倪海厦伤寒论笔记（一0二）

伤寒论第86条辨：衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。

原文解释：衄血许久的病人，多阴虚火旺，不能用发汗法。若误发其汗，就会出现额部两旁凹陷处的动脉拘急、两眼直视、眼球不能转动、不能睡眠的变症。

“衄家”就是经常容易流鼻血的的人，称为衄家，也不可以发汗。额上就是指两条眉尾的上方，这两个地方叫天仓。我们看人看到天仓的位置凹陷，先天不足，还有一个是地库，地库在嘴角两边。

天仓的位置，就是讲气血的地方，由于三阳经聚会于额上，如果这个地方凹陷，已经告诉我们，三阳经血俱虚。这患者本来就气虚，由于发汗药物的药性都是向上向外发散的，中医认为汗血同源，再发汗，天仓的位置会凹陷下去。代表此人本已失血，血亏了。

我们在望诊的时候，一看这个人的天仓没有，就知道他已经是气血两虚了。这个时候，如果给予发汗的药物，必然加重亡阴。额上天仓的位置会下陷的更厉害。

脉急紧，为什么会直视不能眴？那是阳往上亢。是因为阳气受到发汗药物的激发，因为我们发汗的药都是阳药，从而产生阳亢的现象。这种阳亢的现象是阳虚产生。因为发汗亡阴所导致的阳虚而阳亢，造成脉急紧。阳一上亢，眼睛就闭不起来了，眼睛直视。

人的眼睛受血滋润，原本血不足之人，因为误受汗药，使血更伤，因此血下贯目，造成双目无法闭起来。阳亢其实就是阳虚了，阴虚以后，会造成阳虚。本来是阴虚，再用发汗的药下去，最后阳也虚。阳亢实际上就是虚证，阳停在上面，没有什么去支援他。中医的观念里面，认为阴阳要平衡，互相搭配，有阳才有阴，有阴才有阳。

阳和阴本来是相互搭配得很好的，当阴一伤到了以后，阴亏损，阳就往上冲，一冲到头上，就变成了眼睛直视，不能合起来。

在《伤寒》和《金匮》里面，最能协调阴阳的就是桂枝汤。

因为阳虚而血少，使得卫气不行于阴，阴阳不相合作，于是失眠不寐。

伤寒论第87条辨：亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

原文解释：平素有失血疾患的病人，不可使用发汗的方法，误发其汗，就会发生寒栗震颤。

86条辨是衄家，就是平常流鼻血的人，87条辨是亡血家，所谓亡血家就是指贫血的人。因此遇到平素有咳血、便血、贫血，或是有内出血的病人时，我们是不用发表的药物的。

简单说就是如果遇到已经贫血的人，看上去脸色苍白，嘴唇血色不足，就是亡血家，血不够。在《内经》里面说芤脉，芤脉就是脉象葱一样，摸到那个脉很大，但是，中间是空的，这就是失血，所以，芤脉就是亡血。这些都不可以发汗，因为汗血同源。

所以，我们发汗有发汗的条件，不要随便乱开汗药。

误服用发表的中药时，病人就会出现怕冷而全身战栗的现象。亡血的人呈现的症状就是所谓的阴虚，这时可以用人参四逆汤或附子理中汤来进行治疗。如果亡血家遇到表证时又非用发汗药的时候，我们可以给予像小建中汤加葱豉之类，或用小柴胡汤来和解这表证，一定要避免使用辛温发散的药物。

一般如果时常流鼻血之人得到表证需要发汗时，可以用像黄连阿胶鸡子黄汤，加上葱豉 来微发汗，利用黄连苦寒来降虚热，使热血不升。阿胶鸡子黄滋阴补血，柔和血管，令血不外溢，葱豉稍微汗。就可以解或小柴胡汤也可以。