单玉堂谈六味地黄汤临床加减

单玉堂谈六味地黄汤临床加减应用

这篇临证用药经验是父亲单玉堂老先生写于文革中的1973年，至今整整四十年了！此前去过“五七干校”劳动锻炼，作为“臭老九”挖过防空洞、打扫楼道卫生、扫厕所等。

这篇文章是父亲恢复门诊工作不久，奉院领导指示为本院医生临床带教而作。印象中那时门诊呜呜泱泱的病人，父亲每天要看100来号，本来就身体不好的他，每天下班迈着沉重的步子回家，累得气喘嘘嘘......

匆匆四十年过去了，值父亲病逝三十年之际，再看这篇临证带教文字，感慨系之不忍卒读！ 我最初接触临床开方就是从这篇文章起步的。现略加整理公开出来，供广大中医工作者尤其是初步接触临床的医生参考。

——题记

一、出处

六味地黄汤出自宋·钱乙《小儿药证直诀·卷下诸方》，基本功能是滋阴补肾。很显然，本方是从金匮肾气丸化裁而来。钱乙制此方时，谓“小儿纯阳之体，无补阳之法，故去附子、桂枝，主治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白”等小儿“五迟”证。

二、组成与药量比例

熟地八钱 山萸肉四钱 干山药四钱 泽泻三钱

牡丹皮三钱 白茯苓三钱 比例关系是：8：4：4：3：3：3

三、方义

此方可称得上“貌似平易而实隽永”，历代临床医家亦多重视。主治小儿先天阴虚，成人肾阴不足，虚火上炎，见腰膝酸软、咳嗽咽干、耳鸣、低热、盗汗等。

考肾为水脏，中含一点真阳，便为呼吸之母。人呼吸司于肺，而实根于肾。肾主封藏，若真阳不秘，水泛火逆，故用大量熟地大滋肾水而固封藏；山萸肉之用，借其酸温之性滋养肝阴潜敛少阳相火；用山药入脾，借脾之转输之能培土制水以安肾；用丹皮色赤入心以清少阴心火；用茯苓、泽泻以行水饮，通调水道；如此六味壮水制火则肾气足矣。

四、传统加味方

1、桂附地黄丸：即金匮肾气丸。主治肾阳不足见腰痛脚软、小腹冷痛、小便不利或尿频、甚则阳痿不育等。方中桂枝引火归元，附子温肾助阳，助肾中一点真阳有生化之机；

2、济生肾气丸：即上方加车前子、牛膝，强化利水消肿功能，主治腰部痛重、脚肿、腹胀便溏等。

3、麦味地黄汤：即六味地黄加麦冬、五味子，突出生津液以治肺气，取金水相生之义，主治某些慢性咳喘属肺肾阴虚者，见口燥咽干、潮热盗汗、干咳少痰、消瘦、体倦、劳热等。

4、知柏地黄汤：即六味地黄汤加知母、黄柏，突出壮水制火之能，主治肾阴虚火旺、相火妄动，症见劳热骨蒸、五心烦热、甚则筋骨痿软枯瘦、咽痛尿赤等。

5、归芍地黄汤：即六味地黄汤加当归、白芍，突出滋肾水养肝血之能，主治肾阴亏损、肝血不足，症见腰膝酸软、胁痛乏力、月经量少、甚则闭经、少寐多梦、头晕耳鸣、亦可见潮热或手足心热等。

