陈老辨治呕吐心法（上）
呕吐此病的核心病机：浊阴不降，胃气上逆。
胃气之所以上逆，是因为五脏气机升降出入失调，津气运行障碍，水液谷精停滞于胃，或饮食痰浊直接阻碍中焦升降之机，引起胃气逆而不降的结果。所以呕吐是脏腑功能失调，津气运行不畅互为因果的病理改变。病位虽在中焦，病机却关乎五脏，形成浊阴不降的机理。
治法：调中降逆。
浊阴不降而呕，法当调中降逆，复其生理之常。故常选用半夏、生姜、砂仁、陈皮、竹茹、苏叶、藿香、吴茱萸、代赭石等药为主，组成调中降逆之方，调其气机，祛其湿浊。方如橘皮竹茹汤、小半复汤、大半夏汤、旋覆代赭汤、半夏茯苓汤、旋覆花汤等都体现这一法则。
临证所见的呕吐病机可分为九种。
1、浊饮停聚，逆而不降。
此证临床最为常见。
因为所有致呕之因，均可导致水液运行障碍，升降失常故也。
胃液的多少，与胃气的正常和降与否紧密相关。胃津适度，胃气自然和降。
若因脾胃素虚，运化力弱，或因时值多雨季节，或因居处卑湿，汗液不能正常外泄，水湿内归胃肠，影响脾胃纳运功能；或因恣食生冷，脾阳受伤，运化失司，遂致胃不游溢精气归脾，脾不转输水精归肺，水液储留，浊阴上逆而呕。所以《素问·至真要大论》说:“太阴之复，湿变乃举……唾吐清液。”
观诸调中降逆之方中多有半夏、茯苓、砂仁之属，借其燥湿、化浊、淡渗之功，去其潴留痰浊，恢复脾胃健运。俾中焦健运，湿浊下行，则呕吐可止。再以气与津液的关系分析，三焦是津气升降出入的通道，津液流通则气机通畅。
|编者按:此证常见呕吐清水痰涎、胃脘痞闷，纳呆，苔白腻，脉滑之症状。方可选用小半夏汤、苓桂术甘汤等以温化痰饮，和胃降逆。
2、肝胆有病，横逆犯胃
就肝胆与脾胃的关系而言，肝脾主升，胆胃主降，胆气的下行，有助胃气的和降，而胃气的和降，亦有助于胆气的下行。设若恼怒伤肝，木失条达，或肝胆有热，横逆犯胃，遂致胃浊上逆而呕。若肝胆疏泄之机受阻，气郁湿滞，壅于少阳三焦之腠，刺激少阳三焦之膜，则呈干呕。此一机理，临床最为多见，故黄元御谓“胃本不呕，胆木克之则呕”。
此证既有口苦、胁痛等肝胆证象，又有呕吐、恶心、脘闷食少等脾胃证象。呕吐仅是现象，引起呕吐原因，则因肝胆有病影响脾胃。
所以应把治疗重点放在肝胆，在疏肝与柔肝的前提下配伍降逆药物，如大柴胡汤、小柴胡汤、蒿芩清胆汤就属此种配伍形式。
根据“胃本不呕，胆木克之则呕”的理论，一般呕吐亦可配伍适量柔肝的白芍，缓肝的甘草、大枣，镇肝的代赭石，增强止呕效果。这种用法是针对胃部痉挛所致的呕吐施治，很有实用价值。
|编者按:肝气犯胃见呕吐吞酸、嗳气频繁、胸胁闷痛、舌边红、苔薄腻、脉弦者。还可用半夏厚朴汤合左金丸治疗。
3、温热疫毒，侵犯胃肠。
温邪上受，由肺卫顺传三焦气分，湿与热合，内侵胃肠；或饮食不洁之物，疫毒不正之邪，直接引起胃肠功能紊乱，水液运行障碍，气机升降失调，浊阴随之上逆，呈为呕吐。《素问·六元正纪大论》所说:"火郁之发，民病呕逆。”正是指此而言。
