【警钟长鸣】又是误操作???关于新疆某发电有限公司6月8日4号机组非停事件的通报
2021年6月8日新疆某发电有限公司（以下简称“新疆某公司”）4号机组因一次风机跳闸，处理措施不当、人员误操作，将运行一次风机入口门关闭，加之火检保护配置不当，触发锅炉炉膛负压高三值保护动作，导致机组非计划停运。为吸取事件教训，避免同类事件重复发生，现将事件有关情况通报如下：
一、基本情况
新疆某公司2×330MW机组锅炉型号为B&WB-1192/17.5-M，亚临界、自然循环、单汽包、单炉膛、一次中间再热、平衡通风、连续固态排渣，全钢构架悬吊结构煤粉炉。一次风机为单级离心式通风机，型号SFG20.5F-C5A，风机采用变频调节。
炉膛负压情况：光字牌报警定值±1000Pa，炉膛压力高高及低低MFT保护动作定值为±1960Pa。
二、事件经过及处理情况
2021年06月08日，220kVⅠ、Ⅱ母运行，4号机组负荷191MW，AVC、CCS投入，主汽压力14MPa、主汽温度538℃、再热器温度521℃，锅炉水位+5mm、主汽流量578t/h、给水流量622t/h，A、B、D、E磨煤机运行，A、B一次风机、引风机、送风机运行。
03:20:334 号炉A一次风机跳闸，6kV开关综保装置报“A、B相故障，Ⅰ段电流保护动作”。
03:20:36 A一次风机出口插板门联关（03:22:15关闭）。
03:20:51 运行汽机人员切除汽机自动【减负荷方式是阀控方式】，快速减负荷至134MW。
03:21:00 运行锅炉主操作员关闭A一次风机入口调节挡板，一次风机母管压力保持至2.9kPa。
03:21:07 运行锅炉副操作员关闭B一次风机入口调节挡板【风机跳闸以后风量本身就不足，为什么要关闭另一台风机的入口调节挡板？】，一次风机母管压力下降至1.2kPa。
03:21:11 运行锅炉主操作员紧急停止D磨煤机运行，启动4号炉B层等离子。
03:21:404 A、4E磨煤机火检消失，4A、4E磨煤机跳闸。
03:22:40 增加B一次风机频率至45Hz时，一次风压母管压力为0kPa，运行副操作员发现误关B一次风机入口调节挡板，立即打开B一次风机入口挡板调节门。（小编点评：快速打开入口挡板，再加上风机运行频率高，势必有大量的风瞬间进入炉膛，造成负压升高）（大量的煤粉快速燃烧，造成系统爆燃?）
03:22:54 4号炉炉膛负压高三值开关动作触发锅炉MFT，4号机组与系统解列。
03:45 4号炉点火成功。
10:13 【从点火成功到机组并入系统的时间有点长】机组与系统并网。
三、现场检查情况
（一）联锁保护定值核查情况
1.磨煤机火检保护配置及动作情况
1）A磨正常模式火检保护配置：A磨不在等离子模式与给煤机运行60秒且A磨煤火检四取四与B磨煤火检四取二延时3秒A磨煤机失去煤火检跳闸。
2）B、磨正常模式火检保护同A磨。
3）A、B磨等离子模式保护配置：在等离子模式等离子断弧4取2磨煤机跳闸。
4）煤火检开关量判断消失是模拟量值小于10%。
5）03:21:36 A磨4个开关量火检均消失，同时模拟量值分别是2.1%、1.5%、2.1%、3.8%。延时3秒后A磨跳闸，保护动作正确。A磨火检动作见图1。
6）03:21:33E 磨2号、3号和4号开关量火检消失，同时模拟量值分别是1.8%、-0.1%、2.7%、3.8%。延时3秒后E磨跳闸。保护动作正确，E磨火检动作见图2。
7）03:21:38 B磨1号、2号和4号开关量火检消失，模拟量分别是-0.1%、-0.1%、99.1%，1.4%。3号火检存在缺陷，火检信号一直存在。导致B磨未跳闸。B磨火检动作见图3。
图1 A磨火检动作情况
图2 E磨火检动作情况
图3 B磨火检动作情况
2.全炉膛无火保护配置情况及分析