6、杞菊地黄丸：即六味地黄加枸杞子、菊花，突出滋肾柔肝熄风明目之功能，主治肝肾阴虚，症见胁痛、畏光、两目干涩或遇风流泪、久视昏花、有时眩晕等。

7、都气丸：即六味地黄加五味子，突出肺肾呼吸吐纳之功能，都气下行，使气归元，主治肺虚劳嗽，肾虚浮喘，甚则喘不得卧等见症。

8、耳聋左慈丸：即六味地黄加柴胡、灵磁石，突出滋阴潜阳之功，主治肾虚相火妄动，火扰肝胆、窍道郁闭之耳鸣、耳聋、眩晕等。

五、个人临床加减

1、若腰脊冷痛者，加杜仲、狗脊，壮肾阳而通督脉；

2、热伤阴络尿血、小腹胀痛者，加冬葵子、鱼腥草、黄柏、白茅根、竹叶、灯芯草，以清利湿热；

3、伴腰、腿、膝痛者，加牛膝、地龙、生薏米，利湿通络散结；

4、若见心烦者，加丹皮、栀子，清心包之热；

5、虚烦不眠者，加炒枣仁、夜交藤、合欢皮，交通少阴心肾；

6、梦多惊吓者，加珍珠母、龙齿、生龙、牡、朱砂以镇静，共凑潜纳阳气、归于下元之功；

7、热病后期表邪已净，独留咳嗽胸腔痛者，加瓜蒌、天冬、桔梗，以清润肺气；

8、若胸膈痛，加瓜蒌仁、枳壳，以利胸膈；

9、胸引背痛加桂枝、瓜蒌、薤白，以利肺散寒通络；

10、两胁痛加当归、白芍、郁金，以养血调肝通络；

11、胁下痞硬者，加姜黄、生牡蛎，以开郁软坚；

12、肺气虚加太子参、党参以助肺气，肺阴虚者加沙参；

13、兼浮肿者，加车前草、姜皮、五加皮、大腹皮，以利水化气；

14、脾虚腹泻者，去生地、丹皮，加炒白术、太子参补气健脾；

15、湿困脾虚腹胀者，去丹皮、生地，加苍术、川朴、炒薏米，以健脾燥湿理气；

16、伴见耳聋者，加白芍、胆草、蝉蜕，以清相火而利窍；

17、动辄汗出者，加附子、生黄芪，壮肾阳以卫外固表；

18、风湿四肢烦疼者，加桂枝、白芍、桑枝、牛膝，和营卫调气血；

19、须发早白者，加何首乌、黑豆、黑芝麻，以填精补髓；

20、水气凌心见心下悸动不安者，加半夏配方中茯苓，燥湿化痰利水；

21、有痰饮者，加桂枝、陈皮、半夏，配方中茯苓温化痰饮，健胃安中；

22、头晕目眩者，于杞菊地黄加钩藤、薄荷，额疼加泽兰三钱，以平肝熄风而清头目；眩晕并腰膝无力者，加菟丝子五钱；

23、伴少阳证者，当配合小柴胡汤，由少阳转枢于太阳，使其火散而风熄；

24、伴见阳痿遗精者，加金樱子、仙茅、芡实、莲须、仙灵脾之类，择其一二以壮肾阳；久病者合三才封髓丹以制相火而助封藏；

25、消渴病至后期多伴有脾虚及肾者，加参、芪、桂、附之类，补脾益肾；

26、因气结水停致小腹胀者，加台乌药、川楝子，以消散之；

27、小便自利、饮一溲二者，为下消，肾气丸主之，以渗泄有形之水，蒸腾无形之气，气腾则津液自生；

28、或言脉结代、心动悸者，主用炙甘草汤，于六味地黄去丹皮、茯苓、泽泻，倍炙甘草加参、阿胶、麦冬、黑芝麻、桂枝、姜、枣，取“中焦受气取汁，变化而赤是为血”之义，与六味合用在于心肾相交；

29、《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者...... 此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”胞即膀胱，转胞的主证为脐下急痛，小便不通；病在膀胱，故不得溺；水不下行，故倚息不得卧；胞系了戾即膀胱络系缭绕不顺之意。凡逆转者当顺降之，而后得返其正。举之所以利之，吾以为于肾气丸加生黄芪条畅三焦更佳。

以上拉拉杂杂，语无系统，错讹之处请予批评指正，无任感谢。

單玉堂 于北京中医学院东直门医院

1973—04—22