|编者按:此证常可见：霍乱吐利，胸闷脘痞，舌苔黄腻，小便短赤。方可选用连朴饮：黄连12g山栀9g厚朴15g制半夏12g石菖蒲6g豆豉9g芦根20g。
4、食积阻滞，胃失和降
多由暴饮暴食，食积中阻；或因脾胃运化不及，饮食稍有不慎，即呈积滞内停，胃失和降，逆而泛酸作呕。
|编者按:方可取保和丸、楂曲平胃散。
5、肠道壅滞，浊阴上逆
就胃与肠的关系言之，胃居上而肠在下，上下贯通，本为一体。在正常情况下，胃肠共同完成纳运升降的功能活动。肠道的通调，有赖胃气的和降；胃气的和降，亦赖肠道的通调。设若胃失和降之常，就要影响肠道传导；肠道传导阻滞，亦将阻碍胃气正常顺降。故胃气上逆之证因肠道不通而致者，间亦有之。
治疗呕吐，尤须考虑下部是否有所阻滞。故仲景提出了“视其前后，知何部不利，利之则愈”的治疗原则。《丹溪心法附余》也说:“呕吐证忌用利药者，此言其常;然大小肠膀胱热结不通，上作呕吐隔食，若不用利药开通发泄，则呕吐何由而止?”
仲景用大柴胡汤、大黄甘草汤通大便以治呕吐，即体现了病在上，求之于下的治疗方法。
6、风寒之邪，内侵胃腑
肺胃不和之呕，多因患者脾胃素虚，一遇气候突然变冷，机体不能适应，风寒侵犯体表，影响肺卫的正常宣发和水津的正常敷布，津气不能正常运行，由少阳三焦内侵胃肠，遂呈呕吐，亦即《素问·举痛论》所说:“寒气客于胃肠，厥逆上出，故痛而呕也。”
此证既有风寒束表证象，也有胃气上逆之呕，自当选用疏风散寒宣肺药物以解在表的风寒，宣降闭郁的肺气，在解表的基础上和其肠胃。
所以本类方剂常选具备解表和里两种作用的苏叶、藿香、生姜之属与砂仁、半夏、茯苓等药组合而成。如不换金正气散、黄连苏叶汤即为肺胃不和的呕吐而设。
|编者按:不换金正气散组成：（厚朴、苍术、陈皮、半夏、藿香、甘草各一钱，草果五分。加生姜三片，枣三枚）
7、中焦虚寒，胃失和降
《圣济总录》云:“人之阴阳升降，三焦调顺，脾胃和匀，乃能腐熟水谷，变化糟柏，传泻行导，下走肠间。若脾胃虚冷，水谷不化，则阴阳痞隔，三焦不调，浊阴之气不能下行。奔冲于上，故发为呕吐。”景岳亦说:“胃本属土，非火不生，非暖不化。是土寒者即土虚也。土虚者即火虚也。故脾喜暖而恶寒，土恶湿而喜燥……余言呕因胃寒，是寒多虚也。”
|编者按:方可选砂半理中汤、大半夏汤、大建中汤、半夏茯苓饮子（六君子汤加附子、丁香）加减。
8、气化不行，水逆犯胃
就胃与肾的关系而言，胃中津液经脾的转输，肺的宣降，下流归肾，通过肾阳的气化蒸腾，使水津四布，五经并行。脾胃是否为湿所困，常与肾的气化功能是否正常有关，故有肾为胃关之说。设若肾的气化失常，三焦水液壅滞，则脾之输机虽运而胃之关门不开，水无外出之路，随三焦逆而上行，回归于胃，遂呈水入即吐之证。
肾阳虚衰，气化不行，水邪从少阳三焦上逆犯胃，常以小便不利或不通与呕吐同时并见为特征，但须兼见舌体淡胖才是阳虚水泛机理。
