对牙周组织造成损伤［40］，若牙间和唇侧组织量足够，则细菌导致的炎症反应可减弱。主要机制为牙龈中排列紧密有序的胶原纤维束形成的屏障功能和骨髓中血管化骨提供的良好的细胞体液防御基础。但若需扩弓解决横向不调，则应充分考虑颊舌侧骨壁厚度，已有研究显示，扩弓后后牙区牙槽骨高度与骨厚度均降低，此时薄龈型患者易出现骨开窗、骨开裂以及牙龈退缩［41］。因此，合理的正畸力才可对牙周组织的恢复发挥促进作用，非生理性的正畸力同样也能加剧牙周组织的破坏。7.正畸治疗过程中注重牙列的咬合平衡：牙周病存在原发性或继发性咬合创伤可使局部牙周组织负荷过重，进而出现组织损伤性病理变化，使牙周炎加重。多数牙周病患者出现前牙扇形移位、唇倾、深覆𬌗以及后牙的近中倾斜，并存在不同程度的𬌗干扰、紧咬牙以及夜磨牙症，这些咬合异常可进一步加重牙周组织损伤，加速牙槽骨吸收、牙齿松动，甚至导致牙齿脱落，危害较大。当异常的咬合被调整至正常后，牙齿受力可正常传递至牙周，可避免𬌗力的不平衡，恢复正常的咀嚼功能刺激（图5）；同时上前牙突度以及前牙散在间隙的纠正，亦可改善吐舌等不良习惯导致的异常舌肌功能，防止异常舌习惯对牙周的进一步损伤。近中倾斜后牙的竖直可有效改善近中骨下袋。因此，在控制炎症的同时，对咬合的调整也至关重要。
图5 牙周病正畸治疗中辅助使用𬌗垫，纠正前牙反𬌗，恢复正常咀嚼功能
8.正畸全程的牙周维护与监控：牙周治疗不仅应在正畸治疗前进行，整个正畸过程乃至正畸治疗后均需要牙周医师的辅助，正畸过程中正畸装置的存在，亦可导致菌斑堆积于正畸装置表面，成为牙周病复发或加重的因素；另外，不当的正畸力也可加速牙周组织的破坏。一般情况下，每3~6个月需进行常规牙周检查，观察探诊深度、出血指数以及X线表现等，同时正畸治疗中应密切关注正畸力的大小、方向以及牙齿移动的情况，观察个别牙有无早接触，是否造成牙齿的往返移动以及牙齿松动度的变化，及时进行调整，必要时暂停正畸加力与牙齿移动，待牙周状况稳定后再行正畸治疗。另外，对于部分已造成牙龈或牙槽骨形态缺损的患者，可配合正畸治疗或在正畸治疗后进行牙周修整手术。例如对唇侧牙龈退缩可采用附着龈增宽术，采用嵴上纤维环切术防止扭转牙的复发，增生牙龈的修复术以及引导性组织再生术等，以更好地促进患者牙周组织的健康与稳定。9.正畸治疗后松动牙的固定和保持：正畸治疗结束后，对松动牙进行必要的牙周固定非常重要，以保证牙齿的稳固，防止复发，并有利于保护牙周组织健康，促进咬合功能的改善。范晓慧［42］指出，为防止复发、补偿软组织或骨组织的不足、消除二次创伤及提高咀嚼肌的舒适度，正畸治疗后需进行半永久或永久性保持以稳定疗效。与常规正畸保持不同，牙周病正畸患者正畸治疗后建议终身保持且不允许在保持阶段设计过多的牙齿移动。因此常用的保持方法有钢丝树脂夹板固定、牙周夹板固定、缺牙处修复固定等方法。伴牙周病错𬌗畸形的正畸治疗凸显了多学科协同治疗的重要性，制订方案时医师应综合考虑各个学科，设定妥协性治疗目标，在治疗中遵循轻力、间断力等原则，才能改善牙周病正畸治疗的预后，以利于牙周组织恢复，还患者美丽自信的笑容。
利益冲突 作者声明不存在利益冲突
【作者简介】 金作林 博士、主任医师、教授、博士研究生导师。现任（）口腔医学院正畸科主任、正畸教研室主任以及中华口腔医学会口腔正畸专业委员会主任委员、亚太正畸协会执行委员、《中华口腔正畸学杂志》副主编、爱丁堡皇家外科学院口腔正畸专科考官、中国整形美容协会精准与数字医学分会颅颌面整复专业委员会常委。为世界正畸医师联盟会员、美国正畸协会会员。擅长骨性错𬌗畸形的早期矫治及成人正畸治疗。主要从事牙周组织重建与正畸、颅颌面错𬌗畸形与生长发育研究。主持国家自然科学基金4项，省部级基金11项，发表论文92篇，SCI收 录18篇。
（参考文献略）
