伴脑微出血的房颤患者，该不该抗凝？一文搞定

房颤伴脑微出血（MB）的患者一直被视为棘手的病例。房颤需要抗凝，脑出血又需要抗栓，医生处于进退两难的境地。

一、疾病特点

付教授首先从一个临床病例进行引入。患者为一名78岁的女性，有房颤、高血压和两次脑梗病史病史，因右下肢无力入院。

由DWI图可见（左上），左大脑前动脉区有多发的梗死病灶（右上），MRA上没有明显的狭窄（右下），但是在SWI上可见多发的MB病灶（左下），是非常典型的房颤伴脑MB患者。

付教授随即指出流行病学方面的问题：房颤和脑小血管病的发病均与年龄成正相关，年龄越大，风险越大。

一项瑞典的流行病学研究显示22%的患者有大脑微血管病变（CMBs），54%的患者有中度以上的脑白质病变（WMLs），表明高龄房颤患者伴发脑小血管病（SVD）的比例是很高的。

而SVD负荷与脑出血有关。一项收集了1447例房颤合并脑缺血的患者的研究显示，使用抗凝治疗时，脑出血与SVD严重程度独立相关。下图中分别代表了不同小血管病负荷的患者在接受抗凝治疗时脑出血风险的差异。小血管病的负荷越重，带来的出血风险越高。

需要注意的是，SVD的危害并不仅限于脑出血。

19年发表于柳叶刀医学杂志的一篇综述纳入超过20,000名近期发生脑梗死或者短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，发现颅内MB的出血点越多，不仅症状性出血性卒中发生的风险越大，而且脑梗死发生的风险也越大。

而且不管脑MB的部位和负担如何，脑梗死的发生率都高于出血性卒中，因此，尽管颅内MB会带来脑出血的风险，但是从净临床效益的角度，抗凝治疗仍然可以使部分患者获益。

二、患者分类

以此为基础，付教授引入了更深入的问题，哪些患者更可能在抗凝治疗中获益，又有哪些患者是慎用抗凝治疗的高风险人群呢？这与MB的类型、部位以及数目相关。

1.类型

脑小血管病的类型有三种：

1）头脑深部出血，与高血压相关；

2）皮层出血，与脑淀粉样血管病（CAA）相关；

3）皮质表面，与CAA相关的皮质表面铁沉积症（cSS）。

付教授指出，一项纳入118例脑血管病患者的观察性研究指出，有cSS的患者，发生脑出血的风险明显增加。这也说明，有cSS的患者，在抗凝治疗中出现出血的风险也更大，需要更谨慎。更有研究表示，弥漫性的cSS患者，其出血风险增加4.28倍。

2.部位

不同部位的MB伴脑出血的患者再次出血的风险亦不相同。CAA相关的MB患者，再次出血的风险是最高的（CAA-ICH），而高血压相关的脑出血再次出血的风险相对更低（HTN-ICH），混合型（mixed ICH）介于两者之间。

这也说明，皮层的MB相对于深部的MB患者，在未来的抗凝治疗中的出血风险是完全不同的。

3.数目

MB数目与抗凝导致的脑出血风险亦相关。

一项纳入了1742例房颤导致卒中后服用口服抗凝药的患者的研究发现，MB数目大于5个的患者，在抗凝治疗时出现脑出血的风险是无MB患者的10倍以上。

香港中文大学的一项多中心研究发现当MB的数量大约5个时，脑出血的风险显著高于脑梗死。研究同时指出，MB数目大于等于5，或可作为未来抗凝治疗的过程中，考虑出血风险时需要考虑的分界值。

三、抗凝措施

在第三部分，付教授对抗凝药物的选择问题进行分享。过去的研究已经证实了华法林的双刃剑效果，一方面它的确显著降低了房颤相关脑梗死的发生率，但另一方面，它也的确显著增高了颅内出血的风险。

新型口服抗凝药（NOAC）是目前临床医生倾向的选择。一篇关于NOAC的meta分析结果显示，总体NOAC的出血风险是小于华法林的，但是不同品牌，不同剂量的NOAC的出血风险亦各不相同。

出血风险最小的是30mg QD的艾多沙班和5mg BID的阿哌沙班。150mg BID的达比加群和20mg QD的利伐沙班的出血风险并不优于华法林，而与其相似。

最后，付教授也考虑到了对抗凝药物过敏的患者，至少有20%-25%的患者无法长期口抗凝药。在这种情况下，由于非瓣膜房颤患者的左房血栓有90%以上存在于左心耳，因此左心耳封堵术式课可行的备选方案。

亦有研究证明了左心耳封堵术的抗凝效果与口服华法林的效果相当。但付教授指出，封堵相关的并发症高度依赖术者的经验，若在不成熟的医疗机构接受该治疗，其疗效可能会大打折扣。

2016年欧洲房颤管理指南中列出了最适合做左心耳封堵术的4类患者，但即使如此，譬如左心耳封堵术对血流动力学的长期影响等循证医学的证据还需要进一步的收集。