亦有表证初起，即影响肾的气化功能障碍而致水邪上逆者，如《伤寒论》所谓“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”即是。此种机理，当用桂枝、附子温阳化气，恢复肾脏生理之常，再用茯苓、泽泻淡渗利尿，祛除已停之水，俾气化正常则不治吐而吐自愈。方如五苓散、真武汤。
9、胃阴不足，胃失和降
胃阴不足而致呕者，间亦有之。多因平素过食辛燥，暗耗阴津；或因气分热炽，津液被劫，润降失常，以致上逆而呕。故《证治汇补》指出：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”
|编者按:可选用麦门冬汤，或沙参麦冬汤合橘皮竹茹汤、益胃汤加减治疗。
由此可见，肺脾肝肾功能异常，津气失调，均可导致呕吐。
临证之际，应当谨察上下内外，分析升降出入失调原因，才能深刻揭示致呕本质，明辨证性，据证施治，才能获得良好效果。
【立法组方】
胃气上逆证候，有寒有热，有虚有实，临证组方，不可不审。
寒证呕吐 呕吐清冷、舌淡、苔白，常兼脘腹疼痛，喜热恶凉，四肢逆冷，舌淡苔白，脉象沉紧。宜选吴茱萸、丁香、砂仁、半夏等温性降逆药与干姜、桂枝、附子同用以温中降逆，方如砂半理中汤。
热证呕吐 以食入即吐，烦躁口苦、吐酸、舌红苔黄、脉象弦数为主证，当用竹茹、赭石、半夏等降逆药与黄芩、黄连、石音、芦根等药配伍以清热降逆，方如黄连温胆汤。
虚证呕吐 尤为多见，久病、舌淡、脉弱属虚。应当选用人参、白术、茯苓、甘草之属补气健脾，如治虚寒呕吐的砂半理中汤，虚热呕吐的竹叶石膏汤，纯属脾虚呕吐的香砂六君子汤，均配补虚之品即是。张景岳说:“凡胃虚作呕者，其证不一，当知所辨。若胃脘不胀者，非实邪也。胸膈不痛者，非气逆也。内无热躁者，非火证也。外无寒热者，非表邪也。无食无火而忽为呕吐者，胃虚也。呕吐无常而时作时止者，胃虚也。食无所停而闻食则呕者，胃虚也，气无所逆，闻气则呕者，胃虚也......因病误治，妄用克伐寒凉，本无呕而致呕者，胃虚也。或朝食暮吐，暮食朝吐，食入中焦而不化者，胃虚也。食入下焦而不化者，土母无阳，命门虚也。凡此虚证，必皆宜补。”
呕吐当以调气为先
呕吐由于胃气上逆，自然当以调气为先，治呕诸方常用陈皮、苏叶、藿香、砂仁之属，这些药物，既寓治呕当先调气之意，也具芳香化湿之功。对于气机阻滞，湿浊内停，浊阴上逆之呕，可用此以化其湿浊，畅其气机。
由于引起胃气上逆的原因很多，有因肺气失宣，出入受阻而致者；有因肝胆气郁，横逆犯胃而致者；有因肾气不纳，冲气上逆而致者。
所以，本类方剂又常配伍苏叶、枇杷叶、桔梗、杏仁之属以宣降肺气，俾肺气宣发，出人无阻，则升降自调；疏达肝胆气机的柴胡、枳壳、木香之属，令木气不郁则胆胃自和；纳气入肾的沉香、黑锡之属，使冲气下行则胃气自降。究其调气目的，总在恢复五脏气机升降出入之常。
综上，呕吐病机，涉及五脏，可谓五脏六腑皆能令人呕，非独胃也。此外，呃逆虽属膈肌痉挛，亦有因中焦气机上逆而致者
（未完待续，之后还有调中降逆代表方剂讲解以及顽固性呕吐陈老诊治经验和验案。）
编辑｜袁韬
校对｜任珂慧