UC头条：周仲瑛治疗流行性出血热医案三则
医案一
张某，女，40岁。1982年11月27日入院。4天前突起恶寒、发热，当晚寒罢，高热持续，头痛、眼眶痛、腰痛，烦渴，不思纳谷，大便干燥，小溲黄赤。诊断为流行性出血热发热期，收入住院。查体：体温39℃，软腭、腋下有出血点，酒醉貌，“V”字胸，球结膜充血水肿，两肾区有重度叩击痛。尿检蛋白（+++）。血检：白细细胞总数1.7×109/L，中性85%，淋巴15%（其中异淋6%），血小板68×109/L，尿素氮12.32mmol/L。经用免疫抑制剂、能量合剂，纠正酸中毒及水、电解质紊乱等，体温有所下降（波动在37.5～38℃）。但斑疹显露，密集成片，舌质红绛，苔黄中剥，脉细数。病未静止，乃转中医治疗。初从营血热盛治疗。方药：投犀角地黄汤（以广角粉冲服代替犀角）、清营汤加减未效。斑色加深呈紫赤色。
二诊（1982年11月30日）：病至第7天，口干不欲饮，舌绛无津，心烦不寐，腹部胀痛，大便秘结，小溲赤少，发热、少尿两期重叠。此乃病入营血，阳明瘀热里结，转方凉血活血、化瘀护阴，更加硝黄通腑，逐血分郁结之瘀热，方药如下：生大黄30g（后下），芒硝15g（分冲），枳实10g，桃仁10g，丹皮10g，鲜生地60g，麦冬30g，怀牛膝10g，白茅根30g。药后大便得解，色黑如羊屎，后为稀便，日行3次，腹胀痛消失。
三诊（1982年12月1日）：斑色转淡，原方去枳、硝，大黄改为10g，并加玄参、竹叶各15g，续服。斑疹渐退，小便增多，胃纳大增，舌质不复红绛，热退脉静。复查尿素氮3.78mmol/L，尿蛋白阴性，血小板90×109/L，白细胞3.6×109/L，中性74%，淋巴26%。继以竹叶石膏汤加减调治获愈，于1982年12月9日出院。
按：本例乃属气营两燔，热入营血的极期，先投犀角地黄汤、清营汤加减，尚难控制病势，不仅斑色深紫，热毒炽盛，且见瘀热里结，阳明腑实，转方凉血活血、化瘀护阴，配用硝、黄通腑，仿《温疫论》桃仁承气汤加味，便通热泄，取得逆转。
医案二
杨某，女，56岁。1985年12月31日入院，初诊。5天前突然畏寒发热，体温高达39.5℃，头痛、眼眶痛、腰痛、周身酸痛。病情日益加重，身热不解，腰痛明显，咳痰带血，大便秘结，两日不行，尿少（每日450ml）。查体：体温37.6℃（腋下），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/90mmHg。精神萎靡，面色潮红，咽部充血，上腭见散在性出血点，胸部、两侧腋背隐布出血性疹点。心率88次/分，律齐，未闻及杂音，两肺（-），腹满无压痛，肝脾（-），两肾区叩击痛（++），神经系统检查（-），舌红绛，苔薄黄，脉细弦滑。血检：血红蛋白160g/L，红细胞2.08×1012/L，白细胞6.12×109/L，中性65%，淋巴34%，异淋1%，血小板48×109/L，尿素氮13.57mmol/L。尿常规：黄微混，蛋白（++++），红细胞（+++），脓细胞少许。诊断为流行性出血热少尿期，证属疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，防其变生痉厥，治予清营凉血、解毒通腑、滋阴利水。仿犀角地黄汤加减。方药如下：鲜生地60g，元参20g，丹皮12g，赤芍12g，丹参15g，紫草12g，半边莲30g，蚤休15g，大黄30g，玄明粉15g（冲），通草6g，白茅根50g，车前草30g，每日1剂。另：广角粉、羚羊角粉各2g，分2次调服。
二诊（1986年1月2日）：突然神昏不清，抽风，咯血、尿血，尿量日250ml，此乃瘟毒内闭，邪犯心肝，瘀热动血，病情险笃。治守原方，另加开窍息风之剂，安官牛黄丸1粒，紫雪丹3g，化服，每日2次。
三诊（1986年1月3日）：夜9时许苏醒，但躁烦不寐，大便泻下稀溏约100g，小便黄褐，日350ml，舌光燥，多裂纹，脉细滑。原方加麦冬20g，猪苓15g，滑石15g，去玄明粉、通草继进。
四诊（1986年1月4日）：尿量增至日1050ml，色黄，大便稀溏，口渴欲饮，夜寐稍有躁动，上方再投。
