发热恶寒

【第11讲  姚氏症状鉴别规范举例——发热恶寒精析】

中医的灵魂是辨证论治，辨证的关键是鉴别，鉴别的重点在于指标。此讲刘英锋教授以姚荷生老先生剖析发热恶寒为例，做深入精析。

一、三要素剖析

发热恶寒是寒热并发的寒热类型，为外邪袭表干扰营卫所致，为病邪在表之依据。其病因、病机不同，发热与恶寒之间关系不同，诊断治疗各异，故需区别对待。以《伤寒论》中发热恶寒为例，其发病机理、诊断治疗和顺逆转归皆有特殊规律：

1.  病因方面，寒、风为主。

2.  病位方面，六经皆有发热恶寒，太阳发热恶寒为常例，此外相对为变证。太阳居人体最外体表，太阳之上，寒气主之，本经所主寒气与外来风寒同气相求，太阳之经气化主导，影响营卫变化。

3.  病机方面，营卫阻滞郁遏，恶寒因寒邪压抑正气，为不良反应；发热因正气反抗病邪，为正当反应。恶寒轻重反应寒邪多少，发热高低关于阳气抗力。

二、主要特征剖析

外感发热恶寒，突然发作，反应强烈；虚劳寒热不调，逐渐形成，反应较弱。

外感发热恶寒的主要特征，病人自觉痛苦以恶寒为主，发烧温度较高，38到40度，持续性，一天之中10到14点为极升期，太阳经气旺时故。或有先后错位，《伤寒论》“或已发热，或未发热”之理。或寒热俱微，寒重热轻，热重寒轻，皆与病势之机转有关。

伤寒侵犯六经之大纲区别，7条文“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。三阳之经皆有发热恶寒，此中又有区别：

1.  太阳经中恶寒为主症，1条文“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；

2.  阳明病中仅初期有发热恶寒；

3.  少阳病中寒热错位；

4.  变例，6条文“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。

太阳风寒表证，汗之有无取决于恶寒轻重，恶寒越重，毛窍关闭越紧，汗不得越，体内温度不得透散故高。此与阳明里热大汗不同，亦与温病热重寒轻不同。从临证经验与常规谈，一者注意脉象，太阳脉浮，阳明脉大，少阳脉弦。二者注意头痛部位。

三、顺逆转归剖析

正面转归，在皮者，汗而发之，寒者温之，取辛温发汗法，鼓舞营卫，祛除风寒。正面反应，热随汗解。注意需汗出得法，一者覆取微似汗，若汗出如水流漓，则无充分气化；二者通身微汗出；三者微汗出持续一段时间，否则汗出不彻，易复发。西医处理方法之弊端，一者阿司匹林等取大汗，汗虚其表易致外邪再侵而复发；二者冷敷一时降温，然加剧外邪凝闭，致发热缠绵难愈。

四、服药反应剖析

比较顺利者，得汗热退，恶寒自除。若寒凝太重，治以辛温发汗，正气蓄积冲开表闭，会有一过性热势反高，如46条文。此外阳气偏弱者，正气一时不能冲开表闭，体温亦会一过性升高。

若服药后由寒重热轻转为寒热均等甚则热多寒少，则为卫阳增长，寒邪减退之兆，当以缓剂小发其汗而愈，如麻桂各半汤证。此时特别注意，一者与风温表证鉴别，其初起即热多寒少，然脉数急。二者与风寒闭热鉴别，其热多寒少，然无汗而烦，即“不汗出而烦躁者”，脉紧中带数。风寒郁解者，脉反微缓，自觉无甚不适。卫阳来复，寒气郁解的过程中，复而太过者，则有从阳化热之象，症见脉来数急，舌质偏红，心情烦躁等，可依此鉴别。

五、诊治宜忌

《伤寒论》中太阳表寒证有不可发汗之例，因其有兼夹病机，发汗会产生副作用。阳是卫气、阳气，乃汗出动力；阴是津液营血，乃作汗之源。阴阳不足，发汗有过。如阴不足者，强汗则动血伤津，致出血、咽喉干裂等。阳不足者，汗多亡阳遂虚，致漏汗。故表寒证之兼夹病机者，应做补充说明：

1.  阴血亏虚不宜辛温，尤其风寒化热之表热证。

2.  卫气虚当以补气、补卫之药并用。

3.  表里虚寒，先救其里，后攻其表。

4.  表寒之证误下，正气受损未复，采取益气生津，间断发汗之法。

5.  阴盛格阳绝对禁汗，残阳随汗而脱，出现死亡转归。

误治后之对策：

1.  寒热不解，病仍在表，可更发汗，桂枝类“小和之”，和缓发汗。

2.  有小转变，表证为主，坚持用汗，兼备他法，如温经发汗、疏气发汗、和血发汗、行血发汗等。

3.  表里俱实，先表后里，先汗后下。

4.  表里俱虚，先里后表，先温后汗。

诸种症状在中医鉴别诊断中的应用，于治疗中观察。要之，中医诊断治疗须紧扣发病机理，充分洞察病势进退，发挥随证治之优势，达到不失机宜的治疗境界。