内侧副韧带损伤如何处理？看这篇就够了！

一、解剖

内侧副韧带呈扁宽三角形，平均长度10cm左右，基底向前，为关节囊纤维层加厚部分，分为浅深两层。深层较短，即关节囊韧带。浅层较长，起自股骨内上髁顶部的内收肌结节附近，止于胫骨上端的内侧面，距胫骨关节面3~4cm，前部纤维纵形向下，称为直束，其后方还有后上斜束、后下斜束部分。

内侧副韧带的主要功能：①防止外翻。②限制胫骨外旋。③辅助限制胫骨前移。④限制内侧半月板活动。⑤韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性。而其中浅层部分主要限制胫骨外翻及胫骨外旋，而深层可防止胫骨极度外旋。

二、病理

MCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短缩能力的1/2 左右。

内侧副韧带损伤的病理分期如下：

1.炎症期：伤后3d左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生II型胶原和蛋白多糖。

2.修补及再生期：伤后6周开始，II型胶原减少，I型胶原增加。胶原纤维沿MCL长轴排列，成纤维细胞于伤后6周成熟。

3.塑形期：韧带的塑形期将延续到伤后1年后，MCL在1年左右恢复其弹性及力量的50%~ 70%。

三、临床分型

急性损伤（0~3周）

亚急性损伤（4~6周）

慢性损伤（7周以上）

四、临床表现

患者有外翻伤史，常见损伤动作为外翻应力动作：如足球中对脚、铲球，棒球中铲垒，跳箱落地膝外翻伤等。膝关节内侧疼痛，关节外肿胀，能负重行走。

1.物理检查

• 望：肿胀（注意关节是否肿胀）、瘀斑。

• 触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。

• 动：关节屈伸活动、开口感、抽屉试验、 挤压痛、屈膝抗阻等。

• 量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。

2.特殊检查

（1）内侧副韧带张力检查：仰卧、屈膝70° ~ 80° 位，患足撑床，检查者一手按压膝关节外侧使髋关节内旋，另一手示指沿内侧关节隙由前向后触摸，在关节隙后侧可及扁片状张紧的韧带，即为内侧副韧带，注意比较双膝韧带张力。急性损伤者可无张力；慢性患者韧带可触及，但张力明显减弱或韧带宽度明显变窄。同时可检查韧带上、下止点及体部的压痛。

（2）外翻应力试验：患者仰卧位，膝关节伸直，检查者一手抵于膝关节外上方股骨外髁处，一手握持足踝部向外侧搬推小腿。如内侧疼痛即为膝内侧副韧带损伤，如同时松动则为该韧带断裂；如有明显开口感(关节隙开大超过10mm以上)应考虑交叉韧带断裂的可能性。检查内侧副韧带因其为扇形，有纵束、斜束两部分，需伸直位0°(纵束)及屈曲30°(斜束)分别检查记录。屈曲30°位外翻检查时可将患侧小腿垂在床边进行，避免肌肉紧张，影响检查结果。在外翻检查中，另一重要因素是终末抵抗感，如抵抗感明显，韧带仅为损伤或部分撕裂，如抵抗感弱或无抵抗感，则考虑韧带完全撕裂。

五、辅助检查

1. X线

正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。以排除骨折及关节内骨软骨骨折、髌骨脱位。根据膝关节应力位正位片，按内侧关节间隙的宽度分级: Ⅰ级，0 ~ 5mm;；Ⅱ级，6 ~10mm；Ⅲ级，11 ~ 15mm; IV级，16 ~20mm。

2.MRI

可以帮助排除关节内损伤。内侧副韧带损伤分为：Ⅰ度皮下水肿；Ⅱ度韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与邻近的脂肪分界不清；Ⅲ度韧带的连续性中断。

3.关节镜检查（同时除外关节内其他损伤）

建议手术治疗患者同时检查关节内，重点确认关节囊有无损伤，注意修补。

关节镜下前后交叉韧带及内侧副韧带损伤

六、鉴别诊断

1.交叉韧带损伤

关节肿胀明显，不能下地负重行走，前或后抽屉试验阳性，MRI可帮助鉴别。

2.半月板损伤

尤其是内侧半月板损伤，内侧同样存在压痛但压痛点位于关节膝，外翻试验无开口感，内侧不痛，但内侧挤压试验及摇摆试验阳性。

3.骨软骨骨折

关节积血，穿刺有油滴漂浮于积血上，X线及MRI可帮助鉴别。

4.髌骨脱位

股骨内上髁也可有压痛，外翻试验会出现内侧疼痛甚至开口感，但髌骨脱出史和恐惧试验阳性可明确诊断，MRI显示关节内积血髌骨内侧支持带损伤或撕裂、髌骨内下象限骨软骨损伤或缺损、关节内游离体、股骨外髁外侧骨挫伤等髌骨脱位特异征象。

七、治疗

1.急性损伤的治疗原则

I 、II 度损伤主要采取保守治疗，早期活动，早期进行股四头肌肌力练习，早期康复。III度单纯内侧副韧带损伤亦可采取保守治疗。II度损伤并发交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊，条件允许时可同时重建前交叉韧带。下止点损伤的患者，II度单纯内侧副韧带损伤，但患者为足球、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员，膝关节外翻患者。

2.手术方法

急性期手术治疗时机最迟不能超过伤后2周。手术时屈膝30°位, 沿内侧副韧带走形(从股骨内上髁至胫骨结节最高点下方2cm、内侧2cm方向)做斜形切口，根据MRI结果选择相应切口长度。仅上止点撕裂时切口可位于关节线上方即可，下止点撕裂时切口位于关节线下方即可，而体部及关节囊横裂者手术切口可以关节线为中心而不暴露上下止点，并可适当向后方倾斜，以方便暴露后关节囊。上止点撕裂者可实施端端缝合，如缝合困难可以用缝合锚钉缝合加固。而体部及关节囊横裂者端端缝合的同时应移植同侧鹅足肌腱或部分半膜肌腱加固。

结合肌腱原位缝合

下止点损伤应行止点重建术(由于内侧副韧带下止点位于鹅足下方，通常其撕裂后韧带断端会翻折至鹅足外，必须手术治疗，而手术时由于其止点位于鹅足下方，而且其骨床为皮质骨面，无法直接缝合，通常需要重建下止点在横行切开鹅足止点后，在胫骨骨面上做骨隧道，将编织缝合好的韧带断端埋入骨隧道内，以便于其腱骨愈合)。

慢性期手术可考虑选择内侧副韧带上止点深埋术(适用于松弛<8mm内的患者)、上止点前上移术(可同时拉紧内侧副韧带前束及后关节囊)、下止点陈旧撕裂患者如能分离出明显断端仍可行下止点重建术。如松弛明显，可选择鹅足肌腱移植加固。

3.术后康复

手术后伸膝位支具固定，术后即开始股四头肌肌力练习。早期开始下地负重行走。术后5d ~ 3周，被动屈膝练习控制于60° ，手术后4 ~ 6周被动屈膝角度练习60° ~ 120° ，手术后8周达到最大屈膝角度。术后12周可开始慢跑练习。术后16周如患肢功能达到以下要求可开始正式的对抗练习或比赛(内侧副韧带走形无压；外翻试验无开口感及疼痛；肌力达到对侧的95%；短跑50m冲刺跑患膝无肿胀及疼痛感；长跑1 500m患膝无肿胀及疼痛感)。

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