五诊（1986年1月5日）：翌日小便24小时排出2710ml，病势已向多尿期移行。渴饮，夜不能寐，腹胀，只能少量进食，苔中根部黑燥，舌红少津，脉细弦滑。BP：160/80mmHg证属热毒瘀蕴、营阴耗伤，转予滋阴生津、凉血解毒。方药如下：炙鳖甲30g（先煎），生地50g，元参30g，麦冬30g，北沙参15g，大白芍15g，丹皮10g，丹参15g，紫草15g，牡蛎30g，广郁金10g，莲子心3g，芦根30g。
六诊（1986年1月8日）：连服3天后尿量减至日行1500ml左右，尚有腹胀、泛恶，噫气纳差，口苦，舌苔根部焦黄、浊腻，质黯红，脉细弦。证属脾虚湿蕴、胃气不和。方药如下：太子参15g，焦白术、茯苓、川石斛各10g，黄连3g，法半夏、陈皮、竹茹各6g，茅根、芦根各30g。
连服6天，症状消失后停药，复查血、尿常规及肾功能均正常，于1986年1月17日出院。
按：本例证属疫毒内犯营血，瘀热里结，津伤水停，治以清营活血、解毒通腑利水，清泻并施。二诊证见惊厥，乃温毒内陷，邪犯心肝，瘀热动血，故再加开窍息风之品，安宫牛黄丸、紫雪丹，神志转清，便通尿畅，继以养阴生津、凉血解毒、健脾化湿等方药，调治善后。药随证转，使病情得以控制，越过多尿期，直接进入恢复期，痊愈出院。
医案三
李某，女，30岁。以“发热头痛5天”为主诉，1992年11月6日初诊。患者于1992年11月2日，因受凉后，畏寒发热，头痛，腰痛，全身不适，次日畏寒减轻，高热至39.2℃，全身疲劳乏力，头痛，腰痛，全身痛，胃纳差，恶心呕吐，腹胀等，在当地医院治疗无效，转来本院诊治。刻诊：头痛，腰痛，全身痛加剧，纳差，恶心呕吐，腹胀，腹痛，大便3天未解，小便赤涩量少，24小时50ml，体温38.7℃，呼吸22次/分，脉搏90次/分，血压80/70mmHg，精神萎靡，神志清楚，两眼球结膜充血、水肿，面部潮红，颈部及上胸部充血，口腔上腭黏膜有网状出血点，两侧腋背部见针尖样、条索状出血点及紫斑，心率90次/分，律齐，两肺（一），腹软，压痛（+），两侧肾区叩击痛（++），触痛（+），舌质红绛，苔黄燥，脉细数。血常规：血红蛋白146g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞5.3×109/L，中性68%，淋巴29%，异淋3%；尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++），尿素氮30mg/dl。西医诊断：流行性出血热发热期、少尿期重叠。中医诊断：疫斑热，证属营血同病、瘀热水结证。治宜清营泄热，泻下通瘀。方药如下：大青叶30g，连翘10g，银花15g，淡竹叶15g，赤芍10g，丹皮10g，生大黄15g（后下），芒硝10g（分冲），炒枳实15g，桃仁10g，生地15g，麦冬10g，白茅根15g。药后12小时体温降至38C，嗜睡，烦躁，小便24小时50ml，肉眼血尿，有血性尿膜。
二诊（1992年12月8日），三诊（1992年12月9日）病情继续向好。
四诊（1992年12月11日）：24小时尿量1650ml，大便日行3次，尿血止，腰膝酸软，头晕，疲劳乏力，口干，两侧肾区叩击痛（+），触痛（+），舌燥，质红少苔，脉细滑。复查尿常规：正常。血常规：血红蛋白140g/L，红细胞4×1012/L，白细胞5×109/L，中性62%，淋巴38%，尿素氮8mg/dl。证属肾阴亏虚，治宜滋阴补肾、调理善后。方药如下：生地10g，熟地10g，茯苓10g，丹皮10g，山萸肉10g，泽泻12g，首乌10g，枸杞子10g，怀牛膝10g，川石斛10g，炙女贞子10g，旱莲草15g。
连服4剂，诸症消失，于1992年12月16日治愈出院。
按：本例以发热期、少尿期两期重叠入院，既是营血同病的重证，又见热入下焦，瘀热水结，故治以清营泄热与泻下通瘀并施之方药。因瘀热里结阳明，热毒内陷心营，而复合通腑泄热、凉血止血、清心开窍等法，取得热降、便通、尿多、血止、神安的效果，继以滋肾养阴生津之剂调治善后。（摘自《周仲瑛辨治流行性出血热实录》）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
（LQ）