仝小林教授中药降糖治验

典型病例

患者，男，34岁，糖尿病3年余。患者于2004年体检时查空腹血糖(FBG)16mmol/L，一直未系统治疗至今。刻下症见头晕，口苦，全身乏力，汗出少，双足发胀，双足浮肿，小便色黄质黏有泡沫。舌质暗红，舌苔薄黄腻，脉弦略数。2003年患者体检时诊为重度脂肪肝，现转为中度脂肪肝：高血压病史8年，未系统监测及治疗。患者嗜酒，有糖尿病家族史。身高180cm，体重88kg，BMI=27。实验室检查FBG17mmol/L，餐后2小时血糖(PBG2h)28.25mmol/L。糖化血红蛋白12.3%。尿糖5.6mg/dl，酮体2.5mg/dl。血脂：谷丙转氨酶43U/L，甘油三酯6.58mmol/L，胆固醇6.22mmol/L，低密度脂蛋白3.72mmol/L。辨证属肝胃郁热，治以开郁清胃。投以大柴胡汤。处方加减如下：柴胡15g，黄芩30g，黄连30g，干姜9g，枳实15g，清半夏9g，白芍30g，炙甘草9g，生大黄6g，地龙15g，五谷虫30g。患者服药36剂后，口苦消失，全身乏力改善约80%，仅在情绪紧张时头晕，下肢浮肿消失，发胀减轻90%，小便色深黄，泡沫减少约70%，体重下降10kg。FBG4.8mmol/L，PBG2h5.6mmol/L。糖化血红蛋白8.9%。血脂复查未见异常。

学生：现在就诊的患者大多数没有“三多一少”的典型症状，此患者亦无例外，老师于处方中也未体现益气养阴的原则，患者仅服中药36剂，降糖效果却十分显著，这似乎与糖尿病从“三消”论治大相径庭，请老师指点。

老师：中药降糖“曲高和寡”与沿袭“三消”理论不无关系。此患者为中青年男性，发现糖尿病3年，体重超种，有糖尿病家族史，并嗜好饮酒。结合病史、症状、实验室检查，患者病情目前尚处于糖尿病的早期阶段。中医看病最注重“辨证论治”，辨证的核心是什么?当然是病机，但要注意病程不同，病机迥异。中药降糖的秘诀也是抓住核心病机。当今在治疗糖尿病领域，众多医生包括中医在内，往往将中药的作用归于辅助降糖或局限于改善并发症。“中药降糖”曲高和寡，探究其根源主要在丁沿袭古代“三消”理论，治疗方法则不外益气养阴。由于现代化检测手段的先进性，疾病在没有出现典型的临床症状之前就能够被确诊，西药的干预打破了疾病的自然进程，因此临床上糖尿病“三多一少”的特征性表现并不多见。此时如果仍旧套用“三消”模式，不加以辨证分期，终将导致治疗上的错位，降糖效果自然逊色。

学生：原来是这样，以往从书本上学到的概念在我们的脑海中留下了深深的烙印，提及糖尿病，“三消”论治脱口而出，然而降糖效果与两药相比往往相差甚远，尤其是肥胖2型糖尿病治疗效果并不理想。原因在于“三消”并不能囊括糖尿病的全部病机。那么，请您给我们讲一讲糖尿病的病机演变规律吧。

老师：疾病病机的演变规律需要长时间、认真仔细的临床观察方能发现。经过多年的临证实践，我们发现肥胖2型糖尿病的病机演变经历了“郁、热、虚、损”四个阶段，早期以郁、热为主，逐渐出现气阴两伤，终致阳气虚衰。

“郁、热、虚、损”四个阶段与胰岛β细胞分泌功能下降具有一一对应关系。单独运用中药降糖在郁、热阶段具有很大的发挥空间，此时胰岛β细胞功能尚处于代偿期或轻度失代偿期，临床上表现为肥胖、甚至血糖升高或不稳。糖尿病发展至虚、损阶段，胰岛β细胞功能严重失代偿，直至衰竭，并发症接踵而至。郁、热阶段主要与肝及脾胃功能失调有密切关系，即肝气郁滞、脾气虚弱、胃肠燥热，导致气机升降失调，合而言之是为“肝胃郁热证”。糖尿病早期从肝胃论治，运用“辛开苦降”、“苦酸制甜”、“开郁清胃”三大治法，常可收到较好的临床疗效。

