实战治病:临证五辨………………
一代名医秦伯未治学严谨,临证对歧黄之术刮垢磨光而疗效出奇,将其学术治验熔于所著《谦斋医学讲稿》中,毕生业医首辨伤寒温病异同,内伤杂病当识脏腑发病与五行辨证,诊断重视病名,成方以法统之。今就其临证五辨探析如下,以期光大名医经验。
1 首辨伤寒温病异同
秦老临证对外感疾病首辨伤寒与温病异同,二者同起六淫,或伤於寒,或感於温。伤寒由表入里,以六经辨证而取温法,始用辛温发汗的麻黄汤,中用苦寒泻热的承气汤,末用回阳救逆的四逆汤。温病由浅入深自上而下,用卫气营血或三焦辨证而治取凉法,始用辛凉解肌的银翘散,中用甘苦合化的增液承气汤,末用甘寒救阴的复脉汤。虽同属外感病但证候存在交叉,构成了六经辨证与三焦辨证的一横一纵关系,即太阳病——上焦病;阳明病、少阳病,太阴病——中焦病;少阴病、厥阴病——下焦病。诚如吴鞠通在《温病条辨》书中言:“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒”。可见伤寒与温病没有对立,而是既联系又有区别的。
2 临证推求脏腑发病
秦老指出:脏腑发病歧黄早有明训,《素问》中的“咳论”、“痿论”、“痹论”等,分别推求了五脏咳嗽、五脏痿证、五脏痹证的主要表现。而《难经》所载“忧愁思虑则伤心,形寒食饮冷则害肺,愤怒气逆而不下则伤肝,饮食劳倦则伤脾,久坐湿地强力入房则伤肾”又阐明了五脏发病的自身规律。据此秦老常从4个方面分析内伤脏腑的发病:第一结合本脏的体用性质,第二与本脏形体官窍联系,第三本脏跟它脏相互影响,第四本脏对病邪的反应。举肝为例:功主藏血与疏泄,体阴有阳失调是发病关键,或肝不藏血,或肝失疏泄,进而波及所主筋、目、爪甲、泪发生病变,肝病相移而影响胆、心肾和脾肺,出现五行传变。此外,肝通于风气而易招风邪,肝在志为怒舍魂,又多情志病变。可见脏腑一旦发病就离不开生理和病理,离开了就会落空。所以医家唐容川说“业医不知脏腑则病源莫辨,用药无方”。
3 辨脏腑传变用五行
中医应用五行学说的生克乘侮关系,阐释人体脏腑生理病理以及相互关系,并作为推断病情和确定治法的依据。对此,秦老对疾病的脏腑传变力倡五行辨证而要点有3:其一要以脏腑生理病理为基础,其二要以病因病机为依托,其三要掌握五行规律着重在生克两个系列。在相生辩证中包括母病及子,子盗母气和单纯子病3类,并认为火不生土不仅命门之火不生脾土,而且也指心火不生脾土。如张仲景治痰饮用苓桂术甘汤,方中用桂枝在於温心阳助脾阳,含有补火生土之义。相克辨证中包括太过乘侮与不及乘侮4类。如臌胀病就涉及肝脾肠胃等脏腑,其病变过程有木旺乘土、土虚木乘、土实侮木、木虚土侮4种情况。因而治法有别,或疏肝利水,或培土制水,或扶土抑木等,临证不可不注意。
4 临床诊断考查病名
病名是对具体疾病全过程特点与规律的本质认识,而《内经》早有病名记载。对此秦老认为,必须结合临床考查病名。如“肝厥”病名,它是“四厥”的总称。即一指忿怒所致形似中风的“气厥”,证见猝然昏倒,牙关紧闭,手足不温。二指肝阳上亢的“晕厥”,证见头目运旋,昏倒不省人事,汗出面白肢冷。三指肝火上冲的“薄厥”,证见猝仆面赤,气道不利,咳有痰声,脉弦而数。四指肝肾阴虚风动的“痉厥”。宅如“腹泻”病名又有多称,若以病因看有湿泻、暑泻、热泻、食泻、酒泻之称;若从泻下物看有鹜泄、餮泄、溏泄、濡泻之名;若从脏腑病机看有胃泄、小肠泄、大肠泄之说。秦老还对《难经》所言“肝积”名“肥气”,“脾积”名“痞气”提出看法,因肝积多由气滞形成,体见疲劳肢困,食少体瘦,日久继发黄疸与臌胀,而脾积肿大面黄如“疟母”一般,常由劳累引发寒热,结合临床考查病名应为“肝积”名“痞气”,“脾积”名“肥气”。
5 成方以法统之加减
成方是前人经验的总结,临证要认真分析每方的用药法跟疾病病机的关系,从中总结出该成方体现的治法。秦老运用成方的经验是以法统方随证加减。如成方“小分清饮”的用药法,体现了利尿、理气、健脾、燥湿治法,因而可用治水肿病。凡成方中只要与水肿病治法相符的亦可移用。如《伤寒论》五苓散用治伤寒渴欲饮水,水入即吐,小便不利。因其有利尿健脾温化之功,符合水肿法而采用。临证还可随病人体质和证候加减,或去肉桂而成利尿健脾四苓散,或与燥湿的平胃散结合组成胃苓汤;还可以加入陈皮、滑石等组成利尿燥湿清热理气的大橘皮汤。上述加减变化既不悖原方之旨,又切中病情而收临床疗效。
谦斋医学讲稿