1）全炉膛无火保护配置：A层点火正常模式下，且任一煤层或油层投运，且A-E层煤火焰消失，且A-E层油火焰丧失。
2）A-E层煤火焰丧失：A磨煤火检四取四与B磨煤火检四取二延时3秒，B磨煤火检四取四与A磨煤火检四取二延时3秒，C磨煤火检四取四，D磨煤火检四取四，E磨煤火检四取四，五个条件同时满足。
3）A-E层油火焰丧失：A-E层油火检四取三无火。
4）03:21:38 B磨1号、2号和4号开关量火检消失，此时3号火检也本应该消失，若3号火检消失就满足全炉膛无火条件，触发全炉膛无火保护动作。但因3号火检有缺陷，导致保护未动作，因此说明全炉膛无火保护设置不合理，存在拒动的可能。
3.A一次风机挡板重新开启后火检情况
03:22:39运行人员开始打开B一次风机入口挡板。
03:22:45 A4火检有火。
03:22:46 A4、B4火检有火。
03:22:47 A3、A4、B1、B2、B4火检有火。
03:22:48 A3、A4、B4火检有火。
03:22:49 A3、A4、E3、B4火检有火。
03:22:50 A3、A4、B4火检有火。
03:22:51 A1、A3、A4、E3、E4、B4火检有火。
B一次风机入口挡板开启过程中有部分火检有火，表明锅炉内部存在局部爆燃的情况。03:22:51 炉膛压力高高开关动作。
（二）运行参数级人员操作记录情况
1.过程操作记录
03:20:32 A一次风机因电气保护跳闸。
因A一次风机出口挡板关闭不严，主操人员担心一次风泄压，想将A一次风机入口挡板关闭，03:20:53 误将运行风机（B一次风机）入口调节挡板指令直接输入0%，入口挡板快速关闭。
03:21:10 停运D制粉系统。
03:21:27 B一次风机入口挡板关到位，热一次风母管压力降至0kPa，炉膛负压-1106Pa、-1042Pa。
03:21:36 E磨因火检保护跳闸。
03:21:40 A磨因火检保护跳闸。
03:21:38 B磨1号、2号和4号开关量火检消失，未跳闸。
03:22:24 主操人员将B一次风机入口调节挡板指令直接输入99%，挡板快速打开，残留在煤粉管道和磨煤机里面的煤粉快速进入炉膛，发生局部爆燃。（发现错误后采取快速开启B一次风机入口挡板调节门，再加上B磨3号火检有缺陷，没有直接MFT）。
03:22:51 3个炉膛压力高高开关动作，同时负压模拟量是1606Pa、1131Pa动作，此时一次风机母管压力达到7.24kPa。
03:22:55 锅炉MFT，负压模拟量是3009Pa、3030Pa，机组解列。
锅炉MFT前后相关曲线见图4。
图4MFT前后相关曲线
（三）A一次风机综保装置检查情况
A一次风机高压柜跳闸后综合保护装置报A、B相故障，速断保护动作，动作值26.4A（一次值约为1584A）定值设定25A，0秒。
根据故障情况对A一次风机电缆、电流互感器、真空断路器、避雷器进行检查，绝缘测试均正常。对变频器移相式变压器、电机绝缘及直阻进行测量均正常，校验综保装置正常，检查开关柜及变频器、电缆等一次设备均未发现过热放电痕迹。查阅6kV配电室监控记录，故障时间无运行人员巡检及使用通讯设备。
根据现场设备情况分析能够监测电流的设备有四套分别是：机组故障录波、DCS、厂用电管理系统电压、6kV综保装置，其中只有6kV综保装置监测到故障电流，其他装置均未监测到故障电流、电压。
因快速开机更换了6kV综保装置、避雷器，只对6kV配电设备做了常规检查，还未检查的项目有电缆耐压试验、电流互感器励磁特性试验、电流互感器的变比测试。
根据检查及试运结果初步分析为综保装置误动。【这个设备原因才是硬诱发这次非停事故的重要因素】
各项设备校验及测试情况见表1~表5，校验和测试结果均显示正常。故障录波情况、6kV保护装置动作记录、DCS动作记录、变频器动作记录依次见图5~图8。
图5故障录波器情况
