日问557：脑卒中的介入治疗，这些循证推荐级别，你知道吗？
今天是咱们一起学习的第 557 天
I级推荐系列
对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(70%~99%)的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发<6%,推荐进行CEA或CAS治疗（I类，A级证据）。
对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%~69%)的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发<6%,推荐进行CEA或CAS治疗（I类，A级证据）
颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（I级推荐，A级证据）
遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法(Ⅰ级推荐，A级证据)。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅰ级推荐，B级证据)。
缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓(Ⅰ级推荐，B级证据)。
推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
对发病后不同时间窗内的患者[发病后6 h内可以完成股动脉穿刺者(Ⅰ级推荐，A级证据)、距最后正常时间6～16 h(Ⅰ级推荐，A级证据)及距最后正常时间16～24 h者(Ⅱ级推荐，B级证据)]，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗(参见《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介人诊疗指南2018》)。
II级推荐系列
CCEA或CAS的选择应依据患者个体化情况（Ⅱ级推荐，B级证据）。
当缺血性脑卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术（Ⅱ级推荐，B级证据）
锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状（锁骨下动脉窃血综合征）的缺血性脑卒中或TIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁息，可行支架置入术或外科手术治疗(Ⅱ级推荐，C级证据）
对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(Ⅱ级推荐，C级证据)。
对于静脉溶栓或机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓(发病6 h内)可能是合理的(Ⅱ级推荐，B级证据)。
III级推荐系列
对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重（Ⅲ级推荐，C级证据）。
由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)。
紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。
参考：
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
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