学生：那么本案患者的病情应该是处于郁热的阶段，既然郁热阶段和肝、脾胃功能失调紧密相关，郁热是如何形成的呢?郁热与肥胖型2型糖尿病发病又有着怎样的联系呢?请老师指点迷津。

老师：郁热是肥胖2型糖尿病早期的关键病机。以“食郁”为先导的“六郁”是对糖尿病第一阶段本质的阐释。“郁”发展至一定阶段必然“郁而化热”。糖尿病是一种生活方式病，嗜食肥甘厚味、出门以车代步、工作节奏紧张等均可导致“郁证”。本例患者就是典型的例子，嗜好饮酒，日久直伤脾胃，造成脾胃气机阻滞，此即“食郁”；食郁伤脾，脾胃升降失常，化湿生痰，是为“痰/湿郁”：土壅木郁，则肝气郁结，化为“气郁”：气机不畅，血行涩滞，变生“血郁”；郁久必化热，“热郁”悄然而至。肝胃郁热交互错杂，互为因果。倘若不及时治疗，病势迁延，痰湿、瘀血内蓄，则变证丛生。

学生：听了老师的讲解，我们对糖尿病辨证有了全新的认识。您选用“大柴胡汤”治疗糖尿病别具特色，这其中的道理请您加以点拨。

老师：大柴胡汤集辛开苦降、开郁清胃、苦酸制甜为一体。辛则温脾化湿，苦则清胃中郁火，辛苦合用则泄郁火、化瘀滞，可治疗由于脾胃升降火常引起的郁证。柴胡清肝郁，柴胡、黄芩泻肝热，枳实、半夏、黄连、大黄清胃郁、肠热，五谷虫化痰浊。同时降糖与和胃兼顾，酌用干姜，即顾后天之本，又无败胃之虞。黄连、黄岑、白芍苦酸制甜。苦可泄热，酸可敛阴；苦是甜的对立，酸是甜的中和，苦酸合用是降糖的天然搭档。人柴胡汤降糖的关键在丁清热。热郁在内是血糖高居不下的源头，倘若一味益气养阴，只是徒增“燃料”而已，火势会越燃越旺，因此扬汤止沸不若釜底抽薪，热去阴自复。

学生：老师酌用五谷虫于方中，这味药很特别，不知用意何在?

老师肥胖2型糖尿病之所以冠以肥胖之名，因为肥胖是2型糖尿病的病因。打一个恰当的比喻，肥胖是树根，胰岛素抵抗是树干，糖尿病、高血压、高血脂、胆石症、骨关节病等则是树枝，这就组合成了一棵“肥胖树”。我们提出肥胖的发生是“膏浊”不归正化的结果。“膏者，神之油也…脂即膏也”(丹波元简)。因此，膏即是脂肪。凡精微(脂、糖、蛋白等)异常或过多，沉积于血中统可称之为“浊”(脂浊、糖浊、蛋白浊)。肥胖相关跌病主要出“浊”引起。膏是基础，浊是继发性质病因素，是直接原因。因此，“消膏转浊”是专门针对肥胖设立的治疗法则。五谷虫、红曲等药物具有很好的减肥、降脂功效，临证应用得心应收。

学生：听了老师一番讲解，我们倍感茅塞顿开。糖尿病的中医辨证治疗是动念的治疗，证候不断演变，我们不能固守一法一方，在学习治疗其他疾病也是一样的道理，要学会触类旁通。

老师：糖尿病是一种疾病进程相对分明的疾病，病机演变在各个阶段不甚相同，抓住不同时期的病机，也就抓住了降糖的关键。大柴胡汤适于糖尿病的早期阶段，具有肝胃郁热征象者服之效如桴鼓。但随着病证发展，大柴胡汤证不复存在，自当仔细辨之。现代化的检测手段为临床医生在第一时间发现疾病的原貌提供了极人的帮助，根据疾病不问的发展阶段，证型可有迥异，细心观察不难发现其中的变化。我们在临证过程中十分注重病机演变规律，反复强调抓主证，证是核心，法随证立，方从法出。证不是一成不变的，而是处在动态的变化之中。切不可盲目见一病用一方，而不分疾病发展阶段。因此，在临证时要注重培养立体式的时空辨证思路。在糖尿病的不同阶段，血糖升高的背后一定有其干扰因素，因此消除异常的证，也即消除了干扰因素，降糖的效果不言而喻。

本文摘自《中国社区医师》2007年第18期。