图6 6kV保护装置动作记录
图7 DCS动作记录
图8 变频器动作记录
四、原因分析
（一）直接原因：
A一次风机因综保装置误动原因跳闸后，运行人员误操作将B一次风机入口调节门关闭，一次风压快速下降，炉膛负压大幅波动，后续又将B一次风机入口调节门全开，残留在煤粉管道和磨煤机内部煤粉快速进入炉膛，发生局部爆燃，炉膛负压高三值保护动作，机组跳闸。
（二）间接原因：
1.保护配置错误，加之设备故障保护拒动。全炉膛无火逻辑中每层火焰丧失是4取4，B3火检因光电转化器故障显示有火，未能触发B层火焰丧失4取4条件，全炉膛无火保护无法触发。
1月21日和2月5日在两次停机阶段未发现B3火检故障。
2.一次风机综保装置故障，一次风机跳闸。综保装置故障原因仍待进一步分析。
五、暴露问题
1.应急处突能力差，运行人员安全意识淡薄。一是A一次风机跳闸后，错误关闭B一次风机入口调节门，进一步恶化机组运行状态。二是发现误操作后，未分析全开B一次风机入口调节挡板风险，煤粉再次进入炉膛，发生爆燃，触发炉膛负压高三值保护动作，机组跳闸。
2.生产基础管理薄弱。一是生产人员对联锁保护不清晰，且火检保护组态修改错误，未能正确辨识出修改后组态严重违反规程问题，存在重大管理失误（热控人员未认真履职埋下的事故隐患）；二是火检信号故障缺陷未及时发现，1月21日、2月5日在两次停机阶段未发现B3火检故障缺陷，运行基础管理薄弱（停机后对设备检查不到位）；三是现场核查主保护存在13处不符项（现场技术监督不到位）。
3.控非停措施执行不到位。未深刻吸取XX热电公司5月23日6号机组人员误操作非停事件教训，重复发生人员误操作事件，控非停措施落实不到位；2021年新疆某公司因事故处突不力，造成非停事件4起，未能深刻吸取本厂事故教训，未能充分辨识风险，未能制定有效防范措施。
六、防范措施及相关要求
1.此次事件暴露出新疆某公司在生产管理上存在诸多不足，针对此次及前4次非停事件新疆某公司应开展全员再学习、再讨论、再治理活动，在思想上态度上提高安全生产意识，深刻吸取事件教训，组织摸排现存管理上不足，制定整改措施，强基础堵漏洞。
2.深入开展运行培训工作，强化风险意识，定期开展辅机故障、复杂工况事故处理演练及机组联锁保护培训，纳入月度考试科目，切实提高运行操作技能。
3.专项开展运行规范化提升工作，重点对交接班、巡回检查、规范操作等基础工作查缺补漏，确保实现上标准岗、干标准活，实现安全生产可控、在控。
4.按照《新疆发电有限公司火电设备可靠性提升专项行动工作方案》要求，重新梳理“设备隐患及薄弱环节清单”，明确治理措施，明确人员责任，明确时间节点，具备条件的立查立改，暂无法整治的制定防范措施。加强设备缺陷管理工作，对于带病运行设备，制定预控措施，编制消缺计划，结合机组停备、设备倒运立即组织消除。
5.继续开展保护定值、逻辑说明、报警梳理工作，确保定值准确、说明清晰、报警有效，同时将保护定值清册及逻辑说明印发生产一线。
6.结合电科院专项排查及安全生产管理督导查评问题，逐项落实整改，落实各岗位管理职责，制定生产管理提升规划，提高生产管理水平， （正文完）
小编点评：
1、从上述的事故报告中可以看出，机组是否配备有RB保护以及保护的动作情况是否正常未知。
2、在处理一次分级跳闸事故中，主副值之间分工不明确，处理思路不清晰。
3、处理事故经验不足，在操作过程中，慌乱之下出现了误操作，发现之后补救过程中。操作幅度过大。
4、处理事故过程中，对于主要参数和监视不到位，风险预控不足等等。
5、本次非停事故的主要诱因是B一次风保护误动作跳闸、潜在诱发因素是设备缺陷加运行人员操作不当，共同造成的一起事故。
6、事故带给我们的启示是定期的举行事故预想和应急演练还是非常必要的，另外作为运行人员，应该对设备的逻辑和保护的动作是非常清晰。